呼出氣一氧化氮測(cè)定與氣道炎癥

關(guān)于呼出氣一氧化氮測(cè)定與氣道炎癥第1頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例--病史患者：女性，32歲就診原因：反復(fù)咳嗽三年余，再發(fā)1月病史患者3年前出現(xiàn)咳嗽癥狀，多于春秋季出現(xiàn)，以陣發(fā)性干咳為主要表現(xiàn)，多以著涼感冒為誘因，聞刺激氣味或霧霾天可加重，用消炎、止咳藥物治療。近一個(gè)月來(lái)又有咳嗽，干咳或少痰，伴有咽部及氣管發(fā)癢，無(wú)明顯誘因，夜間時(shí)有輕喘，影響睡眠。間斷服用消炎止咳藥物效欠佳。既往無(wú)病史，否家族遺傳病史，無(wú)藥物過(guò)敏史第2頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三體征與實(shí)驗(yàn)室檢查體征：神志清楚，咽部輕度充血，扁桃體不大，頸軟，胸廓無(wú)畸形，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC7.8*109/L，N62%，E8%胸片：未見(jiàn)異常肺功能：FEV1%69.5%，氣道可逆實(shí)驗(yàn)：陽(yáng)性FeNO：107ppb第3頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷與治療診斷：支氣管哮喘治療：布地奈德福莫特羅（160+4.5）1吸BID孟魯斯特10mgQN復(fù)方可待因糖漿10mlTID第4頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三第5頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三氣道炎癥的檢測(cè)氣道炎癥性疾病在臨床十分常

見(jiàn)，通常表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽和

氣喘等；其特點(diǎn)呈急、慢性、反

復(fù)、不易治愈氣道炎癥指標(biāo)對(duì)其早期診斷和指導(dǎo)用藥有重要參考價(jià)值長(zhǎng)期以來(lái)，一直缺乏理想的氣道炎癥常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)。第6頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法有創(chuàng)技術(shù)：1、支纖鏡鏡下粘膜活檢2、支氣管肺泡灌洗(BALF)無(wú)創(chuàng)技術(shù)：1、支氣管激發(fā)試驗(yàn)-氣道高反應(yīng)性測(cè)定(BHR)2、誘導(dǎo)痰檢測(cè)(SI)3、呼出氣冷凝物檢測(cè)(EBC)4、呼出氣一氧化氮測(cè)定（FeNO）第7頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法-有創(chuàng)技術(shù)支纖鏡鏡下粘膜活檢支氣管肺泡灌洗(BALF)

優(yōu)點(diǎn)：可直接檢測(cè)氣道炎癥,是氣道

炎癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”缺點(diǎn)：屬于侵入性檢測(cè),可引起氣道高反應(yīng)?？勺鳛檠芯抗ぞ?，但不可能作為臨床常規(guī)技術(shù)開(kāi)展

第8頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法-無(wú)創(chuàng)技術(shù)支氣管激發(fā)試驗(yàn)-氣道高反應(yīng)性測(cè)定(BHR)優(yōu)點(diǎn)：

a.診斷氣道炎癥性疾病的依據(jù)之一；

b.氣道炎癥疾病藥物療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)；

c.長(zhǎng)期隨訪(fǎng)與預(yù)后判斷的理想指標(biāo)。缺點(diǎn)：

a.不能直接反映氣道炎癥；

b.對(duì)設(shè)備要求較高，操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)；

c.有一定的危險(xiǎn)性；

d.不適于肺功能較差以及急性發(fā)作的患者；

e.敏感性高而特異性相對(duì)較低，具有滯后性?！杜R床技術(shù)操作規(guī)范》-呼吸病學(xué)分冊(cè),p62-67,中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社,2008年。第9頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法-無(wú)創(chuàng)技術(shù)誘導(dǎo)痰檢測(cè)(SI)*–慢性咳嗽診斷常規(guī)測(cè)定項(xiàng)目#

a.影響因素較多；

b.個(gè)體差異大；

c.會(huì)出現(xiàn)一定副作用；

d.約40%患者誘導(dǎo)不出痰。

呼出氣冷凝物檢測(cè)(EBC)無(wú)統(tǒng)一方法和標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)法質(zhì)量控制；僅在極少數(shù)單位開(kāi)展，尚處未普及。*《臨床技術(shù)操作規(guī)范-呼吸病學(xué)分冊(cè)》,p22-29,中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社,2008年。#《咳嗽診斷與治療指南》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)，2007年7月。第10頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

