吞咽障礙治療新進(jìn)展

關(guān)于吞咽障礙治療新進(jìn)展第1頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三定義吞咽障礙（Dysphagia）由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能缺陷，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。食物或飲品從口腔輸送至胃部的過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽，引起營(yíng)養(yǎng)不良食物誤入氣管，引起反復(fù)肺部感染，吸入性肺炎第2頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見(jiàn)癥狀吞咽時(shí)或吞咽后咳嗽、嗆咳飲食或飲水時(shí)發(fā)生哽噎食物粘著于喉嚨內(nèi)的感覺(jué)喉嚨內(nèi)有塊狀物的感覺(jué)在吞咽時(shí)可能會(huì)有疼痛癥狀原因不明的肺炎，且反復(fù)發(fā)生第3頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三吞咽障礙的分期口腔準(zhǔn)備期/口腔期食物在口腔被咀嚼形成食團(tuán)的過(guò)程咽期食團(tuán)從咽進(jìn)入食管的過(guò)程食管期食團(tuán)由食管下行進(jìn)入胃的過(guò)程第4頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三行為治療攝食訓(xùn)練球囊擴(kuò)張生物反饋電刺激針灸治療其它吞咽障礙的治療方法第5頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三吞咽障礙的治療方法促進(jìn)食團(tuán)運(yùn)送的方法吞咽器官功能性訓(xùn)練口、顏面功能訓(xùn)練Shaker訓(xùn)練球囊擴(kuò)張術(shù)電刺激治療sEMG生物反饋感覺(jué)刺激綜合療法口咽腔氣脈沖刺激冰刺激藥物治療針灸等減少滲漏、誤吸的方法呼吸道保護(hù)手法聲門上吞咽門德?tīng)査墒址ㄍ萄首藙?shì)調(diào)整攝食直接訓(xùn)練食物質(zhì)地與性狀改變感覺(jué)刺激綜合療法口咽腔氣脈沖刺激冰刺激第6頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、行為治療改善吞咽困難的癥狀改善吞咽的生理功能第7頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三(一)、代償性吞咽治療1.口腔器官運(yùn)動(dòng)治療下頜控制唇頰控制舌控制口腔運(yùn)動(dòng)體操第8頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三下頜控制糾正下頜異常姿勢(shì)

下頜緊繃：提高軀干的穩(wěn)定性，降低全身屈肌及肩胛帶屈肌張力，輕穩(wěn)的擠壓顳下頜關(guān)節(jié)。張力性咬合反射：正確擺好體位，層次性口腔按摩，選用膠套調(diào)羹，規(guī)律性的呈送食物，調(diào)羹的高度應(yīng)稍低于下唇，將調(diào)羹或杯子靠在下唇（避免與牙齒相觸）誘導(dǎo)啟動(dòng)合唇喂食/吞咽進(jìn)食模式，喂食者應(yīng)冷靜對(duì)待，耐心安慰。幫助下頜開(kāi)閉活動(dòng)，提高下頜自然開(kāi)閉功能手法輔助固定下頜（側(cè)面控制、正面控制）第9頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三

張口位下頜穩(wěn)定性鼓勵(lì)嬰幼兒維持張口姿勢(shì)2~3秒鐘，等待食物的喂入咬合位下頜穩(wěn)定性通過(guò)游戲方式訓(xùn)練自然咬合技能（紗布、棉棒、玩具）下頜分級(jí)活動(dòng)功能使用玩具、日常生活用品、牙膠、不用咬的食物、易融化的食物等訓(xùn)練下頜活動(dòng)，提高下頜分級(jí)調(diào)控能力第10頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三唇頰控制發(fā)展游戲或進(jìn)食中的圓唇和展唇功能

如用吸管在水中吹泡、吹氣球、吹肥皂泡、對(duì)著鏡子做鬼臉、夸張地發(fā)“E”和“O”聲音提高休息位及進(jìn)食時(shí)的正確合唇功能提高頰向內(nèi)擠壓活動(dòng)能力

