2023年麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)

20232023年麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)來(lái)科學(xué)爭(zhēng)論與醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展，特對(duì)《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)〔2023〕》進(jìn)展修訂。人體液體分布人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液〔ICF〕和細(xì)胞外液〔ECF〕，由細(xì)胞膜所分隔。通過(guò)細(xì)胞膜上Na+/K+ATP泵的調(diào)整，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液〔IFV〕和血漿〔PV〕組成〔見(jiàn)附件1〕，并隨年齡增加有肯定變化〔見(jiàn)附2〕，其主要功能是維持細(xì)胞養(yǎng)分并為電解質(zhì)供給載體。細(xì)胞內(nèi)液以K+為主，細(xì)胞外液以Na+為主，Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵。血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成，其中15%分布于動(dòng)脈系統(tǒng)，85%分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無(wú)機(jī)離子〔主要是Na+和CI-〕和溶于水的大分子有機(jī)物〔主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素〕，白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。通過(guò)淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)〔如Na+和Cl-自由通過(guò)，但限制大分子物質(zhì)〔如白蛋白或人工合成膠體〕的通過(guò)，從而使其保存在血管內(nèi)。打算血管內(nèi)液體向血管外流淌的因素可通過(guò)Starling-Lardis公式表示：Jv=KhA[〔pmv-pt〕-δ〔COpmv-COpt〕]，Jv代表單位時(shí)間通過(guò)毛細(xì)血管壁的凈液體量；KhKh值較靜脈端高4倍；A為毛細(xì)血管外表積：pmv代表毛細(xì)血管靜水壓；pt為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反響系數(shù)。當(dāng)δ為0時(shí)，血漿蛋白分子可自由通過(guò)細(xì)胞膜，當(dāng)δ為1時(shí)，血漿蛋白分子不能通過(guò)δ值超過(guò)0.9炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COpmv代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓；COpt為組織中的膠體滲透壓。通常每日液體攝人量成人大約為2023ml。每日液體損失量包括〔1〕顯性失水量：尿量800-1500ml ；隱性失水量：肺呼吸250-450mL、皮膚蒸發(fā)250-450ml；消化道液體喪失量，嘔吐、腹瀉和消化道預(yù)備時(shí)需考慮。消化道液體分泌量及成分見(jiàn)附件3。正常機(jī)體可自行調(diào)整水的攝入和排出量，保持其平衡。液體治療的監(jiān)測(cè)方法目前臨床上尚無(wú)簡(jiǎn)便而直接測(cè)定血容量的方法，因此需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)展綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估，以做出正確的推斷。1、無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)心率〔HR〕麻醉手術(shù)期間患者心率突然或漸漸加快麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能特別等其他緣由進(jìn)展鑒別；無(wú)創(chuàng)血壓〔NIBP〕一般維持術(shù)中收縮壓大于90mmHg〔MAP〕大于60mmHg；老年、考慮循環(huán)血容量缺乏；指標(biāo)，術(shù)中尿量應(yīng)維持在0.5mL/kg?h以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機(jī)體排尿，故尿量并不能準(zhǔn)時(shí)反映血容量的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中推斷血容量狀態(tài)的指標(biāo)。脈搏血氧飽和度〔SpO2〕SpO2是圍術(shù)期的重要監(jiān)測(cè)工程，在組織血流灌注良好的狀況下，描記的SpO2波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量缺乏；SpO2波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量缺乏；超聲心動(dòng)圖經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖〔TEE〕可有效評(píng)估心臟充盈的程度，幫助準(zhǔn)確判定心臟前負(fù)荷和心臟功能，現(xiàn)逐步成為重癥患者術(shù)中重要的監(jiān)測(cè)工程。麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血壓呼吸的相關(guān)變化的建議。IIa 級(jí)應(yīng)當(dāng)維持患者的血壓正?！沧C據(jù)水平：A〕；確保血壓僅是一種手段，維持組織灌注是目的〔證據(jù)水平：C〕。IIb 級(jí)〔TEE〕是必需常規(guī)的監(jiān)測(cè)工程〔證據(jù)水平：C〕。注*承受應(yīng)用的建議分類和證據(jù)水平法見(jiàn)附件4，以下的建議均承受同樣分級(jí)方法。2、有創(chuàng)血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)中心靜脈壓〔CVP〕CVP是術(shù)中推斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，重癥患者和簡(jiǎn)單手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末〔無(wú)論自主呼吸或正壓通氣〕記錄，應(yīng)重視CVP的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)可進(jìn)展液體負(fù)荷試驗(yàn)；有創(chuàng)動(dòng)脈血壓〔IABP〕有創(chuàng)動(dòng)脈血壓是牢靠的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)輸液，假設(shè)動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化>13%，或收縮壓下降>5mmHg，則高度提示血容量缺乏；肺動(dòng)脈楔壓〔PAWP〕PP心室功能特別的表現(xiàn)；心臟每搏量變異〔SW〕SW是指在機(jī)械通氣〔潮氣量>8ml/kg〕時(shí)，在一個(gè)呼吸周期中心臟每搏量〔SV〕的變異程度。據(jù)爭(zhēng)論此指標(biāo)對(duì)推斷血容量有很高的敏感性〔79%~94%〕和特異性〔93%~96%〕。SW是通過(guò)FIoTrac計(jì)算動(dòng)脈壓波形面積得到，SW=〔SVmax-SVmin〕/SVmean，SW正常值為10%~15%，通常>13%提示循環(huán)血容量缺乏。收縮壓變異〔SPV〕或脈搏壓變異〔PPV〕亦與SW具有相像臨床指導(dǎo)意義。大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP，重視其動(dòng)態(tài)的變化。重癥和簡(jiǎn)單手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，SVV是了解循環(huán)容量狀態(tài)的主要指標(biāo)。監(jiān)測(cè)血流淌力學(xué)變化的建議。I級(jí)簡(jiǎn)單大手術(shù)的麻醉期間推舉連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)〔證據(jù)水平：B〕。IIa 級(jí)麻醉手術(shù)期間連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)是合理的〔證據(jù)水平：C〕。心臟手術(shù)和心臟疾病患者麻醉手術(shù)期間CO監(jiān)測(cè)是有益的〔證據(jù)水平：B〕。3、相關(guān)試驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖、胃粘膜pH〔pHi〕及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注缺乏pH〔PCO2〕〔SB〕〔AB〕是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差值可反映呼吸對(duì)[HC〇3-]的影響程度。電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮〔BUN〕、肌酐〔Cr〕等的變化也需進(jìn)展準(zhǔn)時(shí)的監(jiān)測(cè)。血乳酸和胃黏膜pH監(jiān)測(cè)是評(píng)估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對(duì)麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。血紅蛋白〔Hb〕和紅細(xì)胞壓積〔Hct〕貧血狀態(tài)下機(jī)體的代償機(jī)制包括：重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾某Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)，大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定Hb和Hct，以了解機(jī)體的氧供狀況以及準(zhǔn)時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議。Ⅱa級(jí)Ⅱb級(jí)〔證據(jù)水平：C〕。Ⅱa級(jí)麻醉手術(shù)期間推舉準(zhǔn)時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白〔Hb〕或/和紅細(xì)胞壓積〔Hct〕〔證據(jù)水平：。Ⅱb級(jí)Hb或/和Hct〔證據(jù)水平C〕。麻醉手術(shù)期間準(zhǔn)時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)馐怯幸娴摹沧C據(jù)水平：B〕；麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測(cè)血乳酸是有益的〔證據(jù)水平：C〕；麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測(cè)血電解質(zhì)是合理的〔證據(jù)水平：C〕。