羊水栓塞診治指南之歐陽(yáng)美創(chuàng)編

歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01 歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01時(shí)：21 創(chuàng)美羊水栓塞的診斷救治剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高。掌握羊水栓塞的急救確實(shí)是麻醉醫(yī)生必備的基本功。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫甘，迅速進(jìn)入昏迷，休克DC【病因?qū)W】羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質(zhì)包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。其誘因如下：經(jīng)產(chǎn)婦居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常見于宮縮過強(qiáng)或縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當(dāng)；胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞；死胎不下可增加羊水栓塞的發(fā)病率。羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件是胎膜已破；有較強(qiáng)的子宮收縮；血管開放。進(jìn)入的途徑為子宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈；胎盤邊緣靜脈竇；損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子宮頸裂傷。【發(fā)病機(jī)理】1.急性呼吸循環(huán)衰竭：羊水中存在來自胎兒的微粒物質(zhì)，一旦進(jìn)入母體血循環(huán)，則微粒物質(zhì)栓塞造成小血管機(jī)械性阻塞，這些微粒物質(zhì)還具有化學(xué)介質(zhì)性質(zhì)，能刺激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素F2α、E25羥色胺等血管活性物質(zhì)。使歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01 歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01 歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01肺血管發(fā)生痙攣，致肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷加重，左心房壓急劇下降，于是心搏出量明顯減少，肺回流量也明顯下降，肺通氣與血流比例失調(diào)，最終致末梢循環(huán)衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質(zhì)可引起過敏反應(yīng)而導(dǎo)致休克。2.急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，一般認(rèn)為羊水中含的促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶（因子），可激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致C。除此外羊水中還含有第因子激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶樣物質(zhì)，這些促凝物質(zhì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，同樣通過血液的外凝系統(tǒng)激活了血凝而發(fā)生急性C，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統(tǒng)被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產(chǎn)物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，致使子宮血不凝而出血不止。3.多臟器損傷，急性呼吸循環(huán)衰竭：DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現(xiàn)為急性肝、腎功能衰竭。當(dāng)兩個(gè)以上重要器官同時(shí)或相繼發(fā)生功能衰竭時(shí)稱為多系統(tǒng)臟器衰竭（mutiplesystemorganfailure，MF），其病死率幾乎達(dá)1?！九R床表現(xiàn)】羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實(shí)驗(yàn)室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01 歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01 歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01狀。多數(shù)病例在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時(shí)可自行恢復(fù)。如羊水混濁或入量較多時(shí)相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。1.呼吸循環(huán)衰竭：根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時(shí)有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。2.全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時(shí)期，繼而出現(xiàn)DC。呈現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，切不要單純誤認(rèn)為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。3.多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時(shí)病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷?！驹\斷】主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查，但決不能等待檢查結(jié)果再進(jìn)行處理以坐失搶救時(shí)機(jī)。1.X線攝片：典型者可見雙側(cè)彌漫性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴(kuò)大及歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01 歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01 歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01輕度肺不張。2.肺動(dòng)脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。3.DIC實(shí)驗(yàn)室檢查的依倨：血小板＜100109L或進(jìn)行性下降；纖維蛋白原＜1.gL；凝血酶原時(shí)間＞5秒或超過對(duì)照組3秒以上；魚精蛋白副凝（三P）試驗(yàn)陽(yáng)性；試管法凝血時(shí)間＞30分鐘ㄕ?～12分鐘）；血涂片可見破碎的紅細(xì)胞。以上檢查中有3斷DI。無條件纖維蛋白原可用簡(jiǎn)易的血凝結(jié)時(shí)間觀察試驗(yàn)，以＞16分鐘為陽(yáng)性。