多重耐藥菌的治療與防控

關于多重耐藥菌的治療與防控第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三概念多重耐藥菌(multipleresistantbacteria，MRB,MDR)是指一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、B－內酰胺類）或三類以上不同抗抗菌藥物同時耐藥的病原菌（不是同一類三種）。泛耐菌株（P-resisitence），對幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳氫酶烯、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三MDR大多為條件致病菌

革蘭陽性菌中有：

1）MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

2）VRE：耐萬古霉素的腸球菌，近年來在ICU中的發(fā)病率有明顯增高；

3）VRSA：耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌

革蘭陰性桿菌占較大比例，

1）MDR-AB：多重耐藥鮑曼不動桿菌

2）MDR-PA：多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌

3）CRE：耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌，如疑新德里產金屬酶E耐藥菌（超級耐藥菌）NDM-14）ESBLs：產超廣譜β-內酰胺酶細菌

5）多重耐藥結核分枝桿菌等。第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三一、第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三MRSA治療

肺炎：萬古霉素或利奈唑胺，達托霉素不能治療肺炎，因其可被肺表面物質滅活。氟喹諾酮類對某些CA-MRSA有抗菌活性，但因潛在的耐藥風險不推薦使用。美國《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA2011指南》第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三菌血癥和心內膜炎：萬古霉素（AII

）或達托霉素（AI

），療程，非復雜性菌血癥在下列情況下至少2周：排除心內膜炎；無植入假體；治療2-4日后續(xù)血培養(yǎng)未見MRSA繁殖；有效治療72小時內發(fā)熱得到控制；沒有感染部位轉移。復雜性菌血癥：療程4-6周。培養(yǎng)：推薦起始血培養(yǎng)陽性2-4天后再行血培養(yǎng)（AII

），然后根據需要進行，以明確菌血癥清除情況。不建議萬古霉素加用慶大霉素（AII

）或利福平（AI

）

，無有利的明確證據，增加毒性。美國《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA2011指南》第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三MRSA中樞N系統(tǒng)感染：萬古霉素和達托霉素

1、CNS引流管感染/腦膜炎：取出引流管，直至腦脊液重復培養(yǎng)陰性后再置入（AII），全身治療無效可考慮萬古霉素或達托霉素鞘內給藥。

2、腦膿腫、硬腦膜下積膿、脊髓硬膜外膿腫：需進行切開引流的神經外科評估（AII）。

3、海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞：感染部位或膿腫外科清創(chuàng)術，或引流術（AII），由于增加顱內出血，抗凝治療具有爭議。美國《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA2011指南》第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三其他熱點話題：

1、MRSA感染的輔助治療：如蛋白合成抑制劑（如克林霉素）以及靜脈注射免疫球蛋白，不推薦作為MRSA感染的常規(guī)輔助治療（AIII）。

2、萬古霉素的劑量調整：推薦每8-12h靜注15-20mg/kg/次，單次劑量不超過2g（BIII）。疑似MRSA感染的重癥患者，可予25-30mg/kg負荷劑量（CIII）。血藥濃度應維持在15-20μg/ml（BIII）。

