兒科感染性疾病流行性感冒診療規(guī)范

感染性疾病診療規(guī)范流行性感冒【定義】流行性感冒（ingluenza）簡稱流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道\o"傳染病"傳染病。臨床特點為急起高熱，全身酸痛、乏力，或伴輕度呼吸道癥狀。該病潛伏期短，傳染性強，傳播迅速。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型流感威脅最大。嬰幼兒和老人易并發(fā)肺部感染?！静∫颉苛鞲胁《緦僬ひ翰《究?，分甲、乙、丙三型呈球形或絲狀，直徑80～120nm。三型病毒具有相似的生化和生物學特征。病毒由三層構成，內層為病毒核衣殼，含核蛋白（NP）、P蛋白和RNA。NP是可溶性抗原（S抗原），具有型特異性，抗原性穩(wěn)定。P蛋白（P1、P2、P3）可能是RNA轉錄和復制所需的多聚酶。中層為病毒囊膜，由一層類脂體和一層膜蛋白（MP）構成，MP抗原性穩(wěn)定，也具有型特異性。外層為兩種不同糖蛋白構成的輻射狀突起，即血凝素（hemagglutinin，H）和神經氨酸酶（neuraminidase，N）。H能引起紅細胞凝集，是病毒吸咐于敏感細胞表面的工具，N則能水解粘液蛋白，水解細胞表面受體特異性糖蛋白末端的N-乙酰神經氨酸，是病毒復制完成后脫離細胞表面的工具。H和N均有變異特性，故只有株特異的抗原性，其抗體具有保護作用。流感病毒不耐熱，100℃1min或56℃30min滅活，對常用消毒劑敏感（1%甲醛、過氧乙酸、含氯消毒劑等）對紫外線敏感，耐低溫和干燥，真空干燥或-20℃以下仍可存活。甲型流感病毒經常發(fā)生抗原變異，傳染性大，傳播迅速，極易發(fā)生大范圍流行?！玖餍胁W】傳染源主要是病人和隱性感染者。病人自潛伏期末到發(fā)病后5d內均可有病毒從鼻涕、口涎、痰液等分泌物排出，傳染期約1周，以病初2～3d傳染性最強。傳播途徑病毒隨咳嗽、噴嚏、說話所致飛沫傳播為主，通過病毒污染的茶具、食具、毛巾等間接傳播也有可能。傳播速度和廣度與人口密度有關。人群易感性人群普遍易感，感染后對同一抗原型可獲不同程度的免疫力，型與型之間無交叉免疫性。流行特征突然發(fā)生，迅速蔓延，發(fā)病率高和流行過程短是流感的流行特征。流行無明顯季節(jié)性，以冬春季節(jié)為多。大流行主要由甲型流感病毒引起，當甲型流感病毒出現(xiàn)新亞型時，人群普遍易感而發(fā)生大流行。一般每10～15年可發(fā)生一次世界性大流行，每2～3年可有一次小流行。乙型流感多呈局部流行或散發(fā)，亦可大流行。丙型一般只引起散發(fā)。【診斷要點】1．癥狀和體征流感的潛伏期一般為1～7d，多數(shù)為2～4d。（1）典型流感：最常見，突然起病，高熱，體溫可達39～40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉及關節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛及干咳，可有鼻塞、流涕及胸骨后不適等。顏面潮紅，眼外毗部球結膜輕度充血。如未出現(xiàn)并發(fā)癥，多呈自限性過程，多于發(fā)病3～4d后體溫逐漸恢復，全身癥狀好轉，但咳嗽及體力的恢復常需1～2周。輕癥者如普通感冒，癥狀輕，2～3d可恢復。（2）中毒型流感:極少見，表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血管內凝血(DIC)等，病死率高。（3）胃腸型流感:除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點，兒童多于成人。2～3d即可恢復。（4）特殊人群流感：①兒童流感：在流感流行季節(jié)，有超過40%的學齡前兒童及30%的學齡兒童罹患流感。一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見，但易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。②免疫缺陷人群流感：免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險性明顯增加，由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎，發(fā)病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺，病死率高。（5）重癥病例①流感病毒性肺炎：季節(jié)性甲型流感(H1N1,H2N2和H3N2等)所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者。