心輸出量增加。全身器官的血流再分布。增加某些組織血管床的攝氧率。調(diào)整Hb含量。凝血功能數(shù)、凝血酶原時(shí)間〔PT〕、活化局部凝血活酶時(shí)間〔aPTT〕、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔INR〕、血栓彈性描記圖〔TEG〕或Sonoclot凝血和血小板功能分析。術(shù)中液體治療方案1、術(shù)前容量狀態(tài)評(píng)估病史和臨床病癥最終進(jìn)食時(shí)間嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱等狀況尿量〔利尿藥物、糖尿病、尿崩癥〕服瀉藥，術(shù)前腸道預(yù)備〔可導(dǎo)致2-4L體液?jiǎn)适А碂齻?、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創(chuàng)傷、出血、嚴(yán)峻骨折或骨盆骨折臨床病癥見(jiàn)附件5。體檢體征：意識(shí)、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚彈性、體溫；尿量：≥0.5ml?kg-1?h.-1；血流淌力學(xué)狀態(tài)。試驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。2、麻醉手術(shù)期間液體需要量包括每日正常生理需要量；術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量；麻醉手術(shù)期間的液體再分布；麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；術(shù)中失血失液量及第三間隙喪失量。能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并掌握血糖于正常范圍。重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量的建議：I級(jí)麻醉期間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充患者每日正常生理需要量〔證據(jù)水平：A〕推舉承受目標(biāo)導(dǎo)向液體治療〔證據(jù)水平：B〕Ⅱa級(jí)麻醉藥物導(dǎo)致的靜脈血管擴(kuò)張推舉有效液體治療〔證據(jù)水平：C〕。3、術(shù)中液體治療方案每日正常生理需要量體的每日正常生理需要量見(jiàn)附件6。術(shù)前禁飲食所致液體缺失量和手術(shù)前累計(jì)液體喪失量麻 醉手術(shù)期間生理需要量和累計(jì)缺失量應(yīng)依據(jù)上述方法進(jìn)展補(bǔ)充主要承受晶體液的建議。Ⅱa級(jí)Ⅱb級(jí)〔證據(jù)水平：C〕。Ⅲ級(jí)不推舉肺水腫病人連續(xù)晶體液治療〔證據(jù)水平：C〕。晶體溶液能有效補(bǔ)充機(jī)體需要的Na+、K+、Ca++、Mg++、CI-、HCo3-：〔證據(jù)水平：B〕。胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟掉液體，推舉承受晶體液體治療〔證據(jù)水平：C〕。術(shù)前禁飲食所致液體缺失量禁食8小時(shí)，體重70kg的患者為例，液體的缺失量約為〔4X10+2X10+1X50〕ml/hX8h=880ml。此量在麻醉開(kāi)頭后兩小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完畢，第一小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量=880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)其次小時(shí)補(bǔ)液量也是550ml，以后是110ml/h補(bǔ)液維數(shù)值。手術(shù)前累計(jì)液體喪失量失液，包括過(guò)度通氣、發(fā)熱、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液?jiǎn)适Я慷紤?yīng)在麻醉前或麻醉開(kāi)頭初期賜予補(bǔ)充，并承受與喪失的體液成分相近的液體?！泊姿崃指袷弦夯蛉樗崃指袷弦篘a+K+、Mg2+、Ca2+、HCo3-的含量。假設(shè)因低血容量而導(dǎo)致血流淌力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)賜予膠體液。麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張循環(huán)血容量削減〔區(qū)域阻滯和全身麻醉等持有效循環(huán)血容量。一般而言，到達(dá)一樣的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量削減需準(zhǔn)時(shí)評(píng)估和處理的建議：Ⅱa級(jí)Ⅲ級(jí)不推舉嚴(yán)峻膿毒癥患者麻醉手術(shù)期間承受膠體液體治療〔證據(jù)水平：B〕。膠體溶液更有效補(bǔ)充血管內(nèi)容量，麻醉手術(shù)期使用膠體液補(bǔ)充血管內(nèi)容量是合理的〔證據(jù)水平：B〕；補(bǔ)充與膠體在血管內(nèi)一樣容量效果需要3~4〔。術(shù)中失血量和其次間隙喪失量術(shù)中失血量的評(píng)估和處理估失血量可承受稱重法，切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估量。