第九章-肝性腦病

第九章肝性腦病

(hepatic

encephalopathy)

滄州(cānɡzhōu)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校病理教研室張玉華第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件目的(mùdì)要求1.掌握肝性腦病的概念。2.掌握氨中毒學(xué)說(shuō)和假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)。3.熟悉肝性腦病的誘因和防治(fángzhì)原則。4.了解肝性腦病的病因和分類(lèi)。

第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)肝性腦病的病因和分類(lèi)第二節(jié)肝性腦病的發(fā)病機(jī)制第三節(jié)肝性腦病的誘因第四節(jié)肝性腦病的防治(fángzhì)原則

第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件概述(ɡàishù)肝性腦病概念：因嚴(yán)重肝疾病，或嚴(yán)重的門(mén)-體分流引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的神經(jīng)精神綜合征。臨床分期：1.一期(前驅(qū)期)：較輕的神經(jīng)精神癥狀，如欣快、反應(yīng)遲緩，睡眠顛倒，輕度撲翼樣震顫(zhènchàn)；2.二期(昏迷前期)：行為異常、嗜睡、定向理解力減退及精神錯(cuò)亂，常出現(xiàn)撲翼樣震顫；3.三期(昏睡期)：有明顯的精神錯(cuò)亂、昏睡；4.四期(昏迷期)：神志喪失，不能喚醒。肝昏迷(hūnmí)=肝性腦病？第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件第一節(jié)肝性腦病的病因(bìngyīn)和分類(lèi)內(nèi)源性肝性腦病外源性肝性腦病原因急性重型肝炎、急性肝中毒、藥物性肝炎。肝硬化晚期、肝癌晚期、門(mén)-體分流手術(shù)后。機(jī)制肝功能衰竭，有毒代謝產(chǎn)物不能解毒，毒性物質(zhì)經(jīng)肝進(jìn)入體循環(huán)。有毒代謝產(chǎn)物經(jīng)門(mén)-體側(cè)支繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)。誘因無(wú)有（消化道出血、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、氮質(zhì)血癥）速度迅速（急性、亞急性）進(jìn)展緩慢病程短，病情兇險(xiǎn)（12～24h黃疸，2～4ｄ昏迷）較長(zhǎng)預(yù)后差較好第五頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件第二節(jié)肝性腦病的發(fā)病(fābìng)機(jī)制一、氨中毒學(xué)說(shuō)(xuéshuō)

二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)三、血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)四、γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)病理學(xué)檢查顯示：肝性腦病發(fā)生時(shí)腦組織并無(wú)明顯特異的形態(tài)學(xué)改變；患者神經(jīng)(shénjīng)精神異常是由腦組織代謝和功能障礙所致。第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件一、氨中毒(zhòngdú)學(xué)說(shuō)

ammoniaintoxicationhepothesis

臨床(línchuánɡ)上80％～90%的肝性腦病患者血氨水平明顯增高，可達(dá)正常的3倍左右；肝硬化患者如高蛋白飲食或攝入較多含氮物質(zhì)，易誘發(fā)肝性腦??；肝性腦病患者采用各種降血氨的措施有效。

第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件一、氨中毒(zhòngdú)學(xué)說(shuō)1.氨生成增多⑴腸道食物蛋白消化→氨基酸→NH3；⑵氮質(zhì)血癥：經(jīng)肝-腸循環(huán)彌散入腸道的尿素增多→NH3(主要)⑶躁動(dòng)不安、震顫等肌肉活動(dòng)增強(qiáng)→肌肉中的腺苷酸分解代謝增強(qiáng)→NH32.氨清除不足

⑴鳥(niǎo)氨酸循環(huán)所需底物(鳥(niǎo)氨酸、瓜氨酸、精氨酸)缺失；⑵代謝障礙→ATP供給不足→鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙→尿素合成(héchéng)減少

⑶門(mén)脈高壓致側(cè)支循環(huán)開(kāi)放或門(mén)-體分流→腸道氨繞過(guò)肝臟

（一）血氨升高(shēnɡɡāo)的原因第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件一、氨中毒(zhòngdú)學(xué)說(shuō)1.干擾腦組織的能量代謝:ATP生成減少2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變

興奮性遞質(zhì)（乙酰膽堿）減少抑制性遞質(zhì)（γ-氨基丁酸）增多3.氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用⑴氨可抑制細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性，直接影響動(dòng)作電位負(fù)極化過(guò)程中Na+、K+離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，使膜電位發(fā)生異常(yìcháng)；⑵NH3與K+有向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的競(jìng)爭(zhēng)作用。（二）氨對(duì)腦組織的毒性(dúxìnɡ)作用第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件1.干擾(gānrǎo)腦組織的能量代謝葡萄糖6-磷酸(línsuān)葡萄糖丙酮酸乙酰輔酶(fǔméi)A↓膽堿乙酰膽堿↓+草酰乙酸α-酮戊二酸琥珀酸檸檬酸NH3谷氨酸+NH3+NH3谷氨酰胺↑ATPATP↓NADHNAD+2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變?chǔ)?氨基丁酸↑CoA-丙酮酸脫羧酶NADHNAD+第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件雖然臨床上多數(shù)(duōshù)病例支持氨中毒與肝性腦病的關(guān)系。但部分病例難以用氨中毒學(xué)說(shuō)來(lái)解釋?zhuān)孩俑位杳曰颊呒s有20%血氨是正常的，但有神經(jīng)精神癥狀；②部分肝硬化病人，雖然血氨明顯升高，但不發(fā)生昏迷；③暴發(fā)性肝炎病人血氨水平大多(dàduō)正常，與臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性，減氨療法也無(wú)效果；

