呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染的抗生素治療

關(guān)于呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染的抗生素治療第1頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)各類抗生素使用注意事項(xiàng)選用抗生素思維如何根據(jù)PK/PD優(yōu)化使用抗生素抗生素常見不良反應(yīng)肝腎功能不全時(shí)如何選用抗生素抗生素聯(lián)合使用預(yù)防及其他第2頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染常見類型急性上呼吸道感染及氣管-支氣管炎慢性支氣管炎急性發(fā)作及AECOPD肺炎（CAP、HAP）支氣管擴(kuò)張及肺囊腫肺膿腫及胸腔感染第3頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三病原學(xué)特點(diǎn)-急性上呼吸道感染70％-8O％由病毒引起鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、?？刹《竞涂滤_奇病毒等2O％-30％為細(xì)菌引起溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌第4頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三病原學(xué)特點(diǎn)-急性氣管、支氣管炎

與急性上呼吸道感染相似近年衣原體、支原體感染明顯增加

第5頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三病原學(xué)-慢性支氣管炎急性加重病毒流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒支原體細(xì)菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌第6頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三病原學(xué)-社區(qū)獲得性肺炎主要是細(xì)菌感染依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和病毒軍團(tuán)菌的檢出率低于西方,歐洲發(fā)病率在2%～15%非典型病原體不斷增加，并成為社區(qū)獲得性肺炎中前幾位的病原體,成人CAP患者中占2%～30%左右多重感染，混合感染率可達(dá)15%～38%細(xì)菌合并非典型病原體、病毒感染比較常見，尤其是肺炎鏈球菌合并肺炎衣原體第7頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三病原學(xué)-醫(yī)院獲得性肺炎陰性桿菌感染居多，多耐藥與年齡、基礎(chǔ)疾病等免疫低下因素有關(guān)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌金葡菌、真菌第8頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三病原學(xué)—結(jié)構(gòu)性肺疾病主要包括支氣管擴(kuò)張及肺囊腫銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌潛在多耐藥性多有細(xì)菌定植第9頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三病原菌的耐藥性肺炎鏈球菌中耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）檢出率為16.7~58.3%，大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率為24.6~65.2%；非氟喹諾酮類藥物中只有阿莫西林和阿莫西林/克拉維酸較敏感，敏感率分別為95.1%、95.5%～97.9%，氟喹諾酮類藥物的耐藥率約1.1%流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率是25%，對氟喹諾酮類的耐藥率≤0.2%流感嗜血桿菌敏感藥物依次為頭孢曲松鈉（100%）、頭孢克肟（99.8%）、阿莫西林/克拉維酸（98.1%～99.6%）卡他莫拉菌的β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率為92.1%，敏感藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢克肟、頭孢地尼流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌均對氟喹諾酮類藥物高度敏感第10頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三分組（以CAP為例）I組：門診病人，無心肺疾病，無耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）、G-腸道細(xì)菌和銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素Ⅱ組：門診病人，有心肺疾病和（或）上述三類細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素Ⅲa組：輕中度住院病人，無心肺疾病，無上述三類細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素Ⅲb組：輕中度住院病人，有心肺疾病和（或）上述三類細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素第11頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三分組（以CAP為例）Ⅳa組：重度住院病人，無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素Ⅳb組：重度住院病人有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素耐青霉素和耐藥肺炎球菌感染的危險(xiǎn)因素年齡>65歲在過去3個(gè)月內(nèi)用過β內(nèi)酰胺類藥物有酒精中毒史有免疫缺陷疾?。ò☉?yīng)用皮質(zhì)激素）同時(shí)患多種內(nèi)科疾病療養(yǎng)院病人有器質(zhì)性肺疾病第12頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療根據(jù)4組患者各自可能的病原體，首先應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)抗生素治療指南對經(jīng)驗(yàn)抗生素選擇列表有詳細(xì)說明得到培養(yǎng)結(jié)果后，應(yīng)給予針對該致病菌的特效抗生素治療所有患者均應(yīng)考慮不典型病原體感染的可能，并給予相應(yīng)的抗生素治療有耐藥菌感染危險(xiǎn)因素的門診或非ICU住院患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用一種β內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或單獨(dú)應(yīng)用一種抗肺炎球菌的氟喹諾酮類抗生素治療對較復(fù)雜的門診病人，用一種抗肺炎球菌的氟喹諾酮類抗生素可能比聯(lián)合應(yīng)用β內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素更方便所有住院患者應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院8小時(shí)之內(nèi)接受首劑抗生素治療（越早越好）第13頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三升階梯還是降階梯？重癥患者，主張降階梯第14頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三抗感染治療基本原則盡可能選副作用小的殺菌劑