在吸吮過(guò)程中喂養(yǎng)者用手指向內(nèi)擠壓頰部，提高吸吮能力，或引導(dǎo)年長(zhǎng)兒用雙手?jǐn)D壓唇頰部做鬼臉減輕唇后縮(主動(dòng)或被動(dòng)的唇牽拉)第11頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三舌控制抑制舌異?；顒?dòng)減輕伸舌反射和舌過(guò)度前伸：如交替從兩側(cè)嘴角喂食，激發(fā)舌側(cè)向運(yùn)動(dòng)；用手固定下頜，提高下頜穩(wěn)定性，練習(xí)用唇而不是用舌喂吸或吸吮；誘導(dǎo)上唇向下運(yùn)動(dòng)；用壓舌板或勺壓舌。舌后縮：改變體位或是通過(guò)按摩、刺激誘導(dǎo)舌向前移動(dòng)舌構(gòu)形：用手或按摩棒在下頜下方振動(dòng)舌根部或舌面增加舌的活動(dòng)度:如從嘴角喂食，或教患兒做舌部運(yùn)動(dòng)操等。第12頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三口部運(yùn)動(dòng)體操內(nèi)容口唇及面頰運(yùn)動(dòng)（抿嘴、攏嘴、交替鼓腮等）牙、顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（張口、下頜左右運(yùn)動(dòng)，咬合訓(xùn)練等）舌頭運(yùn)動(dòng)（伸縮舌、卷舌、舌抗阻訓(xùn)練等）療程最少兩星期療程每日4~5次，每次5~10分鐘第13頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.Masake訓(xùn)練（舌制動(dòng)吞咽法）

具體方法：治療師用紗布包裹并拉出患者的舌尖部，同時(shí)矚患者做空吞咽動(dòng)作，通過(guò)對(duì)舌的制動(dòng)，使咽后壁向前突運(yùn)動(dòng)，與舌根部相貼近，增加咽的壓力，使食團(tuán)推進(jìn)加快，主要運(yùn)用于咽后壁向前運(yùn)動(dòng)較弱的吞咽障礙患者。第14頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.Shaker訓(xùn)練法（頭抬升訓(xùn)練）

