惡性腹膜間皮瘤

惡性(èxìng)腹膜間皮瘤腫瘤(zhǒngliú)二科許文婧2105.10.09第一頁，共三十五頁。精選pptperitonealmesothelioma腹膜間皮瘤是源自于腹膜表面間皮細胞的一種腫瘤，臨床少見。1908年Miller首先報道本病。在大宗間皮瘤的病例報道中，約57.1%發(fā)生在胸膜，39.5%發(fā)生在腹膜，1%發(fā)生在心包，可以累及多個漿膜(jiānɡm(xù)ó)面，甚至發(fā)生在睪丸的鞘膜。腹膜(fùmó)間皮瘤第二頁，共三十五頁。精選ppt國外報道胸膜間皮瘤多于腹膜間皮瘤，但國內(nèi)資料則以腹膜間皮瘤較多。腹膜間皮瘤多發(fā)生于40～65歲的中老年人，但國內(nèi)資料顯示，我國發(fā)病年齡較國外為低，多數(shù)在21～40歲之間。。本病發(fā)病率與地區(qū)關系密切，間皮瘤國外發(fā)病率高于國內(nèi)，可能與石棉(shímián)相關工業(yè)發(fā)達有關。美國在1-2.2/10萬，我國北京0.2-0.5/10萬，我國云南大姚縣為高發(fā)區(qū)，高達17.75/10萬。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)第三頁，共三十五頁。精選ppt國外很多資料表明，約70%以上的間皮瘤的發(fā)生與長期接觸石棉粉塵(fěnchén)有關，特別是胸膜間皮瘤，潛伏期為20～40年，由于間皮瘤而致死者約占10%。但約有30%的間皮瘤患者并無石棉接觸史。間皮瘤發(fā)生有關的其他因素有放射治療、二氧化釷接觸史。另外，具有Hodgkin病史的患者發(fā)生間皮瘤的危險性增加。病因(bìngyīn)及誘因第四頁，共三十五頁。精選ppt石棉石棉是導致(dǎozhì)間皮瘤發(fā)病的主要病因不同種類的石棉纖維的致病危險性依次為：閃石棉＞溫石棉。一般認為直徑0.5～50μm長的石棉粉塵先進入呼吸道，然后經(jīng)橫膈淋巴組織網(wǎng)或血液進入腹腔并沉積在腹膜，形成石棉小體，有時在石棉小體周圍可出現(xiàn)異物巨細胞反應。經(jīng)消化道攝入的石棉纖維也可經(jīng)腸壁到達腹膜發(fā)病(fābìng)機制第五頁，共三十五頁。精選ppt從接觸石棉到發(fā)現(xiàn)間皮瘤平均35～40年，發(fā)病高峰在接觸45年以后石棉小體不但不能被巨噬細胞消化，還可以引起反應性多核細胞增生，增生失控導致間皮細胞變異、癌變(áibiàn)。石棉纖維可以引起基因的持續(xù)表達，如c-fos、c-jun，或形成氧化物引起基因損傷，如DNA損傷、突變、癌基因過表達。發(fā)病(fābìng)機制第六頁，共三十五頁。精選ppt病毒感染猿猴病毒（simianvirus40，SV40），它是一種DNA腫瘤病毒。據(jù)文獻報道，美國大約50%的間皮瘤病人活檢標本中存在SV40，它誘導人原發(fā)間皮瘤細胞(xìbāo)端粒酶活性，但不影響纖維原細胞(xìbāo)。野生型SV40感染后72h即可測得端粒酶活性，1周后可見一清晰DNA云梯。在細胞結(jié)構(gòu)中端粒酶活性與SV40T抗原數(shù)量成正比，被SV40感染的間皮細胞，其端粒酶活性增加，使得間皮細胞不易凋亡，而易形成間皮瘤。發(fā)病(fābìng)機制第七頁，共三十五頁。精選ppt其它因素間皮瘤還可能與以下因素有關：氟石接觸、結(jié)核性疤痕、慢性炎癥刺激、放射性物質(zhì)、遺傳易感性等。文獻報道中與間皮瘤發(fā)生有關的其他因素有放射治療、二氧化釷接觸史（通?；颊哂薪邮芟嚓P的診斷性檢查(jiǎnchá)史）。