麻醉手術(shù)中承受等滲晶體液治療是合理的〔證據(jù)水平：C〕；承受pH7.4晶體液體治療是有益的〔證據(jù)水平：C〕。賜予足夠晶體液可有效產(chǎn)生與膠體液一樣容量效應(yīng)〔證據(jù)水平：B〕；補(bǔ)充與膠體液一樣容量效應(yīng)需要3~4倍晶體液〔證據(jù)水平：C〕；手術(shù)中失血導(dǎo)致血容量削減承受膠體液是有效/有益的〔證據(jù)水平：B〕；補(bǔ)充凝血因子缺乏逆轉(zhuǎn)華法抗凝藥物的作用。每單位〔200~250ml〕FFP可使成人增加約2%~3%的凝血因子，如賜予患者FFP10~15ml/kg，就可維持30%凝血因子，到達(dá)正常凝血狀態(tài)。FFP也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍舊連續(xù)滲血的病例，纖維蛋白原缺乏的患者也可承受FFP。FFP需加溫至37°C后再輸注。麻醉手術(shù)期間推舉依據(jù)輸注血小板指征補(bǔ)充濃縮血小板〔證據(jù)水平：C〕；臨床抗血小板治療患者，其急癥手術(shù)期間承受濃縮血小板替代治療〔證據(jù)水平：C〕。麻醉手術(shù)期間推舉依據(jù)輸注紅細(xì)胞指征，補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞〔證據(jù)水平：A〕；心臟手術(shù)和重癥疾病患者應(yīng)結(jié)合病情準(zhǔn)時(shí)合理補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞〔證據(jù)水平：C〕；紅細(xì)胞喪失及其處理紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合，以保證維持組織的氧供。人體對(duì)失血有肯定代償力量，Hb100g/L或Hct0.30以上時(shí)可安全耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測(cè)算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充量：濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=〔HCt實(shí)際值X55X體重〕/0.60。Hb〈70g/L〔Hct<0.21〕必需馬上輸血，重癥患者應(yīng)維持hb=““>100N120g/L〔Hct>0.30〕建議。IIa 級(jí)Ⅱb級(jí)尚未有明確證據(jù)顯示濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充公式有明顯缺乏〔證據(jù)水平：C〕；Ⅲ級(jí)不推舉沒(méi)有監(jiān)測(cè)血紅蛋白〔Hb〕或/和紅細(xì)胞壓積〔Hct〕狀況下輸注濃縮紅細(xì)胞〔證據(jù)水平：B〕。凝血因子、血小板的喪失及其處理術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對(duì)不同緣由治療〔FFP〕、冷沉淀和血小板〔PLT〕。據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需30%的正常凝血因子或5%~20%的不穩(wěn)定凝血果準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展對(duì)癥處理。FFP含有血漿中全部的蛋白成分和凝血因子，其治療適應(yīng)證包括：血小板明顯缺少〔≤50X109/L〕和血小板功能特別時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血〔>50OOml〕補(bǔ)充FFP后，術(shù)野仍明顯滲血時(shí)，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加7.5~10X109/L。冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纖維蛋白原。一個(gè)單位FFP可分別出一個(gè)單位冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后馬上使用?！獋€(gè)單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)峻缺乏患者恢復(fù)到必需水平。各種緣由引起凝血因子削減并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子的建議：Ⅱa級(jí)麻醉手術(shù)期間推舉依據(jù)輸注FFP指征補(bǔ)充FFP〔證據(jù)水平：B〕；Ⅱb級(jí)麻醉手術(shù)期間尚未有床旁定量監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)補(bǔ)充冷沉淀和各凝血因子〔證據(jù)水平：C〕；Ⅲ級(jí)不推舉輸注FFP補(bǔ)充患者的血容量治療〔證據(jù)水平B〕。術(shù)中血小板濃度低于50X109/L，并消滅明顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板的建議。IIa 級(jí)補(bǔ)充血容量術(shù)中失血導(dǎo)致血容量削減，可輸注晶體液和〔或〕人工膠體液維持血容量，必要時(shí)依據(jù)上述指征輸注血液制品。術(shù)中失血承受晶體液和〔或〕膠體液及血制品進(jìn)展補(bǔ)充的建議：Ⅱa級(jí)Ⅱb級(jí)尚不確定補(bǔ)充大量晶體液的有益性，對(duì)快速大量〔>4~5L〕輸注晶體液常導(dǎo)致明顯組織水腫〔證據(jù)水平：B〕。第三間隙喪失量手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液?jiǎn)适В谎装Y、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出〔〕，并加重組織水腫。