3、對加氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）感染，β-內酰胺類是用藥首選。美國《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA2011指南》第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三MRSA（我院的用藥建議）治療（1）確診為MRSA感染患者，首選萬古霉素（去甲萬古霉素），也可選用替考拉寧或利奈唑胺。（2）對于輕度MRSA感染患者，也可根據藥敏結果選用復方磺胺甲噁唑、米諾環(huán)素和多西環(huán)素等敏感的抗菌藥物。（3）利福平、夫西地酸、磷霉素可能有效，但僅用于和其他敏感的藥物聯合用藥方案。珠醫(yī)[2010]126號文——珠海市人民醫(yī)院多重耐藥菌微生物感染危機報告和防控制度第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三侵襲性感染的高危人群1、有近期使用過抗生素的患者（氟喹諾酮類、頭孢菌素類）；2、住院患者＞2周的患者；3、入住ICU或燒傷病人；4、腦血管病后遺癥/昏迷患者；5、外科傷口感染或燒傷患者；6、Ⅰ型糖尿病患者；7、長期腹膜透析或血液透析患者；8、接觸感染MRSA或定植者的患者。第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三二、VRE耐萬古霉素腸球菌利奈唑胺（Linezolid）達托霉素（Daptomycin）替考拉寧Quinupristin/dalfopristin第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三VRE（我院的用藥建議）對耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染的患者，總的抗菌藥物使用原則是：檢測細菌對所有可能獲得的抗菌藥物的敏感度，根據藥敏結果選擇敏感的抗菌藥物予以治療。同時可使用抗菌機理不同的抗菌藥物聯合使用，增加藥物的敏感性。（1）對萬古霉素、鏈霉素和慶大霉素耐藥的糞腸球菌，全身感染患者可選用利奈唑胺、青霉素Ｇ或氨芐西林；呋喃妥因，磷霉素僅用于泌尿系感染，氨芐西林鈉＋頭孢曲松對氨基糖苷類藥高度耐藥的糞腸球菌所致心內膜炎有效。珠醫(yī)[2010]126號-珠海市人民醫(yī)院多重耐藥菌微生物感染危機報告和防控制度《國外醫(yī)藥抗生素分冊》，2004，25（3）：113-118第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三VRE（我院的用藥建議）（2）對萬古霉素，鏈霉素和慶大霉素高度耐藥的屎腸球菌，全身感染患者可選用利奈唑胺、青霉素Ｇ或氨芐西林；呋喃妥因，磷霉素僅用于泌尿系感染。也可選用達托霉素及替加環(huán)素。（3）對青霉素、氨芐西林和萬古霉素耐藥，對鏈霉素及慶大霉素高度耐藥的屎腸球菌，可選用利奈唑胺，并可聯用多西環(huán)素，單用氯霉素對有些菌血癥有效，呋喃妥因和磷霉素僅用于治療泌尿系感染，替考拉寧對部分VRE有效，可聯用高濃度鏈霉素或慶大霉素，達托霉素對多數菌在體外有效，單用利奈唑胺治療可發(fā)生耐藥。第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三三、VRSA（萬古霉素耐藥的金黃色

葡萄球菌）目前未有確切治療VRSA的藥物。多數VRSA臨床分離株僅低水平萬古霉素耐藥，多數對復方新諾明、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、利福平和氨基糖苷類敏感，利福平一般應與其他敏感的藥物聯用。臨床已發(fā)現的真正的VRSA，對復方新諾明、氯霉素、利奈唑胺、米諾環(huán)素、奎雙普丁/達福普汀仍然敏感。《抗感染藥學》2009.6（2）：73-76第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三四、MDR-AB（多重耐藥鮑曼

不動桿菌）氨芐西林舒巴坦和多粘菌素是目前治療MDR－AB比較有效的藥物，但多粘菌素有明顯的腎毒性和神經毒性，使用該藥時應嚴格掌握適應癥，并避免合用其他有腎毒性的藥物。也可根據藥敏結果選擇抗菌機理不同敏感的抗菌藥物聯合使用：

二聯：氟喹諾酮類+氨基糖苷類；亞胺培南+氨基糖苷類；亞胺培南+利福平；哌拉西林舒巴坦/頭孢哌酮舒巴坦/頭孢他啶

+氨基糖苷類；

三聯：多粘菌素B+亞胺培南+利福平等?！吨袊鴮嵱冕t(yī)藥》2007，2（19）：14-16第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三五、MDR-PA（多重耐藥的銅綠假

單胞菌）MDR－PA對多粘菌素多呈敏感，但多粘菌素有明顯的腎毒性和神經毒性，使用該藥時應嚴格掌握適應癥，并避免合用其他有腎毒性的藥物。治療MDR－PA宜聯合、足量給藥。根據藥敏結果選擇抗菌機理不同敏感的抗菌藥物聯合使用，有效的聯合方案有：

