兒童單純性肥胖癥診療規(guī)范與臨床路徑

兒童單純性肥胖癥診療規(guī)范與臨床路徑ICD-10編碼：E66.9022、定義：218歲兒童肥胖的體重指數(shù)（Bodymassindex,BMI）指數(shù)達(dá)到或超過同年齡、同性別兒童BMI的95百分位數(shù)以上，而BMI在第8595之間為超重。對于年齡小于2歲的嬰幼兒，不建議考慮肥胖的診斷，也不采用BMI評估該年齡組兒童的肥胖程度，而采用身高別體重進(jìn)行評價(jià)。近20多年來，世界各國兒童的肥胖患病率呈現(xiàn)成倍增長的趨勢。3、病因：肥胖的病因復(fù)雜多樣，是遺傳易感和環(huán)境因素綜合交互作用的結(jié)果，常見的相關(guān)因素如下：1）.肥胖家族史:父母一方肥胖其子女約有40%肥胖,父母雙方均胖其子女70%～80%肥胖。2）.肥胖相關(guān)基因：目前有超過600種基因、染色體上的區(qū)域與肥胖的產(chǎn)生有關(guān)，但肥胖的相關(guān)基因有一定的種族特異性。3）．出生體重:出生前營養(yǎng)過度會導(dǎo)致小兒生后肥胖，研究顯示后天肥胖發(fā)生率隨出生體重增加而增加。4）．孕期吸煙:孕期暴露于煙草環(huán)境使胎兒的生長受到限制,導(dǎo)致生后對食物及能量需求增高進(jìn)而引起肥胖。5)．人工喂養(yǎng):人工喂養(yǎng)較母乳喂養(yǎng)者更易肥胖。6)．行為因素：流行病學(xué)調(diào)查表明肥胖相關(guān)的因素中,高脂肪、高熱量的食物攝入增多以及運(yùn)動減少、久坐等行為因素最為重要。7)．社會因素：發(fā)達(dá)國家社會經(jīng)濟(jì)地位、文化水平越低，其子女肥胖的發(fā)生率明顯增高。4、入院標(biāo)準(zhǔn)1）BMI≥85％（同年齡同性別），加上下列2條危險(xiǎn)因素:（1）1或2代直系親屬有2型糖尿病；（2）胰島素抵抗證據(jù)。2）懷疑合并如下并發(fā)癥：脂肪肝、肝功能異常、高血脂、高血壓、2型糖尿病、空腹血糖異常、糖耐量受損、多囊卵巢、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等代謝綜合征表現(xiàn)。5、診斷要點(diǎn)1）中國兒童按體重指數(shù)的肥胖診斷參考標(biāo)準(zhǔn)如下：表12-18歲兒童肥胖、超重篩查BMI界值點(diǎn)(kg/m2)2）常規(guī)檢查：空腹肝功能、血糖、血脂包括游離脂肪酸、胰島素、血游離皮質(zhì)醇。3)懷疑糖代謝異常者需行口服糖耐量試驗(yàn)。4)B超：肝、腎上腺、卵巢。5)懷疑頭顱占位者，需行CT或MRI垂體、下丘腦檢查，懷疑腎上腺占位者可行CT、6)B超檢測。7)懷疑皮質(zhì)醇增多者需測皮質(zhì)醇分泌節(jié)律、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇，行地塞米松抑制試驗(yàn)。8)必要時(shí)行性激素和甲狀腺素檢測。6、鑒別診斷1)皮質(zhì)醇增多癥:臨床以向心性肥胖、滿月臉、水牛背等為特征性表現(xiàn)?？赏ㄟ^皮質(zhì)醇分泌節(jié)律變化、地塞米松抑制試驗(yàn)及CT和MRI檢查助診。2)肥胖生殖無能綜合征(Frohlich綜合征):臨床以肥胖、性發(fā)育障礙為主要表現(xiàn)。3)甲狀腺功能減低癥:患兒有表情呆滯,食欲不佳、便秘，皮膚蒼白、粗糙，身材矮小等臨床特征,血清T3、T4降低,TSH升高。4)勞-穆-比綜合征(Laurence-Moom-Biedl綜合征):患者視網(wǎng)膜色素變性合并肥胖、生殖器發(fā)育不全、智力遲鈍及多指畸形等綜合征癥狀。5）Prader-Willi綜合征:父系15q11-q13染色體表達(dá)缺失，臨床表現(xiàn)肌張力低下、肥胖、智能障礙和性發(fā)育不良。6）多囊卵巢綜合征:患者表現(xiàn)肥胖、多毛、毛發(fā)分布有男性化傾向,雙側(cè)卵巢增大，血漿LH水平增高,FSH水平較低,LH/FSH比值>3;可通過B型超聲、CT、腹腔鏡檢查確診。7）．胰島素瘤:可具Whipple三聯(lián)征特點(diǎn)。久病者不同程度的精神神經(jīng)系統(tǒng)損害如智力、癲癇等。B超和CT、MRI對較大腫瘤的定位有價(jià)值,75%的胰島素瘤體積較小,因此確診率不高。目前PET檢查診斷率較高（華山醫(yī)院）。7、治療措施1）治療目標(biāo)：7歲以下兒童，如沒有繼發(fā)的并發(fā)癥，體重控制的目標(biāo)是保持目前體重。7歲以上如果體重指數(shù)在8595百分位數(shù)且沒有特殊并發(fā)癥，體重控制目標(biāo)是保持體重不變，如有并發(fā)癥則建議減輕體重，體重超過95百分位數(shù)建議減輕體重。減重的速度宜緩慢，每月0.45kg即可，如果有假腦瘤、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，宜較快速度減重。2）飲食控制：飲食干預(yù)的目標(biāo)是減少高脂、單糖、含糖飲料等食物的攝入，增加低熱量、高纖維食物如水果、蔬菜、谷物的攝入。3）運(yùn)動：肥胖行為干預(yù)的措施就是增加運(yùn)動，減少靜坐的生活方式。4）藥物治療：存在胰島素抵抗等代謝綜合征者二甲雙胍可試用。