鎖骨下靜脈置管技術(shù)演示

（優(yōu)選）鎖骨下靜脈置管技術(shù)課件本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分概念

鎖骨下靜脈置管術(shù)為中心靜脈置管術(shù)之一，經(jīng)皮中心靜脈置管有頸外、頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈和股靜脈等入路，由于股靜脈部位清潔度差，護(hù)理觀察困難，頸內(nèi)外靜脈不易固定，導(dǎo)管外露，病人感覺(jué)不便，一般優(yōu)先選用鎖骨下靜脈穿刺。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分為何選擇鎖骨下靜脈？按照置管路徑，機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生頻率*

頸內(nèi)靜脈鎖骨下股靜脈（%）動(dòng)脈穿刺傷6.3—9.43.1—4.99.0—15.0血腫<0.1—2.21.2—2.13.8—4.4血胸NA0.4—0.6NA氣胸<0.1—0.21.5—3.1NA總計(jì)6.3—11.86.2—10.712.8—19.4

---新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分鎖骨下靜脈置管技術(shù)1.適應(yīng)癥2.禁忌癥3.鎖骨下靜脈置管技術(shù)4.并發(fā)癥及處理本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分適應(yīng)癥1.輸注刺激性較強(qiáng)的化療藥物，如NVB等，采用鎖骨下靜脈置管術(shù)可以避免靜脈炎的發(fā)生。2.需連續(xù)靜脈滴注48~120小時(shí)并使用靜脈泵的病人。3.多次靜脈給化療藥后，造成靜脈血管閉塞，致末梢靜脈穿刺困難者。4.腸外營(yíng)養(yǎng)或給予高滲液體者。5.需經(jīng)常輸注抗生素或化療藥者。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分適應(yīng)癥6.胃腸道梗阻、食管瘺以及長(zhǎng)期不能進(jìn)食物和液體的病人。7.嚴(yán)重創(chuàng)傷、消化道大出血、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。8.需接受大量、快速的輸血、補(bǔ)液的病人，進(jìn)行中心靜脈壓的測(cè)定者。9.修復(fù)手術(shù)需保護(hù)外周血管者。10.心血管代償功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)顯著的變化者。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分禁忌癥

1.上腔靜脈壓迫綜合癥者。2.近期放置心臟起搏器者。3.上腔靜脈、無(wú)名靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或下腔靜脈梗塞或損傷；多發(fā)性血栓性靜脈炎的病人。4.嚴(yán)重肺氣腫的病人，肺尖有肺大泡的病人。5.嚴(yán)重的出、凝血障礙者。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分禁忌癥6.穿刺部位或附近存在感染或燒傷。7.患者存在臨床不能制止的不合作或躁動(dòng)情況。8.全身肝素化治療者。9.若病人行一側(cè)胸廓成形術(shù)、乳腺切除術(shù)，則患側(cè)禁止操作。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)3-4cm，直徑1-2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。鎖骨下靜脈局部解剖本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分備用物品1.利多卡因(鹽水）2.碘伏3.棉簽4.肝素液5.注射器6.治療巾7.生理鹽水8.手套9.無(wú)菌紗布10.導(dǎo)管一套鎖骨下靜脈置管器具套管針，導(dǎo)絲，導(dǎo)管，平頭針，擴(kuò)皮針，肝素帽，固定夾本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分操作方法1.術(shù)前向病人適當(dāng)解釋，消除病人的緊張心理，爭(zhēng)取病人配合。必要時(shí)給予安定、非那根等藥物預(yù)處理。若病人咳嗽，應(yīng)在術(shù)前給予強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑。2.采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向?qū)?cè)，也可將床尾抬高，以利于穿刺時(shí)血液向針內(nèi)回流，避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。穿刺側(cè)的上肢外展45度，后伸30度位以向后牽拉鎖骨。據(jù)解剖所見，鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分

穿刺點(diǎn)：（1）鎖骨中點(diǎn)，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向胸鎖關(guān)節(jié)上緣方向進(jìn)針。（2）鎖骨中內(nèi)1/3交界，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向甲狀軟骨下緣方向進(jìn)針。消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心半徑不少于15cm，碘伏三遍。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分

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充分麻醉產(chǎn)生疼痛的兩個(gè)地方：皮膚和鎖骨骨膜。皮丘盡可能做得大，會(huì)有很多好處。因?yàn)殒i骨下靜脈穿刺要求盡可能水平進(jìn)針，但是在保持針筒水平的同時(shí)，你也會(huì)給進(jìn)針處的皮膚帶來(lái)很大的壓力，這是很痛的，疼痛一定會(huì)讓患者姿勢(shì)走樣，不利穿刺。足夠大的皮丘還可以讓你用手指來(lái)按壓進(jìn)針處，幫助保持穿刺針的水平。麻醉應(yīng)以沿穿刺方向局麻為主，同時(shí)做周圍扇形麻醉本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分安裝穿刺針頭使針頭坡面對(duì)準(zhǔn)套管針刻度，穿刺成功后要調(diào)整針頭坡面，使之朝向足側(cè)。穿經(jīng)層次:穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達(dá)鎖骨下靜脈，其厚度為3~4cm。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分