哌拉西林鈉他唑巴坦+阿米卡星；

亞胺培南+利福平；

多粘菌素+亞胺培南+利福平等等。《中國感染與化療雜志》2007，7（2）：141-144第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三六、NDM-1疑新德里產金屬酶E耐藥菌

（超級細菌）依據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物。（1）輕、中度感染：敏感藥物單用即可，如氨基糖苷類、喹諾酮類、磷霉素等，也可以聯合用藥，如氨基糖苷類+環(huán)丙沙星、環(huán)

丙沙星+磷霉素等。無效患者可以選用替加環(huán)素、多粘菌素。（2）重度感染：根據藥物敏感性測定結果，選擇敏感或相對敏感抗菌藥物聯合用藥：

替加環(huán)素+多粘菌素/磷霉素/氨基糖苷類碳青霉烯類+氨基糖苷類碳青霉烯類+多粘菌素喹諾酮類+碳青霉烯類。應嚴密觀察患者治療反應，及時根據藥物敏感性測定結果以及臨床治療反應調整治療方案。產MDN-1泛耐藥腸桿科細菌感染診療指南（試行版）第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三多重耐藥微生物感染危機報告程序臨床相關科室懷疑多重耐藥感染病例或常規(guī)需進行細菌培養(yǎng)病例按規(guī)范采集和運送檢驗標本

檢驗科30min內電話報告以下科室和部門做好登記，同時向病人所在科室發(fā)出檢驗報告單MRSA、VRE、VRSA、MNDE、MD-PA、MDR-AB（陽性）第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三臨床相關科室院感科藥劑科醫(yī)務科按規(guī)范隔離并治療病人進相關科室調查院感發(fā)生原因和嚴重程度進入臨床指導合理用藥關注病情發(fā)展按需組織會診報告護理部和預防保健部必要時報CDC指導科室按規(guī)范隔離病人和指導消殺病人出院時進行終末消毒必要時逐級上報醫(yī)院領導和行政主管部門珠醫(yī)[2010]126號-《珠海市人民醫(yī)院多重耐藥菌微生物感染危機報告和防控制度》-醫(yī)院感染報告程序第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三MRSA現狀美國NNIS報告2003年分離的MRSA較98～02年上升了11%，ICU：金黃色葡萄球菌對甲氧西林的耐藥率：90年代中期：30%～40%，02年的：57%；2003年，NNIS系統(tǒng)監(jiān)測ICU患者MRSA檢出率為59.5%。96年日本報道第一株對萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌（VISA），02年美國CDC確證了世界第一例真正VRSA

。第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三VRE耐藥現狀86年，質粒介導的VRE在歐洲首先被檢測到，此后大量報道，以美國最為多見。美國04年對670家醫(yī)院的耐藥監(jiān)測顯示VRE位于醫(yī)院耐藥菌第二位，到05年VRE發(fā)生率為28%左右。由28個國家700個臨床微生物實驗室參加的歐洲的EARSS監(jiān)測資料（99一02年）報道耐萬古霉素糞腸球菌為7%，屎腸球菌為37%。第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三ESBLs耐藥現狀ESBLs是1982年在英格蘭首先被發(fā)現，隨之在世界各地不斷有新的ESBLs被檢出。美國有關資料顯示10%～40%的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌表達ESBLs。01年，在美國北卡羅來納州首次報道了產KPC酶的肺炎克雷伯菌，該酶可水解包括碳青酶烯類抗菌藥物在內的所有β-內酰胺類抗菌藥物，但對頭孢他啶和頭孢西丁相對較弱。第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三MDR-AB耐藥現狀91年美國首例報道對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的鮑曼不動桿菌（CRAB），研究顯示碳青霉烯酶和膜耐藥是耐碳青霉烯類的重要機制。對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，意味著其對現有的常用廣譜抗菌藥物均耐藥，即泛耐藥株（PDRA）。由PDRA引起的感染，常常無藥可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后無奈的選擇。第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三美國NHSN——Jan.06–Oct.07

ICU插管相關感染病原體耐藥性細菌種類抗菌藥物耐藥率