β-內(nèi)酰胺類殺菌強(qiáng)且毒副作用少，最為常用

大環(huán)內(nèi)酯類對非典型病原體作用較強(qiáng)，但覆蓋面窄

新氟喹諾酮類廣譜高效，雖有爭議，但在呼吸系統(tǒng)使用指征已放寬

氨基糖苷類使用國內(nèi)外劑量差距懸殊，需特別注意對腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)影響含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類要嚴(yán)格使用指征，對含“舒巴坦”類藥物要特別注意第15頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三不同人群抗感染治療療程免疫力正常的青中年退熱后3~5天（至少5天）支原體、衣原體、軍團(tuán)菌14~21天免疫力低下者、老年及反復(fù)住院者適當(dāng)延長，除觀察體溫及癥狀外，應(yīng)結(jié)合病原體培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整療程第16頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)各類抗生素使用注意事項(xiàng)選用抗生素思維如何根據(jù)PK/PD優(yōu)化使用抗生素抗生素常見不良反應(yīng)肝腎功能不全時(shí)如何選用抗生素抗生素聯(lián)合使用預(yù)防及其他第17頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三β-內(nèi)酰胺類使用注意事項(xiàng)半衰期短，大多半衰期為0.5～2小時(shí)，為時(shí)間依賴型藥物，需分次給藥溶液易分解，現(xiàn)用現(xiàn)配青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+體內(nèi)蛋白-青霉噻唑蛋白IgE結(jié)合-過敏性休克）大多存在交叉過敏（氨曲南、碳青霉烯類除外，也稱非典型β-內(nèi)酰胺類）第18頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三頭孢菌素類

此類屬廣譜抗菌藥物，分四代第一、二代對銅綠假單胞菌無效，第三代中部分（頭孢他啶、頭孢哌酮）及第四代（頭孢吡肟）對銅綠有效該類藥物對支原體和軍團(tuán)菌無效第19頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三氨基糖甙類注意事項(xiàng)對G-菌有強(qiáng)效對部分G+菌（葡萄球菌）有效對厭氧菌無效堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推注）濃度依賴型藥物，主張每日一次給藥代表藥物：阿米卡星、妥布霉素、鏈霉素第20頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三大環(huán)內(nèi)酯類注意事項(xiàng)對G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)主要使用在β-內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團(tuán)菌等14圓環(huán)（紅霉素、羅紅霉素等，有抗炎作用）15圓環(huán)（阿奇霉素）16圓環(huán)（羅他霉素、交沙霉素）肝功能受損者需要注意使用第21頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三喹諾酮類藥物是近年來發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶對G+，G-菌均有較強(qiáng)的作用，對厭氧菌也有一定的作用常用品種：諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、莫西沙星、加替沙星等為濃度依賴型藥物第22頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三氟喹諾酮類第三代：是在第二代的基礎(chǔ)上增加了抗G+球菌的活性，尤其對肺炎鏈球菌作用更強(qiáng)。代表藥物有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系統(tǒng)感染，尤其是呼吸系統(tǒng)感染的治療；第四代：在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，抗菌譜更廣，可稱為超廣譜抗菌藥物?？咕V包括G-桿菌、G+球菌和厭氧菌，用于各系統(tǒng)感染。代表藥物有加替沙星、莫西沙星、曲伐沙星。第三、四代喹諾酮類藥物，即所謂新氟喹諾酮類，主要是增加了對G+球菌、厭氧菌、支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌的抗菌活性，故又稱為呼吸喹諾酮可作為CAP的第一線治療用藥。第23頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三其它抗陽性菌藥物磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，很少引起過敏萬古霉素（去甲萬古霉素）：對G+菌有強(qiáng)效，尤其對MRSA、MRSE。對G-菌無效。注意滴注速度，滴速過快可引起紅人綜合癥替考拉寧：新的糖肽類抗生素，半衰期長（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染利奈唑胺：嗯唑烷酮類，僅用于耐藥G+菌，特別是耐萬古霉素腸球菌感染第24頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三抗生素代謝特點(diǎn)β-內(nèi)酰胺類抗生素隨“代”的上升，對腎功能的影響逐漸變小氨基糖甙類主要經(jīng)腎小球原形排泄(90%)大環(huán)內(nèi)酯類主要經(jīng)肝代謝，膽汁排泄喹諾酮類藥物

