多排螺旋CT在冠狀動脈成像中的應(yīng)用

多層CT冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)成像臨床應(yīng)用

朱建國楊亞芳劉斐等南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬(fùshǔ)醫(yī)院第一頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈疾病的影像檢查(jiǎnchá)方法冠脈血管造影(zàoyǐng)(CAG)血管內(nèi)超聲(IVUS)光學(xué)相干成像(OCT)磁共振成像(MRI)電子束CT(EBCT)多排螺旋(luóxuán)CT(MDCT)第二頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)CT血管成像4層CT16層CT64層CT雙源CT0.25s188ms165ms83ms第三頁，共九十頁。編輯課件心臟(xīnzàng)同步方法前瞻性心電門控

回顧性心電門控第四頁，共九十頁。編輯課件前瞻性門控Z-PositionTimeEKGDetector-Row#1Detector-Row#2Detector-Row#3Detector-Row#4f1f1DelayTableTranslation第五頁，共九十頁。編輯課件鈣化(gàihuà)積分Z-PositionTimeEKGDetector-Row#1Detector-Row#2Detector-Row#3Detector-Row#4f1f1DelayTableTranslation第六頁，共九十頁。編輯課件前瞻性門控優(yōu)點重建簡單輻射劑量低缺點(quēdiǎn)只有單個心動時相時間分辨率低易感于心律失常第七頁，共九十頁。編輯課件回顧性門控Z-PositionTimeEKGDetector-Row#1Detector-Row#2Detector-Row#3Detector-Row#4第八頁，共九十頁。編輯課件3D電影(diànyǐng)Z-PositionTimeEKGDetector-Row#1Detector-Row#2Detector-Row#3Detector-Row#4第九頁，共九十頁。編輯課件回顧性門控優(yōu)點可以做電影多扇區(qū)重建對心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的易感性降低缺點輻射劑量高重建復(fù)雜第十頁，共九十頁。編輯課件心臟冠狀動脈成像的臨床(línchuánɡ)應(yīng)用冠狀動脈斑塊和狹窄的CT評價(píngjià)冠狀動脈支架置入術(shù)后的CT評價冠狀動脈搭橋血管的CT評價冠狀動脈畸形和變異的CT評價多層CT冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)成像臨床應(yīng)用第十一頁，共九十頁。編輯課件

Age>60Age50-59Age40-49Age30-39未來30年中國(zhōnɡɡuó)冠心病發(fā)病率預(yù)測研究(yánjiū)背景第十二頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈狹窄和斑塊的影像學(xué)評價

----了解狹窄的位置及程度，明確診斷，指導(dǎo)(zhǐdǎo)治療----評價斑塊的位置、范圍、組織結(jié)構(gòu)和成分---有助于斑塊穩(wěn)定性的評價---臨床治療方案的制定----跟蹤斑塊的進展和消退情況---有助于判斷療效或指導(dǎo)下一步治療

第十三頁，共九十頁。編輯課件MDCT狹窄(xiázhǎi)評價斑塊分析(fēnxī)第十四頁，共九十頁。編輯課件左前降支狹窄(xiázhǎi)和軟斑塊第十五頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化性心臟病左冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)前降支重度狹窄第十六頁，共九十頁。編輯課件LAD鈣化(gàihuà)斑塊第十七頁，共九十頁。編輯課件LM點狀鈣化(gàihuà)calcificationlipidfiberlumen第十八頁，共九十頁。編輯課件LM非鈣化斑塊（含較多纖維(xiānwéi)成分）第十九頁，共九十頁。編輯課件LM非鈣化斑塊（含較多纖維(xiānwéi)成分）第二十頁，共九十頁。編輯課件女，62歲，右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)多發(fā)重度狹窄，與DSA對照第二十一頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈斑塊和狹窄的CT評價冠狀動脈支架置入術(shù)后的CT評價冠狀動脈搭橋(dāqiáo)血管的CT評價冠狀動脈畸形和變異的CT評價多層CT冠狀動脈成像臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第二十二頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)支架植入術(shù)后冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄率20％左右對清楚顯示支架形態(tài)(xíngtài)、細節(jié)和再狹窄,較為準確地估計支架內(nèi)及支架兩端的狹窄程度,評價支架通暢性有利于支架內(nèi)再狹窄的評價最近關(guān)于支架內(nèi)再狹窄的CT研究敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為91%,93%,77%,98%敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為95.0%,93.0%,63.3%,99.3%EharaM，etal.JAmCollCardiol,2007;49:951-959