術(shù)創(chuàng)傷的大小，第三間隙喪失量不同〔見(jiàn)附件7〕，應(yīng)適量補(bǔ)充。近年來(lái)對(duì)是否需要補(bǔ)充為零，在肺手術(shù)和腦外科手術(shù)也被視為零。術(shù)中的液體再分布量需要承受晶體液進(jìn)展補(bǔ)充的建議。Ⅱa級(jí)Ⅲ級(jí)不推舉對(duì)腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療〔證據(jù)水平：B〕。術(shù)中液體治療的相關(guān)問(wèn)題1、治療液體的選擇晶體液的溶質(zhì)小于1nm，分子排列有序，光束通過(guò)時(shí)不消滅折射現(xiàn)象；晶體液的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低、增加尿量、因其皆視為“等張”液，所以主要可準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。缺點(diǎn)為擴(kuò)容效率低〔3~4ml 晶體液可補(bǔ)充1ml 血漿〕、效應(yīng)短暫〔血管內(nèi)半衰期20-30min〕、可引起外周水腫、肺水腫。臨床常用晶體液成分及理化特點(diǎn)見(jiàn)附件8。5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/141歲以內(nèi)嬰限以及高血糖對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液?！白杂伞彼?，可從血管內(nèi)快速向血管外集中至組織間，再進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)5%葡萄糖液適宜補(bǔ)充機(jī)體水分以及配置各種低張液，沒(méi)有容量效應(yīng)。電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大局部將分布到細(xì)胞外液，僅有1/5可留在血管內(nèi)。乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但pH僅6.5，滲透濃度為273m0sm/L，乳酸鹽不能完全離子化時(shí)，滲透濃度僅為255m0sm/L，成為低滲液體，故對(duì)嚴(yán)峻顱腦損格氏液〔PH7.4、滲透濃度294m0sm/L〕。高張氯化鈉溶液的Na+濃度在250~1200mmol范圍內(nèi)，高張氯化鈉溶液的滲透梯Na+敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過(guò)〔7.5%〕4ml/kg，過(guò)量使用會(huì)因高滲透性引起溶血。膠體溶液膠體液的溶質(zhì)為1~100nm，光束通過(guò)時(shí)可消滅折射現(xiàn)象。膠體液主要適用于①循環(huán)效率高〔1ml膠體液可補(bǔ)充血漿1ml〕、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、外周水腫輕：缺點(diǎn)為價(jià)格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過(guò)敏反響。明膠由牛膠原水解而制成，改進(jìn)明膠具有較好補(bǔ)充血容量效能。國(guó)內(nèi)常用4%明膠，分為琥珀明膠〔商品名佳樂(lè)施Gelofusine〕和尿聯(lián)明膠〔商品名海脈素Haemercel〕，分子量約35kDa，血漿半衰期2~3小時(shí)，不影響凝血的級(jí)聯(lián)反響。能影響較小，但應(yīng)留意可能引起的過(guò)敏反響。最大日劑量尚無(wú)限制，羥乙基淀粉〔hydroxyethylstarch，HES〕是支鏈淀粉經(jīng)局部水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的C2、C3、C6位點(diǎn)進(jìn)展羥乙基化后的產(chǎn)物。體外平均分子量〔70~450kDa〕、羥乙基取代水平〔羥乙基化殘基的克分子/葡萄糖亞基克分子〔C2/C6比率打算其容量效能/作用時(shí)間和副作用。HES主要用于補(bǔ)充血漿容量。應(yīng)依據(jù)失血量和速度、血流淌力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度打算賜予的劑量和速度，HES〔200/0.5〕每日用量成人不應(yīng)超過(guò)33ml/kg；HES〔130/0.4〕每日用量成人不應(yīng)超過(guò)50ml/kg，是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液，但2歲以下兒童不應(yīng)超過(guò)16/kg，2~12歲兒童不應(yīng)超過(guò)36ml/kg，12歲以上兒童劑量與成人一樣。輸注后能夠維持一樣容量的循環(huán)血容量至少達(dá)6小時(shí)，輸注的HES分子量小于60KDa直接經(jīng)腎臟排出，大分子量HES經(jīng)72小時(shí)內(nèi)65%HES 經(jīng)腎臟排出。炎性反響，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。HES主要的不良反響是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚HES尿液生成的腎小球?yàn)V過(guò)率〔GFR〕受制約于膠體壓差〔TTΔ〕[GFR=Kfx(ΔP-TTΔ〕]，AP為靜水壓差。HES時(shí)，更易消滅少尿或無(wú)尿，引起腎臟功能損害。HES禁用于膿毒癥和進(jìn)入ICU的重癥患者。禁用于有腎損傷的患者。一旦消滅腎臟損害要終止其使用。