主要經(jīng)肝代謝：司帕、格帕、曲伐和莫西沙星

主要經(jīng)腎排泄：諾氟、氧氟、環(huán)丙、左氧和加替沙星第25頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)各類抗生素使用注意事項(xiàng)選用抗生素思維如何根據(jù)PK/PD優(yōu)化使用抗生素抗生素常見不良反應(yīng)肝腎功能不全時(shí)如何選用抗生素抗生素聯(lián)合使用預(yù)防及其他第26頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三選擇抗菌藥時(shí)需考慮的因素藥物對細(xì)菌MIC感染部位濃度結(jié)果藥代動力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄（給藥方案）藥效學(xué)臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生第27頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥治療失敗的主要原因病人相關(guān)原因依從性差免疫功能下降病灶非感染（誤診）基礎(chǔ)疾病藥物原因不適當(dāng)給藥途徑給藥劑量不當(dāng)選擇藥物不當(dāng)藥物失活微生物相關(guān)的原因病原體確立錯(cuò)誤治療中出現(xiàn)耐藥抗菌活性不足第28頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)各類抗生素使用注意事項(xiàng)選用抗生素思維如何根據(jù)PK/PD優(yōu)化使用抗生素抗生素常見不良反應(yīng)肝腎功能不全時(shí)如何選用抗生素抗生素聯(lián)合使用預(yù)防及其他第29頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三傳統(tǒng)給藥方案擬定的依據(jù)：給藥間隔時(shí)間：以藥動學(xué)（PharmacoKinetics,PK）的半衰期（t1/2）擬定

給藥量：以藥效學(xué)（PharmacoDynamics,PD）（即藥物體外細(xì)菌培養(yǎng)MIC90）為基礎(chǔ)，擬定給藥量（血藥濃度為MIC90值的2-10倍）缺點(diǎn)：藥效學(xué)與藥動學(xué)參數(shù)間未作動態(tài)的互相影響的結(jié)果來確定。第30頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三舉例-AECOPDPK、PD特點(diǎn)藥動：吸收差、分布容積小、代謝能力下降、藥物排泄慢、白蛋白水平低，易導(dǎo)致游離藥物濃度高——容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)藥效：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對藥物敏感性高—精神紊亂對抗凝血藥物敏感性高——易出血維持內(nèi)環(huán)境能力下降——水、電解質(zhì)紊亂對某些血管活性藥物敏感性減低——休克第31頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三藥物濃度-時(shí)間曲線第32頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三抗生素后效應(yīng)-PAE概念：抗生素后效應(yīng)（postantibioticeffect,PAE）系指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍受抑制的效應(yīng)。1946年P(guān)arker等發(fā)現(xiàn)：金黃色葡萄球菌與青霉素G接觸30min后，細(xì)菌生長時(shí)間延長1～3h。可根據(jù)PAE制定優(yōu)化抗感染治療方案，并減少藥物副作用第33頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三PK/PD研究

與給藥方案的制定與優(yōu)化優(yōu)良方案：最有效地清除細(xì)菌最大程度地減少不良反應(yīng)避免細(xì)菌發(fā)生耐藥性方便用藥第34頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