CademartiriF,etal.JAmCollCardiol,2007;49:2204-10

第二十三頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)支架植入術(shù)后第二十四頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)支架植入術(shù)后第二十五頁，共九十頁。編輯課件左前降支支架(zhījià)置入術(shù)后第二十六頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)斑塊和狹窄的CT評價冠狀動脈支架置入術(shù)后的CT評價冠狀動脈搭橋血管的CT評價冠狀動脈畸形和變異的CT評價多層CT冠狀動脈成像臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第二十七頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)旁路搭橋術(shù)目前外科手段治療冠心病的主要方法血管材料一般來源于內(nèi)乳動脈和大隱靜脈，分別為動脈橋和靜脈橋多層CT是其術(shù)后隨訪(suífǎnɡ)的重要方法薈萃分析閉塞：敏感性97.6％，特異性98.5％狹窄：敏感性88.7%，特異性97.4%JonesCM,etal.AnnThoracSurg2007;83:341-348第二十八頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)旁路搭橋術(shù)后第二十九頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)旁路搭橋術(shù)后第三十頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)旁路搭橋術(shù)后動脈(dòngmài)橋血管的評價第三十一頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)旁路搭橋術(shù)后第三十二頁，共九十頁。編輯課件右冠脈與左冠脈相連(xiānɡlián)之橋血管與右冠脈相連(xiānɡlián)之橋血管冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)旁路搭橋術(shù)后第三十三頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)斑塊和狹窄的CT評價冠狀動脈支架置入術(shù)后的CT評價冠狀動脈搭橋血管的CT評價冠狀動脈畸形和變異的CT評價多層CT冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)成像臨床應(yīng)用的定位第三十四頁，共九十頁。編輯課件正常(zhèngcháng)冠狀動脈解剖右冠狀動脈（RCA）圓錐支、竇房結(jié)支、右室支、銳緣支、后降支、左室后側(cè)支和房室結(jié)支左冠狀動脈主干(zhǔgàn)（LM）左前降支（LAD）對角支和前室間隔支回旋支（LCX）鈍緣支和左房旋支第三十五頁，共九十頁。編輯課件正常冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖第三十六頁，共九十頁。編輯課件正常(zhèngcháng)冠狀動脈解剖LADDOMLMLCXSNARCADLADOMLM第三十七頁，共九十頁。編輯課件正常冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖RCAPDAPLVA第三十八頁，共九十頁。編輯課件正常(zhèngcháng)冠狀動脈解剖第三十九頁，共九十頁。編輯課件正常冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖冠狀動脈穿過(chuānɡuò)心尖并分出后降支被認為是優(yōu)勢冠狀動脈右優(yōu)勢型85%，RCA穿過后室間溝并發(fā)出后降支左優(yōu)勢型7%-8%，LCX穿過室間溝并發(fā)出分支至右室后表面均衡型7%-8%，RCA和LCX遠段均發(fā)出分支供應(yīng)室間隔下部第四十頁，共九十頁。編輯課件正常冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)優(yōu)勢型：85%PDA第四十一頁，共九十頁。編輯課件正常冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)解剖左冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)優(yōu)勢型：7~8%PDA第四十二頁，共九十頁。編輯課件正常(zhèngcháng)冠狀動脈解剖均衡(jūnhéng)型：7~8%PDAPDA第四十三頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)先天性異常的分類按照冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)的起源、走行與終止位置將冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)的解剖異常分為三大類型冠狀動脈起源異常高位起源、多個開口、單一冠狀動脈、冠狀動脈異位起于肺動脈、冠狀動脈或其分支起自對側(cè)或非冠狀竇冠狀動脈走行異常心肌橋和重復(fù)冠狀動脈冠狀動脈終止異常冠狀動脈瘺、冠狀動脈弓以及終止于心外第四十四頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)先天性異常的分類惡性異常(yìcháng)冠狀動脈瘺、左冠狀動脈來自肺動脈、左冠狀動脈起自右冠狀動脈或右冠狀竇、右冠狀動脈起自