操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個(gè)很重要的標(biāo)志。（注：這樣才能減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率）

然后把穿刺針和注射器向后拉幾毫米，再向下按壓穿刺針以進(jìn)入鎖骨下（注意要保持平行于患者的病床）一旦看到血從穿刺針穿出來(lái)，這時(shí)重要的是旋轉(zhuǎn)180度，這樣可以確定穿刺針在靜脈內(nèi)。注意穿刺針頭斜面進(jìn)入靜脈的朝向，以及后來(lái)旋轉(zhuǎn)后的方向

如果穿刺失敗，緩慢退針并持續(xù)保持負(fù)壓，如果穿刺針退出鎖骨仍沒(méi)有血穿出來(lái)應(yīng)該改變角度并把方向偏向更多頭側(cè)再穿。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分

進(jìn)針3~5cm感覺(jué)有穿透感，回抽有血，或邊進(jìn)針邊抽吸。針頭與胸部縱軸角度為30--45度進(jìn)針本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分

導(dǎo)入導(dǎo)絲時(shí)應(yīng)使J形導(dǎo)絲頭彎向足側(cè)導(dǎo)絲不要置入過(guò)深，一般20~25cm即可。置入過(guò)深會(huì)刺激心臟引起室性早搏，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生短陣室速。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分

拔出套管針，注意及時(shí)用無(wú)菌紗布按壓針孔并固定好導(dǎo)絲.導(dǎo)絲的“J”形頂端若已通過(guò)穿刺針，如遇阻力，不可強(qiáng)行抽退導(dǎo)絲，以免穿刺針斜面將導(dǎo)絲割斷。必要時(shí)將穿刺針和導(dǎo)絲一并退出。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分

必要時(shí)擴(kuò)皮。盡量不要擴(kuò)皮，擴(kuò)皮易造成出血或滲血，且導(dǎo)管不易固定。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分

置入導(dǎo)管時(shí)可使導(dǎo)管和導(dǎo)絲同時(shí)進(jìn)入少許，隨即退出導(dǎo)絲少許，如此反復(fù)。注意置管過(guò)程使導(dǎo)絲與軀體的位置相對(duì)固定本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分

導(dǎo)管欲達(dá)上腔靜脈左側(cè)需插入15cm，右側(cè)則插入12cm用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽見暗紅色靜脈血，抽空導(dǎo)管內(nèi)殘留氣體，迅速推注肝素液以沖洗導(dǎo)管本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分

以肝素液沖洗可來(lái)福接頭，將接頭連接于導(dǎo)管。將導(dǎo)管體外部分自然盤曲，針孔再次消毒，以生物敷貼固定。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分體會(huì)穿刺角度根據(jù)具體情況靈活調(diào)整。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分體會(huì)穿刺點(diǎn)多選擇鎖骨中點(diǎn)，體型瘦的可以稍向內(nèi)一些，體型胖的可以稍偏外一些。較易穿刺。若患者合并肺部疾患，一般選患側(cè)操作。若有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，則選對(duì)側(cè)。右側(cè)鎖骨下靜脈直徑約1.0cm,較左側(cè)(0.8cm）稍粗，所以同等情況下優(yōu)選右側(cè)操作。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分體會(huì)穿刺時(shí)若有小靜脈血進(jìn)入針孔，應(yīng)及時(shí)排出，并用肝素液沖洗套管針。確定穿刺針在鎖骨下靜脈內(nèi)，再置入導(dǎo)絲。置入導(dǎo)絲時(shí)感覺(jué)順暢無(wú)明顯阻力，否則應(yīng)調(diào)整穿刺針的深度及方向，重新置入。強(qiáng)行置入導(dǎo)絲可能使導(dǎo)絲在血管內(nèi)或軟組織內(nèi)打結(jié)。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分

1.對(duì)于鎖骨粗大的病人往往容易穿刺失敗

2.躺在氣墊床上的病人，由于聳肩往往穿刺失敗

3.桶狀胸嚴(yán)重的病人往往容易穿刺失敗

4.穿刺時(shí)一定要使病人雙手下垂

5.穿刺針斜面一定要與注射器刻度在一平面，刺入靜脈后，注射器向下腔靜脈方向旋轉(zhuǎn)90度，以保證導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈。

