多臟衰外科學(xué)第八版

關(guān)于多臟衰外科學(xué)第八版第1頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三MODS的概念多器官功能障礙綜合征(MODS)嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷等嚴重的機體損害兩個或兩個以上器官同時或序貫性發(fā)生功能障礙多器官功能衰竭綜合征(MOF)第2頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三MODS的病因嚴重感染各種休克嚴重創(chuàng)傷、燒傷急性重癥胰腺炎大量輸血或輸液心肺復(fù)蘇慢性疾病史第3頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三MODS的發(fā)病機制(一)炎癥反應(yīng)學(xué)說缺血/再灌注自由基學(xué)說腸道動力學(xué)說第4頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三全身炎癥反應(yīng)綜合征

(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHgWBC>12×109/L或<4×109/L或幼稚桿狀核細胞>10%第5頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三缺血/再灌注自由基學(xué)說組織器官低灌注組織缺氧無氧代謝酸中毒血流再分布再灌注損傷細胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染MODS第6頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三腸道動力學(xué)說感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷等腸道屏障功能受損腸道細菌/毒素移位菌血癥、毒血癥、膿毒血癥MODS第7頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機制間關(guān)系及二次打擊學(xué)說炎癥細胞激活炎癥介質(zhì)釋放組織缺血內(nèi)皮細胞損傷腸道屏障受損細菌/毒素移位持續(xù)的異常炎癥反應(yīng)第8頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三MODS的臨床特點

第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況正?；蜉p度煩躁急性病容，煩躁一般情況差頻死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高動力狀態(tài)，容量依賴休克，心排出量下降，水腫血管活性藥物維持血壓，水腫、混合靜脈血氧飽和度下降或明顯升高呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿、低氧血癥急性呼吸窘迫綜合征，嚴重低氧血癥高碳酸血癥、氣壓傷腎臟少尿，利尿劑反應(yīng)差

肌酐清除率下降，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征

少尿，血透時循環(huán)不穩(wěn)定

胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，凝血酶原時間延長黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴重黃疸代謝高血糖，胰島素需要量增加高分解代謝代酸，高血糖骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板降低，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血障礙第9頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三診斷標準系統(tǒng)或器官診斷標準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓低于12.0kPa(90mmHg)，并持續(xù)1h以上，或需要藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，動脈血氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2)≤26.2kPa(200mmHg)(無論有否應(yīng)用PEEP)，X線正位胸片見雙側(cè)肺浸潤，肺動脈嵌頓壓≤2.4kPa(18mmHg)或無左房壓力升高的證據(jù)腎臟血肌酐>177mol/L(2mg/dl)伴有少尿或多尿，或需要血液凈化治療肝臟血膽紅素>34mol/L(2mg/dl)，并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，大于正常值2倍以上，或出現(xiàn)肝昏迷胃腸上消化道出血，24h出血量超過400ml，或胃腸蠕動消失不能耐受食物，或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔血液血小板<50×109/L或降低25%，或出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血代謝不能為機體提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力等表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評分<7分第10頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三治療積極治療原發(fā)病重點監(jiān)測病人生命體征防治感染改善全身情況、免疫調(diào)節(jié)保護腸粘膜的屏障作用及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官第11頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三急性腎功能衰竭第12頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三概念(1)由各種原因引起的急性腎功能損害血中代謝產(chǎn)物積聚水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)一系列病理生理改變(嚴重的臨床綜合病征)ARF突出臨床表現(xiàn)：尿量突然減少觀察尿量十分重要?。。。〉?3頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三概念(2)少尿––成人24h尿總量少于400ml無尿––成人24h尿總量少于100ml非少尿型急性腎功能衰竭––24h尿量超過800ml，而血BUN、Cr呈進行性增高(臨床表現(xiàn)輕、進展緩慢、預(yù)后相對較好)第14頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三生理腎功能的正常維持：足夠的血液灌注完整的細胞功能腎小管和輸尿管的通暢

第15頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三病因腎前性：腎臟灌注不足腎后性：輸尿管或腎的尿液突然受阻腎性：腎缺血和腎中毒引起腎本身實質(zhì)性病變急性腎小管壞死是主要形式

第16頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機理(1)少尿型1．腎血流動力學(xué)改變腎血流灌注下降、髓質(zhì)缺血、GFR下降2．腎小管功能障礙上皮細胞變性壞死3．腎缺血－再灌注損傷第17頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機理(2)多尿期：腎小管上皮細胞開始修復(fù)再生第18頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機理(3)非少尿型腎衰－不很清楚

腎小管損傷的較輕類型：

部分腎小管細胞變性壞死，腎單位血流灌注部減少，腎血管無明顯收縮、血管阻力不高腎小管與腎小球損害程度不一致第19頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)(1)--少尿期(1)標志:少尿：尿量<400ml/d，