左冠狀動脈或左冠狀竇良性異常左冠狀動脈回旋支起自右冠狀竇、單支冠狀動脈、所有三支冠狀動脈均起自左或右竇以及冠狀動脈高位起源第四十五頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈起源(qǐyuán)異常高位(ɡāowèi)起源RCA或LCA起源于冠狀竇與竇嵴聯(lián)合區(qū)之上的升主動脈發(fā)生率約6％通常不會產(chǎn)生臨床癥狀，但可引起冠狀動脈造影時插管困難，尤其是RCA位于左冠狀竇之上時第四十六頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)起源異常右冠狀動脈高位(ɡāowèi)開口第四十七頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈起源(qǐyuán)異常右冠狀動脈高位(ɡāowèi)開口第四十八頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈起源(qǐyuán)異常多個開口RCA和圓錐支獨立開口于右冠狀竇或LAD和LCX獨立起源常見，是一種良性的起源異常LAD和LCX獨立起源發(fā)生率約0.41％冠狀動脈造影時應(yīng)注意，在插管時需要(xūyào)分別進行插管，增加了操作難度第四十九頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈起源(qǐyuán)異常RCA和圓錐(yuánzhuī)支獨立開口于右冠狀竇RCA圓錐(yuánzhuī)支RCA圓錐支升主動脈右竇第五十頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈起源(qǐyuán)異常左冠狀動脈多個(duōɡè)開口，分出LAD和LCXLADLCXLADLCX第五十一頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈起源(qǐyuán)異常單一冠狀動脈非常少見，只有一支冠脈主干，開口于主動脈右竇或左竇，并分支為右冠脈和左冠脈主干或右冠脈、前降支和回旋支發(fā)生率僅為0.0024%–0.044%可無癥狀，若主要的冠狀動脈分支走行于肺動脈和主動脈之間者發(fā)生猝死的機會增加若未建立側(cè)枝(cèzhī)循環(huán)，其近段狹窄將導(dǎo)致致命結(jié)果第五十二頁，共九十頁。編輯課件男，42歲。健康(jiànkāng)體檢。單一冠狀動脈冠狀動脈起源(qǐyuán)異常PALADLCXPALMRCARCALMLADLCXRCALCX第五十三頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)起源異常冠狀動脈異位起源于肺動脈是一種最嚴重的冠狀動脈先天性異常發(fā)生率估計為1/300,000大多數(shù)患者在嬰兒(yīngér)期和幼兒時期就出現(xiàn)癥狀，90％未治療的嬰兒(yīngér)死于1歲前，僅少數(shù)可活到成年最常見的是LCA起自肺動脈，而RCA正常起自主動脈（稱為Bland-White-Garland綜合征）第五十四頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈起源(qǐyuán)異常左冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)起源于肺動脈（術(shù)前）第五十五頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)起源異常左冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)起源于肺動脈（術(shù)后）第五十六頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈起源(qǐyuán)異常冠狀動脈或其分支起自對側(cè)或無冠狀竇RCA來自(láizì)左冠狀竇或左冠狀動脈（發(fā)生率0.05％-0.1%）左冠狀動脈和回旋支（0.67％）來自右冠狀竇或RCARCA或LCA來自無冠狀竇第五十七頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)起源異常按照其走行過程(guòchéng)分為4個類型動脈間型（肺動脈和主動脈之間）間隔型（間隔內(nèi)或肺動脈下）肺動脈前型（走行于肺動脈前）主動脈后型（走行于主動脈后第五十八頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈起源(qǐyuán)異常動脈(dòngmài)間型主動脈后型右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)起源于LCA或左竇的類型第五十九頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈起源(qǐyuán)異常動脈(dòngmài)間型主動脈后型間隔(jiàngé)型肺動脈前型左冠狀動脈起源于RCA或右竇的類型第六十頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)起源異常RCA來自左冠狀竇或左冠狀動脈者發(fā)生心肌缺血的風(fēng)險估計高達(ɡāodá)30％；而左冠狀動脈起源于右冠狀竇者，其風(fēng)險高達(ɡāodá)59％，運動后則高達(ɡāodá)81％心肌缺血的原因該異常血管腔開口扁小、近段血管完全走行于主動脈壁內(nèi)、血管起始部與主動脈呈銳角，以及異常起源后走行于主動脈和肺動脈圓錐之間的行程運動時，心輸出量增加引起急性彎曲的血管起源處的閥門樣閉合以及擴張的肺動脈和主動脈擠壓位于動脈之間的血管節(jié)段均可導(dǎo)致心室舒張期間該血管的間斷性狹窄或閉塞第六十一頁，共九十頁。