另外，具有Hodgkin病史的患者發(fā)生間皮瘤的危險性增加。發(fā)病(fābìng)機制第八頁，共三十五頁。精選ppt間皮瘤早期認為是來自兩種細胞，即腹膜表面的間皮細胞及結(jié)締組織細胞。最近已經(jīng)證實是來自單一細胞，即間皮細胞。間皮細胞可向上皮細胞及纖維細胞呈兩種形態(tài)(xíngtài)分化。組織(zǔzhī)病理學第九頁，共三十五頁。精選ppt腹膜(fùmó)間皮瘤可分為低度惡性囊性間皮瘤、高分化乳頭狀間皮瘤及惡性間皮瘤。（1）低度惡性囊性間皮瘤：常見于中老年女性，輕至中度異型，可呈乳頭狀增生和化生。囊壁纖維性間質(zhì)增生。（2）高分化乳頭狀間皮瘤：不常見，偶于手術中發(fā)現(xiàn)，好發(fā)于育齡婦女。預后一般良好，偶可發(fā)展為惡性間皮瘤。第十頁，共三十五頁。精選ppt惡性間皮瘤：腫瘤呈單個或多個分散生長，同時累及臟層和壁層腹膜，按形態(tài)可分為彌漫型和局限型。一般說來，彌漫性間皮瘤75%為惡性，而局限性間皮瘤多為良性。局限型惡性間皮瘤，邊界清楚，帶蒂或有包膜，惡性程度較低。彌漫型惡性間皮瘤，受累腹膜彌漫性增厚，表面(biǎomiàn)呈乳頭狀、斑塊狀或結(jié)節(jié)狀，惡性程度高。第十一頁，共三十五頁。精選ppt第十二頁，共三十五頁。精選ppt纖維性間皮瘤：纖維性間皮瘤瘤細胞由梭形細胞組成，細胞呈長梭形，伴有多少(duōshǎo)不等的膠原纖維，這種類型多見于局限性間皮瘤。在纖維性間皮瘤有時很難與纖維組織腫瘤相區(qū)別，瘤細胞呈梭形，細胞周圍可有膠原化，甚至可有編織狀結(jié)構(gòu)，局灶性鈣化或骨化，當間質(zhì)有明顯的纖維化或玻璃樣變時，有人稱它為韌帶樣間皮瘤。第十三頁，共三十五頁。精選ppt第十四頁，共三十五頁。精選ppt上皮樣間皮瘤：上皮樣間皮瘤瘤細胞呈立方形或多角形，常有脈管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)。上皮性間皮瘤最多見于彌漫性間皮瘤中，瘤細胞呈不同的分化狀態(tài)，可形成(xíngchéng)高分化管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，也可呈未分化的片塊狀瘤組織第十五頁，共三十五頁。精選ppt第十六頁，共三十五頁。精選ppt混合性間皮瘤：又稱雙向分化的間皮瘤，在同一個腫瘤內(nèi)伴有纖維及上皮2種成分?；旌闲烷g皮瘤瘤組織由上皮樣細胞及肉瘤樣成分組成，形態(tài)類似滑膜肉瘤。肉瘤樣成分由梭形細胞組成，它與上皮成分常有過渡形式，因而可顯示，間皮瘤是由單一種細胞來源的，與石棉有關(yǒuguān)的間皮瘤中常見到這種形式。當腫瘤中發(fā)現(xiàn)石棉小體（asbestosbody）時，對診斷間皮瘤有幫助，特別是胸膜間皮瘤。第十七頁，共三十五頁。精選ppt第十八頁，共三十五頁。精選ppt主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊、胃腸道癥狀和全身改變。1.腹痛病程不同，其腹痛的部位性質(zhì)亦不盡相同。早期腹痛多無明確定位，病程晚期以病變最多的部位腹痛最明顯。腹痛程度較輕者僅感隱痛不適(bùshì)或燒灼感，重者可表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛甚或絞痛；腹痛的時間長短不一，有時反復發(fā)作。2.腹脹患者可有程度不同的腹脹，發(fā)生腹脹的原因與大量腹水、腫塊體積、消化道受壓、胃腸道功能減低等因素有關，其程度隨腹水的增多、腹部腫塊的增大、消化道受壓迫程度的加重而加重。