呼吸機相關(guān)性肺炎護理講稿

關(guān)于呼吸機相關(guān)性肺炎護理講稿第1頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容概要概念病原學(xué)危險因素診斷治療預(yù)防第2頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三概念氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)新的肺實質(zhì)感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一

中華外科雜志,2004,42:1519-1521第3頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三病原學(xué)早發(fā)性VAP(機械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機械通氣≥5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,

171:388–416第4頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三危險因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903第5頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三診斷方法金標(biāo)準(zhǔn)：

組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用）臨床肺部感染評分(CPIS)病原學(xué)診斷第6頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：

醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾?。孩偈褂煤粑鼨C48h后發(fā)??；②與機械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變；③肺部實變體征和/或肺部聽診可聞及濕羅音，并具有下列條件之一者：a．血細(xì)胞>10．0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移；b．發(fā)熱，體溫>37．5℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；c．起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。敏感性為69%，特異性為75%

第7頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三臨床肺部感染評分(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)

第8頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三臨床肺部感染評分(clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS)總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)相比其敏感性為77%，特異性為42%第9頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三病原學(xué)診斷氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)：分離細(xì)菌濃度≥10CFU/mL，則可診斷，敏感度為93%、特異度為80%經(jīng)氣管鏡保護性毛刷：≥10CFU/mL為診斷標(biāo)準(zhǔn)，是VAP最可靠的診斷方法經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗：≥10CFU/mL為陽性，其敏感度和特異度為50%～90%陽性的膿液或血培養(yǎng)結(jié)果多項研究證實，非支氣管鏡下氣管鏡氣管肺泡灌洗和氣管鏡保護性毛刷具有與氣管鏡同樣的效果

第10頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三治療-抗感染治療VAP的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑VAP時，應(yīng)立即開始正確的經(jīng)驗性抗生素治療。應(yīng)用聯(lián)合方案治療革蘭陰性細(xì)菌加萬古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療方案，待病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果回報后立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療，一般說最初的超廣譜治療在24～72h后即有可能改用窄譜治療第11頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三其他治療積極治療原發(fā)病免疫治療營養(yǎng)支持加強護理工作加強人工氣道的濕化和痰液的引流第12頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防第13頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防-患者的體位抬高患者床頭30—45°VAP的預(yù)防，護理工作很關(guān)鍵！第15頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防-患者的體位VAP發(fā)病率

—仰臥23%

—半臥5%

定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力，如聽腸嗚音判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整給食量和速度，以免返流VAP的預(yù)防，護理工作很關(guān)鍵！第16頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防-口腔護理定時進行口腔衛(wèi)生護理，至少每6-8h一次，尤其對經(jīng)口氣管插管的患者，宜使用含有0.12-2%氯已定的消毒劑漱口、口腔黏膜、牙齒擦拭或沖洗VAP的預(yù)防，護理工作很關(guān)鍵！第17頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防-遵循無菌原則，及時抽吸氣道分泌物先吸氣管插管內(nèi)，再吸口鼻處清除氣囊上滯留物的方法：需2人配合操作，使患者取頭低腳高位或平臥位。（1）將簡易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末時，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。（2）在患者開始吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹，同時助手放氣囊。（3）再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。（4）如此反復(fù)操作2~3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。VAP的預(yù)防，護理工作很關(guān)鍵！第19頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防-加強氣道管理每周更換呼吸機管路1次呼吸機管路集水杯中的冷凝水，應(yīng)及時傾倒加熱濕化器內(nèi)注入無菌水，開啟濕化裝置VAP的預(yù)防，護理工作很關(guān)鍵！第20頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防-手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡菌的定植，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者后手上所帶病原菌的量可達(dá)100萬~1億，若不洗手極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進入下呼吸道引起VAP在ICU，能嚴(yán)格遵守洗手制度的醫(yī)務(wù)人員僅約40％。為鼓勵洗手，醫(yī)院應(yīng)提供方便的自來水裝置及洗手的其它設(shè)備（如烘干器），并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確洗手。VAP的預(yù)防，護理工作很關(guān)鍵！第22頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三患者及病原體攜帶者的隔離呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起暴發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務(wù)人員，并較難控制。對該病毒感染患者應(yīng)采取隔離措施，即便無條件也應(yīng)給患者戴口罩、帽子、穿無菌隔離衣，此法可有效阻止部分外源性醫(yī)院內(nèi)病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特別是多重耐藥菌的感染給治療帶來困難，患者病死率高。因此，對MRSA、銅綠假單胞菌感染的患者或帶菌者，有條件在積極治療的同時應(yīng)予以隔離，耐萬古霉素腸球菌感染的患者亦應(yīng)當(dāng)予隔離。第23頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三集束化的非抗生素策略預(yù)防VAP在護理人員中推廣“知、信、行”的護理理念，加強培訓(xùn)、教育和管理，確保上述治療護理策略實施的執(zhí)行力。第24頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防-環(huán)境管理患者周圍環(huán)境中頻繁接觸的物表，如床頭桌、床欄桿、呼叫按鈕等，應(yīng)常規(guī)清潔消毒。第25頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防-監(jiān)測管理應(yīng)開展呼吸機相關(guān)肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測，包括發(fā)病率、危險因素和常見病原體等，定期對監(jiān)測資料進行分析、總結(jié)和反饋。應(yīng)定期開展呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制措施的依從性監(jiān)測、分析和反饋，并有對干預(yù)效果的評價和持續(xù)質(zhì)量改進措施。第26頁，講稿共28頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)VAP診斷多采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)