編輯課件右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)起自左竇（動脈間型）LADRCARCARCALMRCA第六十二頁，共九十頁。編輯課件右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)起自左竇（動脈間型）RCALM舒張(shūzhāng)期舒張(shūzhāng)期收縮期收縮期RCARCARCARCA第六十三頁，共九十頁。編輯課件右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)起自左竇（動脈間型）第六十四頁，共九十頁。編輯課件左冠起源于右竇（動脈(dòngmài)間型）RCALMPA第六十五頁，共九十頁。編輯課件前降支起源于右冠（動脈(dòngmài)間型）RCAPARCALADLADLADLAD第六十六頁，共九十頁。編輯課件前降支起于右冠（肺動脈前型）RCALMLMPARCA第六十七頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈起源(qǐyuán)異常RCALADLM左冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)起源于后竇第六十八頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈走行異常(yìcháng)—心肌橋發(fā)生率尸檢：15%-85%CAG：0.5%-16.0%薄的MB很少引起典型(diǎnxíng)的“擠牛奶效應(yīng)”心臟移植及肥厚性阻塞性心肌病患者：30%CT：3.5%-30.5%設(shè)備、診斷標準第六十九頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)走行異?！募蛭恢米畛Ｒ娪贚AD中段偶見LCX、后降支、RCA及其他冠狀動脈心肌橋可單個、也可多個出現(xiàn)(chūxiàn)多個出現(xiàn)者可位于同一血管或不同冠狀動脈或其分支第七十頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈走行異常(yìcháng)—心肌橋類型表淺型常見，常位于室間溝內(nèi)，常在心尖之前(zhīqián)以垂直或銳利的角度穿過肌束縱深型少見，常偏向右心室，位于室間隔深部，以橫向、斜行或螺旋形穿過右心室尖部的縱行肌束，并插入室間隔第七十一頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)走行異?！募虮頊\型縱深(zòngshēn)型KonenE,etal.JACC,2007,49:587第七十二頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)走行異?！募蚺R床癥狀表淺型較少引起癥狀縱深型因為可限制舒張期血流而可引起心肌缺血的臨床癥狀，嚴重者可導(dǎo)致猝死表淺型壁冠狀動脈表面可覆有薄層結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)、神經(jīng)和脂肪，從而將冠狀動脈固定于心肌表面，對冠狀動脈的影響可能與縱深型一致，因此也應(yīng)給予重視第七十三頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈走行異常(yìcháng)—心肌橋直接表現(xiàn)心肌內(nèi)冠狀動脈間接表現(xiàn)“跳躍”現(xiàn)象：該征象并非特異，有時候冠狀動脈走形迂曲(yūqū)且與心肌關(guān)系密切時可造成假象，必須仔細評價薄層橫斷面影像及重組影像“擠牛奶效應(yīng)”（milkingeffect），是CAG上診斷MB的主要依據(jù)第七十四頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)走行異?！募蛑苯?zhíjiē)征象：心肌內(nèi)冠狀動脈第七十五頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈走行異常(yìcháng)—心肌橋間接征象(zhēngxiàng)：跳躍征第七十六頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)走行異?！募騞iastole擠牛奶(niúnǎi)效應(yīng)第七十七頁，共九十頁。編輯課件心肌橋的系列(xìliè)研究第七十八頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)走行異常重復(fù)冠狀動脈發(fā)生率為0.13％-1％由走行并終止(zhōngzhǐ)于前室間溝而未達心尖的較為短小的一支和另一支較長的LAD組成，后者可起自LAD，也可起自RCA，之后走行于前室間溝遠段到達心尖冠狀動脈搭橋術(shù)前應(yīng)意識該變異，提示進行血管重構(gòu)的正確位置應(yīng)注意和并行的對角支鑒別，后者不會進入前室間溝代替遠段LAD第七十九頁，共九十頁。編輯課件前降支重復(fù)(chóngfù)畸形冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)重復(fù)畸形第八十頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)走行異常并行(bìngxíng)的對角支第八十一頁，共九十頁。編輯課件冠狀動脈終止(zhōngzhǐ)異常:冠狀動脈瘺冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)瘺：占先天性心臟病的0.27%-0.4%根據(jù)瘺管開口的位置，分為5型Ⅰ型：引流入右心房Ⅱ型：引流入右心室Ⅲ型：引流入肺動脈Ⅳ型