5）手術(shù)：BMI>40以上可采用外科手術(shù)治療，兒童常用胃轉(zhuǎn)流術(shù)(Roux-en-Ygastricbypass,GBP)和胃束帶術(shù)。約15％的手術(shù)病例體重重新增加。8、預(yù)后估計(jì)依從性強(qiáng)者，經(jīng)1-3年干預(yù)可達(dá)到理想體重并減少代謝綜合征的發(fā)生。9、預(yù)計(jì)住院天數(shù)：1-3天10、分級診治指引1）診斷明確，病情穩(wěn)定者，內(nèi)分泌遺傳代謝病專科門診治療及隨訪；2）診斷為2型糖尿病者，按糖尿病要求住內(nèi)分泌遺傳代謝病專科病房治療；3）腫瘤需要手術(shù)，轉(zhuǎn)外科治療。11、特殊危重指征（進(jìn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)）：合并重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、發(fā)作性或持續(xù)性低氧血癥。12、會診標(biāo)準(zhǔn)1）合并高血壓者需請心內(nèi)科會診；2）合并腫瘤者需請腫瘤外科會診3）合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征者需請呼吸科、五官科會診。13、并發(fā)癥及處理1）合并高血壓者需服用降壓藥；2）合并腫瘤者需請外科手術(shù)；3）合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征者需呼吸科、五官科共同處理。14、病情告知要點(diǎn)1)完善相關(guān)檢查的必要性；2)遵循正規(guī)治療方案和定期隨訪的重要性；3)藥物治療的目的、預(yù)期的效果；4)對于攜特殊疾病家系的遺傳生育咨詢。15、出院標(biāo)準(zhǔn)1）患者完善相關(guān)檢查以及病因評估；2）沒有其他需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。16、出院指導(dǎo)1）飲食-生活方式宣教指導(dǎo)；2）告知家長和年長患兒口服藥物的方法和注意事項(xiàng)；3）按時(shí)正規(guī)治療，定期（每1-3月）內(nèi)分泌遺傳代謝病?？崎T診隨訪。17.門急診標(biāo)準(zhǔn)流程1）首次就診患兒內(nèi)分泌遺傳代謝病?？仆晟茩z查，需要行OGTT激發(fā)試驗(yàn)的患兒開住院單安排擇期內(nèi)分泌遺傳代謝病專科或日間病房住院；2）出院后隨訪及治療藥物調(diào)整患兒內(nèi)分泌遺傳代謝病?？凭驮\。3）合并高血壓者需與心內(nèi)科共同隨訪；4）合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征者需呼吸科、五官科共同隨訪。參考文獻(xiàn)：1.SkinnerAC,FosterEM.Systemsscienceandchildhoodobesity:asystematicreviewandnewdirections.JObes2013;2013:129193.doi:10.1155/2013/129193.2.PapoutsakisC,PriftisKN,DrakouliM,etal.Childhoodoverweight/obesityandasthma:istherealink?Asystematicreviewofrecentepidemiologicevidence.JAcadNutrDiet2013;113(1):77-1053.HoM,GarnettSP,BaurL,etal.Effectivenessoflifestyleinterventionsinchildobesity:systematicreviewwithmeta-analysis.Pediatrics2012;130(6):e1647-71.4.SantoDomingoL,ScheimannAO.Overviewoftheepidemiologyandmanagementofchildhoodobesity.MinervaPediatr2012;64(6):607-135.Anzman-FrascaS,StifterCA,BirchLL.Temperamentandchildhoodobesityrisk:areviewoftheliterature.JDevBehavPediatr2012;33(9):732-45（羅飛宏）臨床路徑時(shí)間住院第1天住院第2天（或出院日）主要診療工作詢問病史和體格檢查完成病歷書寫上級醫(yī)生查房與病情評估開化驗(yàn)單、安排檢查向患兒及家屬初步交代病情，告知即將開展的檢查項(xiàng)目和注意事項(xiàng)上級醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步檢查方案完成上級醫(yī)師查房記錄進(jìn)行OGTT試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)過程中不良反應(yīng)監(jiān)測和治療完成其他輔助檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、糖化血紅蛋白甲狀腺功能、乙肝兩對半皮質(zhì)醇、ACTHB超（肝