肩手綜合征的康復

肩手綜合征的康復

shoulder-handsyndrome

寧波市康復醫(yī)院象山分院康復治療部

何賽本文檔共20頁；當前第1頁；編輯于星期二\20點1分提綱1.概述2.臨床表現(xiàn)及分期3.發(fā)病機制4.診斷5.治療本文檔共20頁；當前第2頁；編輯于星期二\20點1分1.概述：

肩手綜合征(shoulder-handsyndrome,SHs):又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良(reflexsympatheticdystrophy,rsd),以疼痛、水腫、自主神經(jīng)功能障礙、運動失調(diào)及營養(yǎng)改變?yōu)榕R床特點。SHS可以是原發(fā)的,也可由不同因素促發(fā)如輕微的周圍神經(jīng)損傷及中樞神經(jīng)障礙、急性卒中和脊髓損傷,內(nèi)分泌疾病和心肌梗塞都可引起SHS。SHS是腦卒中后偏癱病人常見的并發(fā)癥,它通常影響患側(cè)上肢,僅有1/5的病人能夠完全恢復以前的活動。如不予適當治療,將導致肩、手、指的永久性畸形因此,偏癱病人肩手綜合征的早期診斷與康復治療是腦卒中治療過程中的關鍵之一。本文檔共20頁；當前第3頁；編輯于星期二\20點1分臨床表現(xiàn)及分期

SHS的發(fā)病年齡大多集中在45-78歲多在腦卒中后1~3個月內(nèi)發(fā)生,最早在發(fā)病后的第3天。依據(jù)臨床表現(xiàn),SHS可分3期

第Ⅰ期(早期):手部腫脹及皮膚色澤改變,肩、手、腕部有疼痛性運動障礙。X線片多可見肩手部骨髂局灶性脫鈣。

腫痛突然發(fā)生:水腫以手背明顯,包括掌指關節(jié)和手指,皮膚皺紋消失,腫脹處柔軟、膨隆,通常向近端止于腕關節(jié)。手的顏色也出現(xiàn)異常:呈粉紅色或淡紫色,患臂垂于體側(cè)時更明顯;患手溫熱,有時呈潮濕狀,指甲較健側(cè)變白或無光澤。

關節(jié)活動度受限:手被動旋后受限,并常感腕部疼痛，腕背伸受限,當被動增加活動度及做手負重活動時均可出現(xiàn)疼痛;掌指關節(jié)屈曲明顯受限,看不見骨性隆凸;手指外展嚴重受阻,雙手逐漸難以叉握:近端指間關節(jié)強直腫大,只能微屈,也不能完全伸直,被動屈曲時出現(xiàn)疼痛;遠端指間關節(jié)伸直位,不能或只能微屈,被動屈曲時出現(xiàn)疼痛并受限。本文檔共20頁；當前第4頁；編輯于星期二\20點1分本文檔共20頁；當前第5頁；編輯于星期二\20點1分臨床表現(xiàn)及分期

第Ⅱ期（營養(yǎng)障礙期)肩、手部疼痛性運動障礙減輕。腫脹和皮膚色澤改變部分減輕或完全消失。手及上肢皮膚變薄,皮膚溫度降低。開始出現(xiàn)手部小肌肉萎縮,手掌筋膜肥厚

本文檔共20頁；當前第6頁；編輯于星期二\20點1分臨床表現(xiàn)及分期

第Ⅲ期(末期或后遺癥期):手和肩部呈營養(yǎng)不良性改變,肩手部疼痛減輕或完全消失,手部血管運動性改變消失,但肌肉萎縮明顯,關節(jié)活動度永久喪失,變成固定的典型畸形:腕關節(jié)屈曲伴尺側(cè)偏,背屈受限,前臂旋后嚴重受限;掌指關節(jié)不能屈曲,并幾乎不能外展,虎口屈曲:手掌變平,大、小魚際肌群明顯萎縮。x線片可見患肢廣泛骨質(zhì)疏松?！镞@種現(xiàn)象常由腕關節(jié)長時間曲受壓,對手關節(jié)過度牽拉以及意外損傷等原因所致。本文檔共20頁；當前第7頁；編輯于星期二\20點1分病因及發(fā)生機制：

肩手綜合征于1994年被國際疼痛研究學會歸納為復雜的局部疼痛綜合征(CRPS)I型,即與交感神經(jīng)介導性密切相關的疼痛,但其確切病理生理機制尚不明確。目前認為,SHs的發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果,包括交感神經(jīng)作用，周圍神經(jīng)損傷、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變。此外1、長時間的腕關節(jié)強制性掌屈2、過度腕關節(jié)伸展可產(chǎn)生炎癥樣的浮腫及疼痛3、長時間病側(cè)手背靜脈輸液4、病側(cè)手傷本文檔共20頁；當前第8頁；編輯于星期二\20點1分診斷目前對腦卒中后SHS尚無明確的診斷標準,也缺乏特異性和靈敏度均很高的診斷性試驗,現(xiàn)階段SHS的診斷仍主要以臨床表現(xiàn)為基礎。需要進行徹底的病史采集、體格檢查和精神評定參照中國康復研究中心制定的標準：癱手部疼痛，皮膚潮濕，發(fā)涼，發(fā)紫，伴肩，肘，腕關節(jié)，活動受限，掌指關節(jié)局部無外傷感染等，X線及其他相關檢查排除肩周炎，關節(jié)肌肉病，類風濕性關節(jié)炎及肩關節(jié)活動受限等疾病。※上述肩和手的癥狀全部出現(xiàn)為臨床確定的SHs若僅有手部癥狀而肩部不受累或僅出現(xiàn)手部腫脹伴掌指關節(jié)和或腕部觸痛為臨床可能的SHS。相關輔助檢查:X光片、三相骨掃描、皮溫、交感神經(jīng)性皮膚反應(sympatheticskinrespo-nse,SsR)和紅外線遠距離熱成像本文檔共20頁；當前第9頁；編輯于星期二\20點1分治療