使用HES的患者應(yīng)在其后90天內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能，由于有病例報(bào)道在90天需要進(jìn)展腎替代治療。如消滅凝血功能障礙，須終止HES的使用。膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液膠體溶液進(jìn)展液體治療時(shí)，賜予某種膠體的同時(shí)也輸注了氯化鈉，爭(zhēng)論顯示假設(shè)1小時(shí)內(nèi)輸注2升含有生理鹽水的膠體溶液，就不行避開(kāi)地會(huì)消滅高氯性酸血癥，削減腎動(dòng)脈平均血流速率，抑制腎皮質(zhì)的功能，削減尿量。因此，近年來(lái)將膠體物質(zhì)溶解在醋酸林格氏液，例如HES〔130/0.4/9：1〕醋酸林格氏液，明顯提高了HES持腎臟功能、更少消滅術(shù)后惡心嘔吐。人工膠體液在我國(guó)目前可用的人工膠體是明膠和羥乙基淀粉。人血漿白蛋白分子量約69kDa。從人的血漿中制備。5%的濃度為等張溶液，25%為高滲溶液?？蓪⒓?xì)胞間液的水吸人到血管內(nèi)，補(bǔ)充血容量，快速輸入25%的白蛋白會(huì)導(dǎo)致心衰患者發(fā)生肺水腫。重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用的建議：Ⅱa級(jí)工膠體是合理/有益的〔證據(jù)水平：B〕。Ⅲ級(jí)不推舉對(duì)嚴(yán)峻腎功能損害患者使用羥乙基淀粉溶液〔證據(jù)水平：C〕。2、重癥患者和簡(jiǎn)單手術(shù)的液體治療重癥患者和簡(jiǎn)單手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液缺乏或過(guò)度輸液有關(guān)害患者的心、肺等臟器功能。血管極度收縮，組織灌注受損，影響器官功能。主見(jiàn)對(duì)重癥患者和簡(jiǎn)單手術(shù)患者實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向個(gè)體化的輸液策略是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的20CVP6~8mmHg，尿量不少于0.5ml.kg-1.h-1，混合靜脈血氧飽和度不低于75%，血乳酸不大于2mmol/ml，SW不大于13%。膿毒癥、休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等簡(jiǎn)單手術(shù)的液體治療治療。良好的組織灌注的建議：I級(jí)重癥患者和簡(jiǎn)單手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間應(yīng)當(dāng)承受目標(biāo)導(dǎo)向液體治療〔證據(jù)水平：B〕；Ⅱa級(jí)嚴(yán)峻膿毒癥患者推舉6小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)時(shí)有效液體治療〔證據(jù)水平：A〕；先兆子癇孕婦多部位水腫，但有效血容量削減，有效液體治療是合理的〔證據(jù)水平：C〕；Ⅱb級(jí)產(chǎn)婦麻醉期間賜予適量羥乙基淀粉溶液可削減低血壓發(fā)生率〔證據(jù)水平：C〕；前置胎盤及子宮裂開(kāi)產(chǎn)婦，由于出血導(dǎo)致血容量削減，有效液體治療是合理的〔證據(jù)水平：。3、麻醉手術(shù)前建立滿足的靜脈通道滿足的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)展快速補(bǔ)充血容量的先決條件兩條滿足的外周靜脈通道〔18G或16G留置針，必要時(shí)14G留置針，見(jiàn)附件9〕，并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。對(duì)于可能發(fā)生大出血的簡(jiǎn)單手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置人12Fr或14Fr導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)〔RIS〕，其輸液速度可達(dá)1000~1500ml/min?？焖佥斪⒌囊后w4、大量輸血〔MBT〕的處理大量輸血的定義為3小時(shí)內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血>150ml，常見(jiàn)于嚴(yán)峻創(chuàng)傷、簡(jiǎn)單心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重狀況。量，維持Hb>70g/LFFP、濃縮血小板或冷沉淀，留意補(bǔ)充Ca2+，維持正常的凝血機(jī)制。大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子的建議：Ⅱa級(jí)重視麻醉手術(shù)期間建立滿足靜脈通道是合理的〔證據(jù)水平：B〕；麻醉手術(shù)期間大量輸血〔MBT〕處理，應(yīng)有治療方案和處理力量〔證據(jù)水平：C〕；5、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋Hct0.45~0.30 時(shí)，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運(yùn)輸力量在Hct0.30 到達(dá)最高。估量失血多的手術(shù)患者，依據(jù)患者術(shù)前Hct水平〔>0.30〕，麻醉后可以采集患者的肯定量血液，室溫下保存，同時(shí)補(bǔ)充等容量的膠體液，使Hct降至0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，后采集