6.如果導(dǎo)絲無(wú)法置入，換對(duì)側(cè)靜脈穿刺

體會(huì)本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分

穿刺進(jìn)入鎖骨下靜脈后，如果導(dǎo)絲進(jìn)不去，怎么辦？

確實(shí)有時(shí)導(dǎo)絲進(jìn)不去，感覺(jué)有時(shí)候是導(dǎo)絲進(jìn)入分支靜脈或進(jìn)入頸內(nèi)靜脈（患者常有頸部灼熱感）而未進(jìn)入上腔靜脈?？梢哉{(diào)整穿刺針尖的方向（旋轉(zhuǎn)針頭）調(diào)整導(dǎo)引鋼絲頭端（彎曲端）的方向再重新試一下。真正因?yàn)榻馄首儺悓?dǎo)致導(dǎo)絲不能進(jìn)入的情況少見。

本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分

瘦人難穿：

遇到較瘦的患者別以為骨性標(biāo)志明顯而放松警惕。這種病人鎖骨常明顯高于體表，穿刺部位皮下組織薄，有兩點(diǎn)需特別注意：

1.穿刺部位一定要在鎖骨下0.5cm以內(nèi)，因皮下組織薄，過(guò)下易誤入第二肋間，如誤入而繼續(xù)操作則氣胸是較難避免的。

2.穿刺針角度一定要平，接近0度甚至上翹，因這種病人常鎖骨明顯高于體表，穿刺進(jìn)針后常需主動(dòng)上翹針頭“尋找鎖骨下緣”，而貼著鎖骨下緣多就能進(jìn)入鎖骨下靜脈，而如果象普通患者那樣針尖向略下一點(diǎn)尋找鎖骨下緣的話，極易扎到動(dòng)脈或肺。

本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分上腔靜脈：由左、右頭臂靜脈匯合而成。沿升主動(dòng)脈右側(cè)下行，注入右心房。在入右心房前有奇靜脈注入。

頭臂靜脈:左右各一，在胸鎖關(guān)節(jié)后方由同側(cè)的頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合而成,

所以穿刺的時(shí)候有可能進(jìn)入左鎖骨下靜脈！本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分合并癥的預(yù)防與處理1.肺與胸膜損傷，造成氣胸、血胸、液胸。根據(jù)癥狀、體征和典型X線診斷。處理：胸穿針自患側(cè)鎖骨中線第二肋間垂直刺入，以50ml注射器反復(fù)抽吸，癥狀緩解后接閉式引流并負(fù)壓吸引。少量慢性氣胸可不處理。

本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分合并癥的預(yù)防與處理2.穿刺部位血腫誤穿動(dòng)脈或凝血機(jī)制有問(wèn)題，或反復(fù)多次同一部位穿刺，造成血管損傷。應(yīng)避免反復(fù)多次同一部位穿刺，如誤穿動(dòng)脈應(yīng)退針后壓迫。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分合并癥的預(yù)防與處理3.空氣栓塞中心靜脈開放后，受胸內(nèi)壓和右心舒張期的影響，靜脈壓和大氣壓存在著壓力差，吸氣狀態(tài)呈負(fù)壓，應(yīng)嚴(yán)防空氣漏入。在置管操作期間，凡有空腔器械留置在靜脈內(nèi)時(shí)，均應(yīng)用拇指堵住開口，并囑病人暫停呼吸，以防氣體進(jìn)入。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分合并癥的預(yù)防與處理4.導(dǎo)管相關(guān)感染靜脈置管感染與許多因素有關(guān)，如病人體質(zhì)、置管技術(shù)、留置時(shí)間、導(dǎo)管材料及各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)。導(dǎo)管感染可以表現(xiàn)為疏松結(jié)締組織炎、靜脈炎和化膿性血栓性靜脈炎。臨床表現(xiàn)有周圍皮膚紅、腫、熱、痛；局部或全身發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大和觸痛。膿液有時(shí)可以從插管的傷口流出或擠出，可能導(dǎo)致膿毒血癥。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分合并癥的預(yù)防與處理感染的處理：（1）無(wú)菌條件下拔管。（2）導(dǎo)管近心端病原體培養(yǎng)。同時(shí)做中段和遠(yuǎn)心端培養(yǎng).必要時(shí)做血培養(yǎng)。（3）局部消毒后外敷氟哌酸、磺胺、阿莫西林等藥物。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分合并癥的預(yù)防與處理（4）先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌素或抗真菌藥物。后根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感藥物。感染的預(yù)防：（1）保持病室清潔，導(dǎo)管護(hù)理必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則；（2）每日或隔日用1%~2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管處，然后用透明敷貼覆蓋，每2~3天更換一次，并保持皮膚干燥；本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分合并癥的預(yù)防與處理（3）不可輸入血液制品。輸完液用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，注意連接部位的嚴(yán)格消毒，最好使用無(wú)連接部的一體化帶有細(xì)菌過(guò)濾器的輸液管道。本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\7點(diǎn)42分合并癥的預(yù)防與處理5.緊張性暈厥表現(xiàn)為皮膚濕冷，大汗淋漓，呈休克血壓或血壓一過(guò)性消失，心臟驟停。處理：腎上腺素，腎上腺皮質(zhì)激素，心前區(qū)叩擊，胸外心臟按壓。預(yù)防：提前給