1.康復訓練

良肢位擺放患側(cè)臥位:患側(cè)上肢伸直,肩胛帶前伸,避免受壓和后縮,前臂旋后,肘關節(jié)伸直,腕自然背伸,手指伸展,掌心向上健側(cè)臥位:患肩充分前伸,肩關節(jié)前屈約90°°,肘、腕、指各關節(jié)伸展,放在支撐物上。仰臥位:患側(cè)肩胛骨及上臂下方墊枕,使肩胛骨及肩關節(jié)充分前身患側(cè)上肢輕微外展,肘關節(jié)伸展,前臂旋后,腕自然背伸,手指伸展坐位:患側(cè)上肢放于體前的擱板上,或予以枕頭支撐,保持肩胛骨前伸,防止患肢懸垂于體側(cè)※任何體位都應保證偏癱側(cè)關節(jié)處于背伸位,避免腕關節(jié)屈曲

。本文檔共20頁；當前第10頁；編輯于星期二\20點1分康復訓練

2.運動療法①被動運動:患側(cè)上肢肩、肘、腕、手各關節(jié)的適度活動度訓練。對于已經(jīng)出現(xiàn)SHs并且關節(jié)活動明顯受限的患者,可進行關節(jié)松動術;肩胛骨被動運動。②主動運動：可能的情況下，盡量鼓勵患者主動參與訓練，如肩關節(jié)的各個方向的主動活動，屈伸肘腕關節(jié)，擰毛巾，抓握物品，bobath握手上舉等動作。本文檔共20頁；當前第11頁；編輯于星期二\20點1分康復訓練3.向心性壓迫性纏繞法

通常是用直徑1~2mm的線繩由遠端向近端纏繞手指,纏繞開始于指甲處,并做一個小環(huán),然后快速有力地向近端纏繞至手指根部不能纏繞為止,纏完后治療師立即從指端繩環(huán)處迅速拉開纏繞的線繩。每個手指都纏繞一遍,最后纏手掌。本文檔共20頁；當前第12頁；編輯于星期二\20點1分物理因子療法冰水療法

冰與水按2:1混合后放在容器內(nèi),將患者的手浸泡3次,兩次浸泡之間有短暫的間隔,治療師的手一同浸入,以確定浸泡的耐受時間。冷水溫水交替浸泡法:采用40-45度的溫水，5-10度的冷水，先浸泡溫水2-3分鐘，在浸泡冷水1-2分鐘，反復5-10次，最后于熱水浸泡結(jié)束。本文檔共20頁；當前第13頁；編輯于星期二\20點1分物理因子療法

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、光療、超聲波療法溫熱磁場治療、電反饋治療、氣壓治療以及早期使用矯形器等等,都具有良好的治療效果本文檔共20頁；當前第14頁；編輯于星期二\20點1分預防方法肩吊帶本文檔共20頁；當前第15頁；編輯于星期二\20點1分神經(jīng)阻滯及手術療法交感神經(jīng)封閉和切除被認為是目前治療SHS最有效的方法齊交盛被阻滯友法括星狀神經(jīng)多卡因和布比卡因混合液,胍乙啶、利血平也有良好的療效。

經(jīng)交感神經(jīng)阻滯等非手術治療效果不佳者可以考慮交感神經(jīng)切除術,包括藥物性切除(主要方法是用6%碳酸和50%乙醇,促使神經(jīng)變性,中斷父感神經(jīng)沖動)和手術切除。本文檔共20頁；當前第16頁；編輯于星期二\20點1分口服藥物治療①類固醇激素和非甾體類抗炎藥物②鈣通道拮抗劑③興奮性谷氨酸(NMDA)受體拮抗劑和y氨基丁酸(GABA)受體興奮劑④其他主要包括α-神經(jīng)節(jié)阻滯劑、抗驚厥藥物、神經(jīng)安定藥物、降鈣素等。本文檔共20頁；當前第17頁；編輯于星期二\20點1分傳統(tǒng)醫(yī)學(1)中藥

①口服中藥腦卒中后肩手綜合征的主要病機是氣滯津停,痰瘀互結(jié),閉阻脈絡。中藥治療以祛風除濕、補肝益腎、疏經(jīng)活絡益氣活血為主。

②中藥熏洗中藥熏洗是將藥物直接作用于患部,因為熱能使皮膚腠理疏松,藥物能更加有效通過皮膚黏膜吸收,深入肌表腠理、臟腑,通過藥物和溫熱的雙重作用,達到活血化癖調(diào)和氣血、通脈止痛的療效。并且避免了內(nèi)服藥物對胃腸的刺激。本文檔共20頁；當前第18頁；編輯于星期二\20點1分傳統(tǒng)醫(yī)學

(2)針刺治療針刺能疏通經(jīng)絡,調(diào)理氣血,從而減輕患肢水腫