呼出氣一氧化氮（FeNO）優(yōu)點(diǎn)：直接、客觀(guān)、精確、量化氣道炎癥

易操作、重復(fù)性更好

患者接受程度更高

氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法-無(wú)創(chuàng)技術(shù)第11頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三FeNO的流速依賴(lài)性呼氣流速較低，F(xiàn)eNO主要源于支氣管呼氣流速較高，F(xiàn)eNO主要源于肺泡TsoukiasN.M.,GeorgeS.C.JApplPhysiol.1998,85(2):653–666第12頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

FeNO的臨床應(yīng)用FeNO是嗜酸性氣道炎癥標(biāo)志物，可用來(lái)區(qū)分炎癥的嗜酸性病理，結(jié)合肺功能測(cè)定鑒別診斷非特異性呼吸系統(tǒng)疾病。嗜酸性氣道炎癥適于糖皮質(zhì)激素藥物治療，F(xiàn)eNO測(cè)定可用來(lái)識(shí)別與監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素治療，指導(dǎo)氣道疾病診斷與管理并確定糖皮質(zhì)激素劑量。FeNO測(cè)定技術(shù)可用于常檢。第13頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三FeNO在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用支氣管哮喘COPD慢性咳嗽支氣管擴(kuò)張非囊性纖維化（CF）原發(fā)性纖毛功能障礙（PCD）鼻炎間質(zhì)性肺疾?。合到y(tǒng)性硬化癥、

IPF、結(jié)節(jié)病肺癌急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）大氣污染第14頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三哮喘的定義一種慢性氣道炎癥性疾患由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽和呼吸困難為主要表現(xiàn)以氣道高反應(yīng)性及可逆的氣流受限為特征第15頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三哮喘患者呼出氣一氧化氮(FENO)

含量顯著升高，并與氣道炎癥嚴(yán)重程度呈高度正相關(guān)哮喘時(shí)氣道炎癥細(xì)胞

產(chǎn)生大量NO(高出正常人2-10倍)正常人氣道上皮細(xì)胞

產(chǎn)生少量NO(一般低于25ppb)第16頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三FeNO在哮喘診斷中的價(jià)值作為哮喘篩選、早期診斷和鑒別診斷的工具

1、懷疑為哮喘的初診患者；2、初步診斷為哮喘但肺功能正常者；3、需做支氣管激發(fā)試驗(yàn)但無(wú)法開(kāi)展者

4、慢性咳嗽FeNO哮喘診斷的靈敏性與特異性均為80%-90%，遠(yuǎn)優(yōu)于肺功能測(cè)定方法。FeNO結(jié)合肺功能測(cè)定，按照FeNO>33ppb與FEV1<80%的判斷標(biāo)準(zhǔn)，可以使哮喘診斷的靈敏性與特異性分別提高到94%與93%。注：對(duì)非過(guò)敏性病人FeNO測(cè)定正常，F(xiàn)eNO正常并不能排除哮喘，可能需要AHR測(cè)定。

病毒感染等其它引起FeNO升高導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果第17頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三哮喘氣道炎癥的標(biāo)志物出現(xiàn)順序年月日周呼出一氧化氮升高

(FENO)肺功能異常

(氣道阻塞)出現(xiàn)癥狀氣道高反應(yīng)性陽(yáng)性

(支氣管激發(fā)試驗(yàn))(Piacentiniet.al.JACI1999)FENO→癥狀→肺功能檢查→氣道激發(fā)試驗(yàn)第18頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三FeNO在哮喘管理中的價(jià)值FeNO是否有預(yù)后價(jià)值？FeNO能否用于指導(dǎo)抗炎性藥物治療？第19頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三哮喘患者用激素治療后監(jiān)測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)順序BatesAC.Exhalednetricoxideinasthma:frombenchtobedside.JAllergyClinImmunol,2003,111:256-262.BatesAC.Exhalednetricoxideinasthma:frombenchtobedside.JAllergyClinImmunol,2003,111:256-262.FENO↓癥狀

↓肺功能檢查

↓氣道激發(fā)試驗(yàn)第20頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三指導(dǎo)哮喘激素治療