2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴重的病毒性肺炎，部分患者發(fā)生難治性低氧血癥。人感染高致病性禽流感病毒引起的肺炎?？砂l(fā)展成急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），病死率高。②肺外表現(xiàn)：①心臟損害:心臟損傷不常見，主要有心肌炎及心包炎，可見肌酸激酶水平升高，心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。②神經系統(tǒng)損傷:包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經功能紊亂及急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經根神經病(吉蘭-巴雷綜合征)。③肌炎和橫紋肌溶解綜合征:在流感中罕見，主要癥狀有肌無力及腎功能衰竭，肌酸激酶水平升高。危重癥患者可發(fā)展為多器官功能不全綜合征(MODF)和DIC等，甚至死亡。2．輔助檢查（1）血象白細胞總數(shù)大多減少，中性粒細胞顯著減少，淋巴細胞相對增多，大單核細胞也可增加，此種特殊血象在發(fā)病最初數(shù)日即出現(xiàn)，往往持續(xù)10～15d。合并細菌性感染時，白細胞和中性粒細胞增多。（2）病毒分離將起病3d內病人的含漱液或上呼吸道分泌物接種于雞胚或組織培養(yǎng)進行病毒分離。（3）血清學檢查分別測定急性期及兩周后血清中的抗體，進行補體結合試驗或血凝抑制試驗，如有抗體滴度4倍以上增長，則為陽性。（4）免疫熒光法測抗原起病3d內鼻粘膜壓片染色找包涵體，熒光抗體檢測抗原可陽性。3．診斷標準（1）需要考慮流感的臨床情況①在流感流行時期，出現(xiàn)下列情況之一，需要考慮是否為流感：①發(fā)熱伴咳嗽和(或)咽痛等急性呼吸道癥狀；②發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重；③嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴其他癥狀和體征；④重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。②在任何時期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和(或)咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關的流行病學史，如患者發(fā)病前7d內曾到過有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)，與流感可疑病例共同生活或有密切接觸，從有流感流行的國家或地區(qū)旅行歸來等。（2）需要進行病原學檢查的病例若有條件，對出現(xiàn)以上情況的病例，可進行病原學檢查以確診。對于確診與否會對臨床處理產生影響的病例，宜積極進行病原學檢查：①需決定是否應及時啟動抗病毒治療的高危病例；②是否確診對進行其他診斷檢查有影響的病例；③需決策是否應用抗生素治療的病例；④等待診斷結果實施相應感染控制措施的病例；⑤進行流行病學采樣調查的病例。（3）確診標準具有以下1種或1種以上病原學檢測結果陽性的患者，可以確診為流感：①流感病毒核酸檢測陽性(可采用實時RT-PCR和RT-PCR方法)；②流感病毒快速抗原檢測陽性(可采用免疫熒光法和膠體金法)，需結合流行病學史進行綜合判斷；③流感病毒分離培養(yǎng)陽性；④急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。（4）重癥流感的判斷標準流感病例出現(xiàn)下列1種或1種以上情況者為重癥流感病例：①意識改變:反應遲鈍、嗜睡、躁動及驚厥等；②呼吸困難和(或)呼吸頻率加快：5歲以上兒童>30次/min，l～5歲>40次/min，2～12月齡>50次/min，新生兒至2月齡>60次/min；③嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；④少尿：小兒尿量<0.8ml/kg，或每日尿量嬰幼兒<200ml/m2，學齡前兒童<300ml/m2，學齡兒童<400ml/m2，14歲以上兒童<17ml/h，或出現(xiàn)急性腎功能衰竭；⑤血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；⑥動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg或氧合指數(shù)<300mmHg)；⑦X線胸片顯示雙側或多肺葉浸潤影，或入院48h內肺部浸潤影擴大)50%；⑧肌酸激酶及其同工酶等水平迅速升高；⑨原有基礎疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭?！