時(shí)間依賴殺菌作用（PAE------無或輕、中度）-內(nèi)酰胺類，克林霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間超過MIC時(shí)間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)第35頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三屬于濃度依賴性抗菌藥體內(nèi)外研究證明Cmax/MIC為10左右為最佳治療參數(shù)對革蘭陽性、陰性菌均具有PAE每日一次給藥理論依據(jù)充分臨床療效不變或更好毒副反應(yīng)少氨基糖苷類第36頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三新概念——MPC現(xiàn)行以MIC為根據(jù)的抗菌治療立足于“消除感染”，為防止突變株出現(xiàn)和進(jìn)而被選擇形成耐藥菌群，在新氟喹諾酮類藥物以及在金葡菌、肺炎鏈球菌和分枝桿菌的研究中提出“防突變濃度”（MutantPreventionConcentration；MPC）的新概念第37頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三MutantSelectionWindowMPCMIC組織或血藥濃度＞MPC療效佳，無突變MSW療效可，易突變＜MIC無效，亦無突變給藥后時(shí)間第38頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三MPC、MSW的臨床應(yīng)用臨床盡量選用MSW窄的抗菌藥氟喹諾酮類藥物（對肺炎鏈球菌）MSW的范圍由長至短依次為左氧氟沙星>加替沙星>吉米沙星>莫西沙星莫西沙星對細(xì)菌耐藥的選擇顯著低于左氧氟沙星,因此應(yīng)優(yōu)先選擇莫西沙星+多西環(huán)素在防止耐藥方面具有協(xié)同作用,聯(lián)合用藥可以關(guān)閉MSW第39頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)各類抗生素使用注意事項(xiàng)選用抗生素思維如何根據(jù)PK/PD優(yōu)化使用抗生素抗生素常見不良反應(yīng)肝腎功能不全時(shí)如何選用抗生素抗生素聯(lián)合使用預(yù)防及其他第40頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三抗生素常見不良反應(yīng)-1毒性反應(yīng)：腎毒性：氨基糖苷、多粘菌素、兩性霉素B、萬古霉素、頭孢、青霉素、四環(huán)素、磺胺藥神經(jīng)精神系統(tǒng)青霉素、亞胺培南、氟喹諾酮類—驚厥、癲癇；第八對腦神經(jīng)損害或耳毒性肝毒性：四環(huán)素、紅霉素、磺胺、抗結(jié)核藥、呋喃唑酮等。血液系統(tǒng)：貧血，WBC減少和PLT減少，凝血機(jī)制異常胃腸道反應(yīng)：四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮其他：對牙齒的影響、灰嬰綜合征、顱內(nèi)壓升高、赫氏反應(yīng)。第41頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三抗生素常見不良反應(yīng)-2變態(tài)反應(yīng)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。二重感染：口腔感染、白色念珠菌腸炎、偽膜性腸炎、菌群交替性腸炎、肺炎、尿路感染、敗血癥第42頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)各類抗生素使用注意事項(xiàng)選用抗生素思維如何根據(jù)PK/PD優(yōu)化使用抗生素抗生素常見不良反應(yīng)肝腎功能不全時(shí)如何選用抗生素抗生素聯(lián)合使用預(yù)防及其他第43頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三肝腎功能受損時(shí)抗生素的使用區(qū)分原發(fā)還是繼發(fā)(缺血缺氧等)治療原發(fā)病可糾正肝腎功能非肝病患者肝功能損害分級：輕、中、重：ALT＜100u/L、

100~＜200u/L、≥200u/L腎功能損害：按照血清肌酐清除率計(jì)算并調(diào)整劑量第44頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三肝功能損害抗生素的選用藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)清除或代謝減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)，盡量不用：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性霉素B、磺胺藥物主要由肝臟清除，肝功能衰退時(shí)清除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)，仍可謹(jǐn)慎應(yīng)用：阿奇、羅紅、克林、林可霉素藥物主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量：氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古霉素、多粘菌素藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，嚴(yán)重肝病時(shí)慎用：哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、阿洛西林第45頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三腎功衰退時(shí)抗生素的應(yīng)用抗菌藥物維持原量或劑量略減：利福平、大環(huán)內(nèi)酯、氨芐西林、哌拉西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、多西環(huán)素劑量需適當(dāng)調(diào)整者：青霉素類、其他頭孢菌素類、喹諾酮類劑量必需減少者：氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素腎功能損害不宜應(yīng)用者，四環(huán)素類、呋喃類、萘啶酸第46頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三血壓不穩(wěn)定或休克患者抗生素選用盡量選擇內(nèi)毒素低誘導(dǎo)力的敏感抗生素，避免導(dǎo)致感染性休克對G-桿菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)力（由高到低）第三代頭孢菌素（頭孢哌酮除外）→青霉素類→喹諾酮類→碳青霉烯類→氨基糖苷類主要與抗生素作用于不同PBP類型有關(guān)第47頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三可能導(dǎo)致呼吸衰竭的抗生素原因：神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)阻滯氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、多粘菌素、四環(huán)素第48頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三配伍禁忌——β-內(nèi)酰胺類不可與酸性或堿性藥物配伍。如：氨基糖苷類、氨基酸、紅霉素類、林可霉素類、維生素C、碳酸氫鈉、氨茶堿等一代頭孢不可與高效利尿藥（如速尿）聯(lián)合應(yīng)用，防止發(fā)生嚴(yán)重的腎損害與丙磺舒合用，可使前者血藥濃度增加、作用時(shí)間延長。合用時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整用量