1、首次使用激素前，測(cè)定FeNO升高，提示對(duì)激敏感，F(xiàn)eNO不高，提示可能對(duì)激素不敏感2、使用激素治療后4-5周測(cè)定FeNO，下降說(shuō)明治療有效，不降甚至升高說(shuō)明治療無(wú)效，提示對(duì)激素不敏感、或用量不夠，或用藥技術(shù)不佳3、作為量化指標(biāo)，在激素治療調(diào)整劑量前(特別是經(jīng)過(guò)治療雖癥狀消失或改善，但肺功能檢查正常者)，此時(shí)測(cè)定FENO有重要參考價(jià)值；4、需確定患者對(duì)激素治療的依從性者；5、指導(dǎo)難治性哮喘的治療管理。第21頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三FeNO監(jiān)測(cè)氣道炎癥指導(dǎo)哮喘治療1、可減少激素用藥量40%*；2、可減少哮喘發(fā)作率46%*；3、和傳統(tǒng)的肺功能檢查和激發(fā)試驗(yàn)比較，患者所花總費(fèi)用(門(mén)診檢查費(fèi)+治療費(fèi)+住院費(fèi))降低#，患者治療依從性增加。*Smithetal.NEJM,2005#Heishowetal.RespiratoryMedicine,2008第22頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三FeNO與COPDCOPD患者肺泡的FeNO隨COPD嚴(yán)重程度而增加。肺泡FeNO可以作為COPD炎癥的生物標(biāo)志物。COPD發(fā)作早期診斷：COPD的發(fā)作通常是基于癥狀與痰液顏色，感冒通?？赡芤l(fā)COPD發(fā)作，同時(shí)伴隨FeNO的升高。監(jiān)測(cè)FeNO變化，可能起到預(yù)警的作用。區(qū)分氣道與肺部炎癥：COPD患者的發(fā)作與恢復(fù)目前依靠癥狀、痰液與肺功能檢查來(lái)監(jiān)測(cè)。發(fā)作后大部分患者不能完全恢復(fù)，表現(xiàn)為衰退的肺功能及健康狀態(tài)。肺泡FeNO可以監(jiān)測(cè)恢復(fù)的程度，可以作為COPD發(fā)作與恢復(fù)的“指示劑”。COPD小氣道炎癥監(jiān)測(cè)：肺泡FeNO對(duì)COPD升高，表征的是肺結(jié)節(jié)氣道炎癥及其嚴(yán)重程度。肺泡FeNO測(cè)定結(jié)果重復(fù)性高，且不受吸煙、支氣管舒張、ICS及晝夜等因素影響，適合COPD監(jiān)測(cè)。COPD嚴(yán)重程度與發(fā)展：肺泡FeNO隨COPD、但并非與肺氣腫的嚴(yán)重程度增加。按全球COPD創(chuàng)議定義的II類(lèi)COPD病人的肺泡FeNO與哮喘嚴(yán)重患者的FeNO幾乎一致。這表明兩者的病理或者氣道/肺泡的炎癥程度類(lèi)似，可能可以采取同樣的治療方案。SergeAetal.CHEST.2006第23頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢性咳嗽

臨床上將咳嗽時(shí)間超過(guò)8周、以咳嗽為主要表現(xiàn)、胸部X線(xiàn)檢查無(wú)明顯病變者稱(chēng)為不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽；不明原因慢性咳嗽是呼吸內(nèi)科門(mén)診最常見(jiàn)的病癥，由于涉及呼吸和消化等多個(gè)系統(tǒng)，癥狀體征少，臨床上存在著大量誤診誤治現(xiàn)象。第24頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢性咳嗽的病因明確慢性咳嗽的病因，是有效治療的關(guān)鍵所在*明確區(qū)分對(duì)激素敏感的嗜酸細(xì)胞性氣道疾病引起的咳嗽和對(duì)激素不敏感的非嗜酸細(xì)胞性咳嗽對(duì)臨床治療十分重要*

在中國(guó)，慢性咳嗽的前四個(gè)病因依次是：

1、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；

2、鼻后滴流綜合征；

3、咳嗽變異型哮喘；

4、胃食管反流性咳嗽。中華醫(yī)學(xué)會(huì)《咳嗽的診斷與治療指南》已將誘導(dǎo)痰列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

*PavordID,etal.Lancet2008;371(9621):1375-1384.#馬洪明,朱禮星，賴(lài)克方等.不明原因慢性咳嗽的診斷探討?！吨腥A結(jié)核和呼吸雜志》.2003;26(11):675-678.

第25頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

FeNO與慢性咳嗽

大量基礎(chǔ)研究和臨床觀(guān)察證實(shí)：一氧化氮呼氣測(cè)定試驗(yàn)(FeNO)可以替代誘導(dǎo)痰檢查。慢性咳嗽最常見(jiàn)的四大病因FENO測(cè)定

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎↑鼻后滴流綜合征正?？人宰儺愋拖甘彻芊戳餍钥人哉５?6頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三FeNO與其它呼吸道疾病囊性纖維化(CF)的FeNO低于正常值原發(fā)性運(yùn)動(dòng)纖毛障礙（PCD）

PCD患者FeNO比正常值低很多，而且FnNO(鼻呼出)則更低，F(xiàn)nNO測(cè)定極有可能成為PCD篩查的首選（