捐b別診斷】1．普通感冒多種病毒引起，多為散發(fā)，起病較慢，上呼吸道癥狀明顯，全身癥狀較輕。感冒俗稱傷風，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，是以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。以鼻病毒多見，還可有其他病毒如副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃克病毒、柯薩奇病毒等。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2～3d后變稠?？砂檠释矗袝r由于耳咽管炎使聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見鼻黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般5～7d痊愈。與輕型流感鑒別相對困難，確切鑒別需行病原體的相關檢查。普通流感的流感病毒相關檢查呈陰性。2．其他類型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應部位。局部分泌物流感病原學檢查陰性。急性扁桃體炎咽部紅腫，扁桃體腫大，有膿性分泌物，頜下淋巴結腫大，白細胞總數(shù)或中性粒細胞比例增高，血培養(yǎng)可呈陽性，抗菌藥物治療有效。3．下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。4．流感傷寒型鉤體病夏秋季多發(fā)，有疫水接觸史，臨床除發(fā)熱外，腓腸肌壓痛，腹股溝淋巴結腫大、壓痛，實驗室檢查可通過顯凝實驗檢測抗體，若抗體效價為1:400以上增高，考慮該病，通過血培養(yǎng)可診斷。5．其他非感染性疾病流感還應與伴有發(fā)熱，特別是伴有肺部陰影的非感染性疾病相鑒別，如結締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等?！局委煛?．一般治療按呼吸道隔離病人1周或至主要癥狀消失。臥床休息，多飲水，給予流食或半流質飲食，進食后以溫鹽水或溫開水漱口，保持鼻咽\o"口腔"口腔清潔衛(wèi)生。2．對癥治療有高熱煩躁者可予解熱鎮(zhèn)靜劑，酌情選用阿司匹林、安乃近、魯米那等。高熱顯著、嘔吐劇烈者應予適當補液。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林的藥物以及其他水楊酸制劑，因為此類藥物與流感的肝臟和神經系統(tǒng)并發(fā)癥即Reye綜合征相關，偶可致死。3．抗病毒治療（1）神經氨酸酶抑制刑:在我國上市的有奧司他韋和扎那米韋。大量臨床研究結果顯示，神經氨酸酶抑制劑能有效緩解流感患者的癥狀，縮短病程和住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)省醫(yī)療費用，并有可能降低某些人群的病死率，特別是在發(fā)病48h內早期使用。奧司他韋為口服劑型，批準用于>1歲的兒童和成人，<1歲的兒童其安全性和有效性缺少足夠資料，在緊急情況下，對于>3個月的嬰兒可使用奧司他韋。即使時間超過48h，也應進行抗病毒治療。兒童推薦用法：治療年齡≥1歲，體重≤15kg者，30mg/次，2/d；15～23kg，45mg/次，2/d；24～40kg，60mg/次，2/d；大于40kg，75mg/次，2/d（6～11個月，25mg/次，2/d；3～5個月，20mg/次，2/d；＜3個月，12mg/次，2/d），療程均5d。不良反應包括胃腸道癥狀、咳嗽、支氣管炎、頭暈、疲勞以及神經系統(tǒng)癥狀(頭痛、失眠、眩暈)，曾有抽搐和神經精神障礙的報道，主要見于兒童和青少年，但不能確定與藥物的因果關系。此外，偶有皮疹、過敏反應和肝膽系統(tǒng)異常。扎那米韋為粉霧吸人劑，用于>5歲(英國)或7歲(美國)的兒童和成人，對照研究結果證明其與奧司他韋療效沒有差別。兒童推薦用法：治療10mg(5mg/粒)吸入，2/d(>7歲)，預防10mg(5mg/粒)吸人，1次/d(>5歲)。偶可引起支氣管痙攣和過敏反應，對有支氣管哮喘等基礎疾病的患者要慎重，其他不良反應較少。（2）離子通道M2阻滯劑：代表藥物金剛烷胺，只對甲型流感病毒有效。其機制是抑制病毒增殖，使患者排毒量減少，排毒期和病程縮短。早期用藥療效好。金剛烷胺用法1～9歲，5～8mg/(kg·d)（不超過150mg/d），1次或分2次；≥10歲，200mg/d，1次或分2次，均用至癥狀消失后24～48h。有口干、頭暈、嗜睡、失眠和共濟失調等副作用。4．