頭孢西丁鈉與多數(shù)頭孢菌素、氨曲南均有拮抗作用，可致抗菌療效減弱第49頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三氨基糖苷類藥物不宜與具有耳毒性（如紅霉素等）和腎毒性（如強(qiáng)效利尿藥、經(jīng)腎臟排泄的頭孢菌素類、右旋糖酐、藻酸鈉等）的藥物配伍不宜與肌肉松弛藥或具有此作用的藥物（如地西泮等）配伍，防止毒性加強(qiáng)第50頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三影響茶堿類代謝藥物大環(huán)內(nèi)酯類藥物可抑制茶堿的正常代謝克拉霉素可使地高辛、茶堿、口服抗凝血藥顯示更強(qiáng)的作用氟喹諾酮類也可抑制茶堿的代謝。第51頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三其他配伍禁忌去甲萬古霉素與許多藥物可產(chǎn)生沉淀反應(yīng)，因此輸液中不得添加其他藥物?？肆置顾嘏c紅霉素有拮抗作用，不可聯(lián)合磷霉素與一些金屬鹽可生成不溶性沉淀，勿與鈣、鎂等鹽相配伍堿性藥物、抗膽堿藥物、H2受體阻滯劑均可降低胃液酸度而使喹諾酮類藥物的吸收減少，應(yīng)避免同服利福平、氯霉素均可使氟哌酸的作用完全消失第52頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)各類抗生素使用注意事項(xiàng)選用抗生素思維如何根據(jù)PK/PD優(yōu)化使用抗生素抗生素常見不良反應(yīng)肝腎功能不全時(shí)如何選用抗生素抗生素聯(lián)合使用預(yù)防及其他第53頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三聯(lián)合用藥抗生素聯(lián)合用藥：1、增強(qiáng)作用2、相加作用3、無關(guān)作用4、拮抗作用第54頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三適合抗菌藥物聯(lián)合使用的疾病1、一種抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染（敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）2、混合感染3、難治性感染4、二重感染5、需要長期使用抗菌藥物而又要防止耐藥菌株發(fā)生的疾病聯(lián)合用藥應(yīng)適當(dāng)減少各種藥物的劑量

第55頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)生增強(qiáng)/協(xié)同作用

繁殖期殺菌劑（青霉素、頭孢類）與靜止期殺菌劑（氨基糖苷、多粘菌素類）合用

靜止期殺菌劑（氨基糖苷、多粘菌素類）和速效抑菌劑（大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、氯霉素類）合用

慢效抑菌劑（磺胺類）與繁殖期殺菌劑（青霉素類、頭孢菌素類）合用產(chǎn)生相加作用如：紅霉素+氯霉素，紅霉素+四環(huán)素，或四環(huán)素+氯霉素等（均通過抑制敏感細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成起作用，作用途徑相同）增強(qiáng)或相加作用第56頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合使用時(shí)，多為無關(guān)或拮抗作用如青霉素+四環(huán)素/氯霉素等，為拮抗作用（青霉素是快速繁殖期殺菌劑，而四環(huán)素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感細(xì)菌的繁殖，聯(lián)用則無形中削弱了青霉素的殺菌能力，青霉素也無形中削減了紅霉素/四環(huán)素/氯霉素的抑菌能力）利福平、氯霉素可使喹諾酮類作用降低、使氟哌酸作用完全消失，使氧氟沙星和環(huán)丙沙星作用部分抵消注：頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類，原先被納入無關(guān)或拮抗作用，現(xiàn)經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)具有協(xié)同作用第57頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三抗菌藥細(xì)菌人體耐藥性藥效學(xué)感染抗感染（免疫）不良反應(yīng)體內(nèi)處置總結(jié)第58頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三改用口服治療及出院的指征大多數(shù)CAP患者可在治療3天內(nèi)獲得顯著臨床療效，可換成口服抗生素治療：咳嗽和呼吸困難減輕無發(fā)熱（間隔8小時(shí)測量2次體溫<37.7℃）白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降胃腸道功能正常，可經(jīng)口攝入足夠食物對大多數(shù)患者而言，除非臨床病情明顯惡化，在72小時(shí)內(nèi)不應(yīng)改變最初的抗生素治療有10％的CAP患者用最初的抗生素治療無效，對這類患者應(yīng)仔細(xì)尋找耐藥菌或罕見的（意料之外的）致病原，肺炎以外的疾?。ǚ茄装Y疾病或肺栓塞）或肺炎合并癥第59頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)容呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染臨床特點(diǎn)各類抗生素使