臨床表現(xiàn)第十九頁，共三十五頁。精選ppt3.腹部腫塊腹部腫塊可發(fā)生于腹腔的任何部位，腫塊增長比較迅速，是本病主要臨床體征之一，也常常是有些患者就診的主要原因。多數(shù)病例為單個腫塊，常較大，甚至可占據(jù)大半個腹腔。少數(shù)病例可捫及多個大小不一的腫塊。如合并大量腹水，可影響腹部腫塊觸診。病變侵及盆腔時，直腸指診可觸及直腸有外壓性腫塊。4.腹水是腹膜間皮瘤的主要臨床體征之一。據(jù)報道(bàodào)約90%的患者有腹水，尤以彌漫性腹膜間皮細胞瘤多見。腹水多為漿液性，少數(shù)呈血性，偶可呈黏液性腹水。多數(shù)病人腹水量大且頑固第二十頁，共三十五頁。精選ppt5.胃腸道癥狀常表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、便秘等，少數(shù)病人可發(fā)生不完全性腸梗阻。6.其他晚期病人可出現(xiàn)乏力和消瘦等全身癥狀。一些腹部巨大腫塊和大量腹水(fùshuǐ)者，可出現(xiàn)壓迫癥狀，如呼吸費力或困難、下肢水腫和排尿不暢等癥狀。第二十一頁，共三十五頁。精選ppt1.血常規(guī)：部分腹膜間皮瘤患者可有紅細胞和血紅蛋白的輕度減少。2.腹水細胞學檢查：腹腔穿刺抽取腹水進行細胞學檢查，可見大量脫落(tuōluò)的輕度乃至中度異型間皮細胞，需與結(jié)核性腹膜炎鑒別。3.血清間皮素相關蛋白（SMRP）為可溶性間皮素，是診斷惡性胸膜間皮瘤最好的標記物。84%的惡性間皮瘤患者SMRP水平升高。于診斷的血清學指標還包括CA125、CA153和透明質(zhì)酸。骨橋蛋白也用于診斷惡性間皮瘤。實驗室檢查(jiǎnchá)第二十二頁，共三十五頁。精選ppt晚期患者，常有非特異表現(xiàn)如惡性貧血、血小板增多、血沉增加和γ球蛋白水平升高。肝功能異?？梢?，晚期低蛋白血癥可引起(yǐnqǐ)水腫第二十三頁，共三十五頁。精選pptB超：腹部聲像特征為腹膜局限性增厚和大量腹水(fùshuǐ)。受累腹膜呈局限性增厚，厚薄不均，腹膜線寬窄不一或中斷。病程中晚期病灶增大，形成腫塊，呈實質(zhì)性或混合性回聲，輪廓不規(guī)則，邊界模糊不清病變易與鄰近腸袢粘連。CT和MRI：CT對腹部腫塊顯示良好，腫塊位于腹腔內(nèi)，多與內(nèi)臟器官相連，不侵及深層；腸系膜增厚、腫塊內(nèi)出血和腹水，有些晚期患者無異常表現(xiàn)。MRI的分辨率較高。影像學第二十四頁，共三十五頁。精選ppt腫塊活檢是診斷(zhěnduàn)腹膜間皮瘤的最可靠辦法。活組織腫塊可通過腹腔鏡手術取出，也可由剖腹探查手術所得。抽取腹水反復行脫落細胞的檢查組織(zǔzhī)病理學檢查

第二十五頁，共三十五頁。精選ppt臨床表現(xiàn)、腹水化驗、腹部超聲、CT或MRI檢查僅能提供關于腹膜改變(gǎibiàn)和腫瘤存在的信息，診斷腹膜間皮瘤主要依靠腹水脫落細胞檢查、腹膜穿刺或組織檢查以及剖腹探查。腹水脫落細胞見大量間皮細胞（＞15%）及典型的惡性間皮細胞可以確診，但陽性率極低，腫瘤的最終診斷依靠組織學檢查結(jié)果。診斷(zhěnduàn)第二十六頁，共三十五頁。精選ppt腹膜(fùmó)間皮瘤應與結(jié)核性腹膜(fùmó)炎、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、其他原發(fā)于腹膜(fùmó)和網(wǎng)膜的腫瘤相鑒別。鑒別主要依靠病理學確診鑒別(jiànbié)診斷第二十七頁，共三十五頁。