具體方法：患者取仰臥位（去枕）做3次持續(xù)1分鐘的頭上抬動(dòng)作，頭向上向前抬高，直至看到腳趾，注意肩膀不能離開(kāi)床，每次上抬中間休息1分鐘。此方法有助于增加上食管括約?。║ES）開(kāi)放的肌肉力量，改善吞咽后食物的殘留和誤吸。第15頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.呼吸訓(xùn)練具體方法：提高呼吸控制能力，如吹肥皂泡、吹哨子分級(jí)訓(xùn)練等，并逐漸延長(zhǎng)氣流。學(xué)習(xí)腹式呼吸，強(qiáng)化腹肌，學(xué)會(huì)迅速隨意的咳嗽?？s口呼吸訓(xùn)練，即用鼻吸氣后，縮攏唇呼氣，呼氣控制越長(zhǎng)越好，也可借助呼吸訓(xùn)練器。應(yīng)用：吞咽時(shí)伴有吸氣易引起誤吸者，或是呼吸肌肌力低下，不能及時(shí)有效咳嗽者。第16頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）、感覺(jué)刺激訓(xùn)練1.感覺(jué)促進(jìn)綜合訓(xùn)練感覺(jué)促進(jìn)法：患者開(kāi)始吞咽之前給予感覺(jué)刺激，使其能夠快速的啟動(dòng)吞咽，稱感覺(jué)促進(jìn)法，增加感覺(jué)輸入既是代償方法，也是吞咽的治療方法。應(yīng)用：吞咽失用、食物感覺(jué)失認(rèn)、延遲口腔期吞咽起始時(shí)間、口腔感覺(jué)降低或延遲啟動(dòng)咽部期吞咽的患者。第17頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三具體操作把食物送入口中時(shí)，增加湯匙下壓舌部的力量。年幼兒通過(guò)按摩和振動(dòng)增強(qiáng)口腔感覺(jué)覺(jué)察功能。年長(zhǎng)兒給予感覺(jué)較強(qiáng)的食物，例如冰冷的食團(tuán)，有觸感的食團(tuán)（例如：果醬），可發(fā)聲的食團(tuán)或有強(qiáng)烈味道的食團(tuán)。給予需要咀嚼的食團(tuán)，食團(tuán)大小應(yīng)適合患者咀嚼為宜，從而借助咀嚼運(yùn)動(dòng)提供最初的口腔刺激。鼓勵(lì)患者自己動(dòng)手進(jìn)食，可使患者得到更多的感覺(jué)刺激。第18頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.冷刺激對(duì)于口腔感覺(jué)差患者可用冰棉棒刺激或冰水漱口。將冰棉棒置于患者口內(nèi)腭咽弓處并平穩(wěn)地做垂直方向的摩擦4~5次，然后做一次空吞咽，這樣可使咽期吞咽的快速啟動(dòng)。如出現(xiàn)嘔吐反射，則應(yīng)終止。冰刺激的作用：提高食塊知覺(jué)的敏感度。減少口腔過(guò)多的唾液分泌。通過(guò)刺激，給予腦皮質(zhì)和腦干一個(gè)警戒性的感知刺激，提高對(duì)進(jìn)食吞咽的注意力。第19頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三氣脈沖刺激治療概念：使用具有一定壓力的氣泵發(fā)生器，對(duì)口腔舌咽神經(jīng)支配的扁桃體周圍區(qū)域給予氣脈沖刺激的方法。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、安全，創(chuàng)新性治療方法之一，尤其適用于兒童吞咽障礙患者，通過(guò)氣動(dòng)吞咽改善吞咽功能。頻率：刺激10秒間歇10秒10~20分鐘/次第20頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.嗅覺(jué)、味覺(jué)刺激嗅覺(jué)刺激：芳香療法，即用鼻吸入某種氣體，對(duì)嗅覺(jué)刺激無(wú)副作用，也不需要患者有遵從口頭指示的能力，只是經(jīng)鼻吸入有氣味的氣體，對(duì)于氣管切開(kāi)術(shù)或插胃管等嚴(yán)重吞咽障礙的患者，有一定的幫助。味覺(jué)刺激：薄荷腦、黑胡椒刺激，主要是改善吞咽反射敏感度，以減少誤吸。第21頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）、呼吸道保護(hù)手法是一組旨在增加患者口、舌、咽等結(jié)構(gòu)本身運(yùn)動(dòng)范圍，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)力度，增強(qiáng)患者對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的自主控制，避免誤吸、保護(hù)呼吸道的徒手操作方法。主要包括：保護(hù)氣管的聲門上吞咽法及超聲門上吞咽法，增加吞咽通道壓力的用力吞咽法，延長(zhǎng)吞咽時(shí)間的門德?tīng)査赏萄史ǖ?。缺點(diǎn)：需要一定技巧、需多次鍛煉耗費(fèi)體力。第22頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三例：聲門上吞咽法具體方法：深吸一口氣后屏氣將食物放在口腔內(nèi)適合吞咽的位置保持屏氣，同時(shí)做吞咽動(dòng)作1~2次吞咽后，吸氣前立即咳嗽再次吞咽先囑患者吞口水，能正確完成上述步驟再給予食物第23頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）、吞咽姿勢(shì)的改變根據(jù)患者進(jìn)食情況及不同時(shí)期的吞咽特點(diǎn)，可采用姿勢(shì)調(diào)整代償性方法。如仰頭吞咽適用于有口或舌功能缺損，口咽腔運(yùn)送慢者；低頭姿勢(shì)吞咽對(duì)吞咽時(shí)呼吸道保護(hù)功能欠缺的患者適用；單側(cè)咽功能減弱患者，為了清除梨狀竇的殘留物，最好做轉(zhuǎn)頭姿勢(shì)吞咽；一側(cè)口腔和咽無(wú)力的患者，頭偏向健側(cè)，做側(cè)頭姿勢(shì)吞咽。