抗生素應用避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，僅在流感繼發(fā)細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗生素的指征。藥物選擇原則如前述。重癥流感住院期間(包括應用機械通氣期間)發(fā)生肺炎，則按醫(yī)院獲得性肺炎(含呼吸機相關性肺炎)恰當、合理地選用抗生素。5．免疫調節(jié)劑如胸腺肽、人源干擾素、白細胞介素等治療病毒性感染有極大發(fā)展。流感流行時對體弱、年幼、年老及免疫低下者應用免疫調節(jié)劑可增加機體免疫功能促進康復。6．重癥病例的治療重癥病例可發(fā)生呼吸衰竭或循環(huán)衰竭（休克），需要進重癥監(jiān)護室進行液體復蘇或機械通氣治療。此外，中草藥治療實驗室篩選證明對流感病毒有抑制作用或滅活作用的中草藥有板藍根、紫草、按葉、貫眾、鵝不食草、茵陳篙、金銀花、黃連、黃答、連翹等數(shù)種，可酌情選用。【并發(fā)癥及處理】1．呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要為繼發(fā)性細菌感染，包括急性鼻旁竇炎、急性化膿性扁桃體炎、細菌性氣管炎、細菌性肺炎等。繼發(fā)感染的致病菌主要有流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。其他呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥還包括慢性阻塞性肺部疾病和哮喘的加重。2．肺外并發(fā)癥有中毒性休克、中毒性心肌炎、瑞氏綜合征等。瑞氏綜合征是由臟器脂肪浸潤所引起的以腦水腫和肝功能障礙為特征的一組綜合征，一般只發(fā)生于兒童。查體常發(fā)現(xiàn)肝大，無黃疸，腦脊液檢查正常，其發(fā)病原因被認為與服用阿司匹林有關。治療方面參照相關疾病進行處理?！绢A防】1．管理傳染源病人應就地隔離治療1周，或至退熱后2d。不住院者外出應戴口罩。單位流行應進行集體檢疫，并要健全和加強疫情報告制度。2．切斷傳播途徑流行期間暫停集會和集體文體活動。到公共場所應戴口罩。不到病人家串門，以減少傳播機會。室內應保持空氣新鮮，可用食醋或過氧乙酸熏蒸。病人用過的食具、衣物、手帕、玩具等應煮沸消毒或陽光暴曬2小時。3．藥物預防已有流行趨勢單位，對易感者可服用金剛烷胺或甲基金剛烷胺0.1g，1/d（兒童及腎功不全者減量），連服10～14d；或病毒唑滴鼻，均有較好的預防效果。此外，亦可采用中草藥預防。4．應用流感疫苗常用的減毒活疫苗和滅活疫苗，在疫苗株與病毒株抗原一致的情況下，均有肯定的預防效果。但因病毒易發(fā)生變異而難以對流行株作有效預防。減毒活疫苗采用鼻腔接種，使之引起輕度上呼吸道感染，從而產生免疫力。每人每次0.5ml，在流行季節(jié)前1～3月噴施雙側鼻腔。老人、孕婦、嬰幼兒、患有慢性心、肺、腎等疾患及過敏體質者，不予接種。滅活疫苗采用皮下注射，副作用小，因大量制備較困難，僅用于減毒活疫苗禁忌證者；每次劑量：成人1ml，學齡前兒童0.2ml，學齡兒童0.5ml?！驹u估診治指引】分級責任醫(yī)生項目神智中毒癥狀呼吸窘迫心力衰竭休克Ⅰ級專科三線醫(yī)生+ICU昏迷或昏迷重重度有有Ⅱ級?？迫€醫(yī)生(副主任或主任醫(yī)師)煩躁、易激惹或反應差中中-輕度有/無有/無Ⅲ級二線醫(yī)生(主治或副主任醫(yī)師)正常輕無無無Ⅳ級一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）正常無無無無【入院標準】1．持續(xù)高熱，精神差。2．合并肺炎、心肌炎、循環(huán)不良或意識改變等并發(fā)癥。【特殊危重指征】1．急性呼吸窘迫綜合征。2．暴發(fā)性心肌炎。3．急性腎功能衰竭?！緯\標準】1．需請其他科室會診情況（1）出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、休克等，需請PICU會診。（2）出現(xiàn)心率增快或減慢、心律失常、心電圖改變等，需請心血管內科會診。（3）出現(xiàn)神智改變、抽搐、昏迷等，需請神經科會診。（4）出現(xiàn)浮腫、尿量減少、腎功能損害等，需請腎內科會診。2．其他科室需請感染科會診情況疾病流行期間，出現(xiàn)高熱不退、頭痛、肌肉酸痛等中毒癥狀、呼吸道卡他等癥狀?！菊勗捯c】1．流行性感冒是流感病毒感染所致疾病，具有傳染性，兒童易感。2．血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化、血氣電解質分析、流感病毒學檢測、胸片、心電圖等是必須進行的檢查。3．治療以對癥支持及抗病毒治療為主。4．可出現(xiàn)多臟器損害等并發(fā)癥，以肺部并發(fā)癥為突出。5．流感病程呈自限性，若無并發(fā)癥，預后好。6．告知一般住院天數(shù)和預計