其方法為：取靜脈血5ml置試觀如～10分鐘凝，提示纖維蛋白原值正常；11～15分鐘凝結(jié)，纖維蛋白原值＞1.5g/；16～30分鐘凝結(jié)，纖維蛋白原值為1.0～1.5g/L；如＞30分鐘，纖維蛋白原值＜1.0/L。驟死病例唯有經(jīng)過尸體解剖檢查（尸檢）方可確診。肺組織切片檢查可在微動(dòng)脈及毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水內(nèi)容物。如不能進(jìn)行尸檢，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水內(nèi)容物或用蘇丹染色見紅色脂肪球也可確診。【治療措施】羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方1.抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松，即時(shí)500mg，一般每日100～20mg，靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時(shí)清除而加重DIC，故反復(fù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好。2.吸氧：應(yīng)爭(zhēng)取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧，鼻導(dǎo)管給氧效果不佳。有條件時(shí)可使用人工呼吸歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01 歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01 歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01機(jī)，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。3.解除肺動(dòng)脈高壓：供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動(dòng)脈高壓，才能根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：（1）氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣?zhàn)饔谩┝繛?.25～0.5g加入10%～5葡糖液2靜。（2堿冠狀血管和肺、腦血管均有擴(kuò)張作用，是解除肺動(dòng)脈高壓的理想藥物。劑量為30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。（3）阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.～1m靜脈注射，每1～15分鐘一次，至癥狀好轉(zhuǎn)。（4）酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10葡糖液250m，脈滴注。4抗休克羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)。故處理時(shí)必須綜合考慮。（1）擴(kuò)充血容量：休克時(shí)都存在有效血容量不足，應(yīng)盡早、盡快擴(kuò)充血容量，但應(yīng)用不當(dāng)極易誘發(fā)心力衰竭。有條件者最好用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，測(cè)定肺毛細(xì)管楔壓（PCP），邊監(jiān)測(cè)心臟負(fù)荷邊補(bǔ)充血容量。如無條件測(cè)量PWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。無論用哪種監(jiān)護(hù)方法，都應(yīng)在插管的同時(shí)抽血5ml，作血液沉淀試驗(yàn)，涂片染色尋找羊水成分，并作有關(guān)DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。擴(kuò)容液的選擇，開始多用右旋糖酐40500～1000ml，靜脈滴注，伴失血者歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01 歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01 歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01應(yīng)補(bǔ)充新鮮血及平衡液。（2）糾正酸中毒：首次可給%碳酸氫鈉100～00ml或根據(jù)公計(jì)算：酸氫鈉（）（5得的CO2CP）0.026kg體重，先注入計(jì)算量的1/2～2/3。最好做動(dòng)脈血血?dú)饧八釅A測(cè)定，按失衡情況給藥。（3）調(diào)整血管緊張度：休克癥狀急驟而嚴(yán)重或血容量雖已補(bǔ)足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500l，脈注保重臟血。5.防治DI：羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護(hù)腎臟功能。首次應(yīng)用肝素量1mg/kg（約50mg），加入生理鹽水100l內(nèi)，靜脈滴注，1小時(shí)滴完。可用試管凝血時(shí)間測(cè)定法作監(jiān)護(hù)，確定是否需要重復(fù)給藥。維持凝血時(shí)間在20分鐘左右為好。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后。應(yīng)警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補(bǔ)充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。6.預(yù)防心力衰竭：可用快速洋地黃制劑，去乙酰毛花苷（西地蘭）0.2～0.4g稀釋于25%葡萄糖液20ml，靜脈注射，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)一次，總量每日1.2mg。另輔以呋塞米～80mg，靜脈注射，防治心力衰竭，對(duì)提高搶救成功率具有重要意義。7.防治多器官損傷：羊水栓塞時(shí)受累器官除肺與心臟外，其次便是堅(jiān)腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時(shí)必須注意腎的血灌注量，血容量未補(bǔ)充前不用或慎用縮血管藥物，當(dāng)歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01 歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01 歐陽(yáng)美創(chuàng)編 2021.01.01血容量補(bǔ)足后，血壓回升而每小時(shí)尿量仍少于17ml時(shí)，應(yīng)給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早采用血液透析等急救措施。8.及時(shí)正確使用抗生素，以預(yù)防感染。9.產(chǎn)科處理：及時(shí)的產(chǎn)科處理對(duì)于搶救成功與否極為重要。羊水栓塞發(fā)生于胎兒娩出前，應(yīng)積極改善呼吸循環(huán)功能、防止DIC、搶救休克等。如子宮頸口未開或未開全者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，以解除病因，防止病情惡化；子宮頸口開全，胎先露位于坐骨棘下者，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。術(shù)時(shí)及產(chǎn)后密切注意子宮出血等情況。如無出血，繼續(xù)保守治療；如有難以控制的產(chǎn)后大出血且血液不凝者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)，以控制