第24頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、攝食訓(xùn)練吞咽障礙的評(píng)估治療與進(jìn)展（竇祖林，2011，廣州）第25頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三攝食體位的選擇坐位扶抱側(cè)臥、俯臥位視覺(jué)代償?shù)?6頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三食物的選擇盡量按平衡膳食的種類及比例選擇調(diào)制食物質(zhì)地考慮容易進(jìn)食不引起誤吸可作適當(dāng)?shù)募庸づR床實(shí)踐中，應(yīng)首選糊狀食物因地制宜選擇適當(dāng)?shù)氖澄锊⑦M(jìn)行合理配制第27頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三吞咽障礙食物質(zhì)地的選擇吞咽障礙分期吞咽障礙異常情況食物性狀選擇口腔準(zhǔn)備期/口腔期口腔舌功能異常濃流質(zhì)→稀流質(zhì)咽期舌后縮力量減弱咽壁收縮力減弱、喉上抬不足喉入口或整個(gè)呼吸道關(guān)閉不全咽期吞咽延遲稀流質(zhì)稀流質(zhì)濃稠食濃湯或濃稠食物食管期環(huán)咽肌功能紊亂或開(kāi)放不全稀流質(zhì)第28頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三喂食方法將食物放在口腔中最能感覺(jué)食物的位置，最好將食物放在健側(cè)舌后部或頰部，適用于舌、頰、口面部有感覺(jué)障礙和所有面部肌肉力量弱者?？刂埔豢谶M(jìn)食量，過(guò)多可引起誤吸、漏吸；過(guò)少則刺激強(qiáng)度不夠，難誘發(fā)吞咽反射。調(diào)整合適的進(jìn)食速度，避免兩次食物重疊入口。調(diào)整吞咽姿勢(shì)喂食前先清潔口腔第29頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三喂食注意事項(xiàng)切勿讓不清醒的患者用口進(jìn)食避免在精神混亂時(shí)進(jìn)食，例如：剛睡醒時(shí)避免嘈雜的環(huán)境，使精神更集中鼓勵(lì)緩慢進(jìn)食，少食多餐給予患者口頭提示，口頭提示可幫助患者協(xié)調(diào)吞咽的動(dòng)作例如，吞下去，再吞一次，閉合嘴唇用力吞等指令分泌物較多者，進(jìn)食前先排痰口腔感覺(jué)差的患者，把食物送入口中時(shí)，可適當(dāng)增加湯匙下壓舌部的力量，有助于刺激感覺(jué)喂食藥物藥物單獨(dú)喂食，不要混入糊狀或飲料內(nèi)必要時(shí)可加入（凝固粉），使之更安全更容易吞咽第30頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三第31頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、導(dǎo)管球囊擴(kuò)張中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科竇祖林教授等創(chuàng)新性的利用普通導(dǎo)尿管中的球囊進(jìn)行環(huán)咽肌失弛緩癥的擴(kuò)張治療。創(chuàng)新之處：利用普通導(dǎo)尿管，采用注水方式，通過(guò)球囊直徑改變自下而上擴(kuò)張環(huán)咽肌擴(kuò)張前、中、后利用測(cè)壓管進(jìn)行壓力測(cè)定康復(fù)科醫(yī)生、治療師、護(hù)士均可操作，安全可靠第32頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三導(dǎo)管球囊擴(kuò)張方法第33頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三導(dǎo)管球囊擴(kuò)張注意事項(xiàng)擴(kuò)張前先行內(nèi)鏡檢查，確定舌、軟腭、咽及喉無(wú)進(jìn)行性器質(zhì)性病變，方可操作。插管前先用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔行局部黏膜麻醉，以降低鼻黏膜的敏感性。擴(kuò)張后可給予地米+a-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止黏膜水腫，減少黏液分泌。第34頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、生物反饋應(yīng)用于吞咽障礙促進(jìn)認(rèn)知功能專注力動(dòng)機(jī)生物反饋輔助訓(xùn)練有利于運(yùn)動(dòng)的再學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)有助于自主運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)利用增強(qiáng)反饋的技巧來(lái)增強(qiáng)學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)或樂(lè)趣提高治療的效果腦卒中吞咽障礙的生物反饋輔助療法的研究臺(tái)灣屏東醫(yī)院（李志明，2011，廣州）第35頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、電刺激作用價(jià)值可以立即獲得進(jìn)食功能的改善，即時(shí)效應(yīng)明顯，可作為綜合治療的重要組成部分。包括低頻電刺激、中頻電刺激和氣脈沖刺激治療。新方法：從口或鼻插入含有電極的咽—食管導(dǎo)管，接受10min的咽部重復(fù)電刺激（10Hz）適應(yīng)癥神經(jīng)性吞咽障礙癌癥（頭、頸、肺）放療前、中、后期肌肉障礙（環(huán)咽?。┑?6頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三第37頁(yè)，講稿共40頁(yè)，2023年5月2日，星期三針灸治療方法：針刺雙側(cè)足三里、太溪穴深度為10mm，留針靜止15min。研究表明針刺后30min和