精選ppt而腫瘤臨床(línchuánɡ)常用:I期腫瘤局限于腹膜;Ⅱ期腫瘤侵犯腹腔內(nèi)淋巴結(jié);Ⅲ期腫瘤向腹腔以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅳ期遠處血行轉(zhuǎn)移。分期(fēnqī)第二十八頁，共三十五頁。精選ppt1.手術治療對病期屬于Ⅰ期、Ⅱ期的病例，仍應首選或爭取手術治療，手術方式包括腫瘤切除、姑息切除術。對瘤體較小、病變較局限者，應完整切除腫瘤及受累器官；如果病變較廣泛，應爭取切除主要瘤體（姑息性切除術）。對病變廣泛、嚴重(yánzhòng)，已造成腸梗阻，手術無法切除者，可以考慮行姑息性手術以緩解病人的臨床癥狀。對良性和生物學行為低度惡性的腹膜間皮瘤，手術切除療效甚好，如有復發(fā)可再次手術切除。腹膜(fùmó)間皮瘤的治療

第二十九頁，共三十五頁。精選ppt2.放療放療包括外照射和(或)內(nèi)照射，可選用(xuǎnyòng)60Co或186kV的X線作為照射源，適用于手術切除不徹底或無法切除的病例，可依病變范圍決定全腹照射或局部照射。一般認為，腹膜間皮瘤放療效果不如胸膜間皮瘤好，這可能與胸膜間皮瘤放療所用劑量較大有關。上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院的資料表明，全腹照射，照射劑量達到每6～7周2400cGy，可將病人局部復發(fā)率降至11.4%，三年生存率達66.7%，說明放療對腹膜間皮瘤的效果是肯定的。第三十頁，共三十五頁。精選ppt3.化療有關化療治療腹膜(fùmó)間皮瘤的報道很多。目前認為腹膜(fùmó)間皮瘤對化療屬中度敏感，常用的藥物有：培美曲塞、雷替曲塞、吉西他濱、多柔比、順鉑、長春新)、環(huán)磷酰胺博來霉素。

1)全身化療：全身給與抗癌藥后，腹腔內(nèi)藥物分布較少。國外資料表明，無論單劑或聯(lián)合用藥，全身化療有效率僅11%～14%但不少學者提出聯(lián)合化療并不能提高療效。第三十一頁，共三十五頁。精選ppt2)腹腔內(nèi)化療：近年認為，腹腔內(nèi)注射用藥可提高局部藥物濃度，減輕全身(quánshēn)不良反應。腹腔內(nèi)化療不僅能消滅手術后殘留的腫瘤組織，減少復發(fā)，還可使部分失去手術機會的病人腫瘤縮小，腹水減少，病情得到有效控制。腹腔用藥劑量與靜脈一次用量相似，1周后重復，根據(jù)病情可連續(xù)注射數(shù)周。還可以使用腹腔熱灌注化療治療腹膜間皮瘤。第三十二頁，共三十五頁。精選ppt生物反應調(diào)節(jié)劑

生物反應調(diào)節(jié)劑（biologicalnesponsemodifier，BRM）是應用體內(nèi)自身的一些細胞和分子，應答機體對內(nèi)外環(huán)境的刺激，從而參與維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。細胞因子白細胞介素（IL）、干擾素（IFN）、腫瘤壞死因子（TNF）等除能直接(zhíjiē)殺傷腫瘤細胞外，并能活化體內(nèi)抗癌細胞或分泌抗癌效應因子，或維持免疫效應細胞的增殖、分化功能，可作為原發(fā)性腹膜間皮瘤的輔助治療第三十三頁，共三十五頁。精選ppt惡性腹膜間皮瘤如不治療，多數(shù)于診斷后僅生存1年，多死于惡病質(zhì)或小腸梗阻。減瘤手術的徹底性，腹腔內(nèi)化療改善等治療方法直接影響病人的預后。有報道減瘤手術和腹腔內(nèi)化療的多方法聯(lián)合治療使腹膜間皮瘤的平均生存時間達50～60個月。女性預后相對較好。除此外，腫瘤本身的生物學行為(xíngwéi)具有重要的預后意義。有文獻報道一組4710例的分析資料表明上皮型、混合