氨中毒學(xué)說(shuō)(xuéshuō)的挑戰(zhàn)第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(xuéshuō)

Falseneurotransmitterhepothesis

提出(tíchū)依據(jù)：部分(bùfen)肝昏迷患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無(wú)相關(guān)性用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù)第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件正常(zhèngcháng)及假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2HOHO去甲腎上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羥苯乙醇胺第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件

苯丙氨酸苯乙胺酪氨酸酪胺苯乙胺酪胺苯乙胺苯乙醇胺酪胺羥苯乙醇胺滅活腸道

肝臟(gānzàng)

腦

肝功能異常(yìcháng)

門(mén)-體分流(fēnliú)

腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)喚醒功能不能維持

取代正常神經(jīng)介質(zhì)昏迷假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件三、血漿氨基酸失衡(shīhénɡ)學(xué)說(shuō)

Plasmaaminoacidimblancehepothesis提出依據(jù)肝性腦病患者支鏈氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）較正常(zhèngcháng)人顯著下降(從正常(zhèngcháng)

3～3.5下降至0.6～1.2)糾正BCAA/AAA，患者中樞神經(jīng)功能得到改善第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件血漿(xuèjiāng)氨基酸失衡學(xué)說(shuō)肝功能障礙(zhàngài)門(mén)體側(cè)支循環(huán)胰島素↑→BCAA↓AAA↑BCAA/AAA降低(jiàngdī)AAA競(jìng)爭(zhēng)入腦增多昏迷抑制正常神經(jīng)遞質(zhì)生成促進(jìn)假性神經(jīng)遞質(zhì)生成第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件苯丙氨酸酪氨酸色氨酸血漿(xuèjiāng)血腦屏障腦苯丙氨酸羥化酶中性(zhōngxìng)氨基酸苯丙氨酸酪氨酸多巴

多巴胺去甲(qùjiǎ)腎上腺素苯乙胺苯乙醇胺β-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺5-羥色氨酸5-羥色胺色氨酸脫羧酶色氨酸羥化酶FNT苯丙氨酸色氨酸FNT中性氨基酸5-羥色胺FNT脫羧酶?-羥化酶第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件第三節(jié)肝性腦病的誘因(yòuyīn)1.氮負(fù)荷增加⑴外源性氮負(fù)荷：上消化道出血、高蛋白飲食、輸血；⑵內(nèi)源性氮負(fù)荷：氮質(zhì)血癥、低鉀性堿中毒或呼吸性堿中毒、便秘、感染(gǎnrǎn)、大量抽放腹水。2.血腦屏障的通透性增強(qiáng)(高碳酸血癥、缺氧、感染、飲酒等)：使氨和AAA容易進(jìn)入腦內(nèi)。3.腦敏感性增高：較長(zhǎng)時(shí)間使用止痛、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或氯化胺時(shí)，因肝功能障礙，對(duì)這類(lèi)藥物的代謝及清除能力降低，容易在體內(nèi)蓄積，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生抑制作用，易誘發(fā)肝性腦病。第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件第四節(jié)肝性腦病的防治(fángzhì)原則（一）防治原發(fā)?。悍e極治療肝臟原發(fā)疾病，重點(diǎn)是保護(hù)肝臟，注意營(yíng)養(yǎng)，采用高糖、多種維生素和能量合劑，同時(shí)忌食高脂肪、高蛋白質(zhì)飲食(yǐnshí)以及有害于肝臟的藥物。（二）降氨療法1.控制血氨升高的誘因：（1）飲食流食，防止上消化道出血和血氨升高。（2）控制感染，應(yīng)用腸道抗生素，防止血氨升高和對(duì)肝腦腎的進(jìn)一步損傷。（3）慎重應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、麻醉劑和失鉀利尿藥，防止藥物蓄積中毒和堿中毒。（4）口服乳果糖，降低腸腔pH值，減少氨吸收；（5）放腹水不宜過(guò)多、過(guò)快，以防止電解質(zhì)紊亂和血容量減少。（6）防治便秘，以減少毒物吸收。（7）低蛋白飲食，防止血氨升高。2.采取降氨措施：（1）應(yīng)用腸道抗生素，如新霉素，抑制腸道菌的生長(zhǎng)、繁殖，減少產(chǎn)氨。（2）口服乳果糖使腸道pH值降低，減少游離氨及其吸收。（3）使用降氨藥，如谷氨酸、精氨酸，起到降氨和促進(jìn)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)的作用。第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件（三）輸注左旋多巴左旋多巴可在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化成多巴胺和去甲腎上腺素，間接補(bǔ)充正常神經(jīng)遞質(zhì)。（四）支鏈氨基酸治療(zhìliáo)輸注復(fù)方氨基酸溶液（FO80），補(bǔ)充支鏈氨基酸，糾正氨基酸失衡，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的生成。（五）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，尤其是低鉀血癥和堿中毒。第四節(jié)肝性腦病的防治(fángzhì)原則第二十頁(yè)，共二十一頁(yè)。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第九章肝性腦病

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