無尿：尿量<100ml/d持續(xù)時間:7～14d，可達1月少尿期越長，腎損越重，預(yù)后越差第20頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)--少尿期(1)標志:少尿：尿量<400ml/d；無尿：尿量<100ml/d臨床表現(xiàn)：

水潴留：全身性浮腫，肺水腫，腦水腫，心衰

電解質(zhì)紊亂：高鉀(排出減少、分布異常、產(chǎn)生增加)高鎂高磷(排出減少)低鈣(磷向腸道轉(zhuǎn)移排泄，與鈣結(jié)合，腸道鈣吸收減少)低鈉(稀釋性)低氯第21頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)(2)--少尿期(2)代謝性酸中毒：氮質(zhì)血癥的臨床癥狀：

呼吸系統(tǒng)－肺水腫,肺部感染,呼吸困難,咳嗽胸痛循環(huán)系統(tǒng)－高血壓,心功能不全,心律失常(毒素潴留高鉀,水多,嚴重貧血,酸中毒)消化系統(tǒng)－食欲減退,惡心,嘔吐,腹脹中樞神經(jīng)系統(tǒng)－意識障礙,躁動,抽搐,昏迷血液系統(tǒng)－貧血和出血傾向第22頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)(3)--多尿期(1)標志:ARF治療后，24h尿量>400ml出現(xiàn)時間:7～10d，或1～2w分期:早期：尿量>400ml/d→BUN達最高峰，持續(xù)3～4d中期：BUN開始下降→基本或接近正常，長短不一后期：BUN基本正常2～3月后或更長時間第23頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)(4)—多尿期(2)多尿期開始后臨床癥狀開始減輕后一階段大量水分及電解質(zhì)的排出，可出現(xiàn)脫水、低鉀感染常見全身情況差第24頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三診斷(1)--診斷依據(jù)病史與體格檢查存在引起急性腎衰的病因危重病人隨時想到ARF發(fā)病的可能性！第25頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三診斷(2)—輔助檢查(1)尿液檢查尿量：記錄每小時尿量尿比重：穩(wěn)定于1.010~1.014尿鏡檢：紅細胞、腎小管上皮管型－腎皮質(zhì)或髓質(zhì)壞死寬大的棕色管型，即腎衰竭管型－ARF第26頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三診斷(3)—輔助檢查(2)腎功能指標尿尿素氮：降低尿鈉：升高(腎小管再吸收功能降低) 鈉排泄分數(shù)：>1

FENa=(UNa/PNa)/(Pcr/Ucr)尿滲透壓：<400mmol/L血Cr、BUN：升高

Ucr/Pcr<20

腎衰指數(shù)[UNa×(Pcr/Ucr)]>1第27頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三診斷(4)—其它檢查補液試驗補液量：5%糖鹽水250~500ml補液速度：30~60miniv觀察：臨床、尿量、實驗室檢查第28頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三診斷(5)—鑒別診斷(1)

腎性 腎前性補液后尿量 不增加 增加尿比重 1.010 >1.020尿滲透壓 ～300 >500尿常規(guī) 棕色顆粒管型透明管型尿鈉濃度 >20 <10鈉排泄分數(shù) >1 <1Ucr/Pcr <20 >40腎衰指數(shù) >1 <1

Hct 下降

上升腎前性與腎性ARF的鑒別第29頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三診斷(6)—鑒別診斷(2)腎后性與腎性ARF的鑒別影像學(xué)證據(jù)：B超、磁共振水成像第30頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三治療(1)—少尿期(1)少尿期死亡的主要原因:

1.水中毒肺水腫腦水腫心衰

2.高鉀血癥第31頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三治療(2)--少尿期(2)治療方法：嚴格控制入量：嚴格記錄24h出入量每日補液量＝顯性失水＋非顯性失水－內(nèi)生水(500ml)

如何判斷補液量正常？每日體重減輕0.5kg，血鈉140-145mmol/L，CVP正常，補液量恰當?shù)裘咳阵w重減輕1kg，血鈉140mmol/L，CVP低于正常，提示有脫水第32頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三治療(3)--少尿期(3)嚴格限制鉀的攝入并減少鉀的產(chǎn)生營養(yǎng)支持積極抗感染糾正電解質(zhì)失調(diào)糾正代酸(HCO3<13.5mmol/L)腎臟的替代治療第33頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三治療(4)—少尿期(4)血液凈化適應(yīng)證：血Cr>442ummol/L血鉀>6.5mmol/L嚴重代酸(HCO3-<15mmol/L)尿毒癥癥狀加重水中毒(充血性心衰、肺水腫、腦水腫、軟組織水腫)第34頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三治療(5)--少尿期(5)血液凈化技術(shù)：血液透析腹膜透析

血液濾過：CRRT第35頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三治療(6)--多尿期(1)(1)早期：防止補液過多，注意適當補充電解質(zhì)；當尿量>2000ml/24h，補液量＝1/3～1/2尿量(前一天)＋顯性丟失(2)中期：適當補液，防止水、電解質(zhì)的大量丟失(3)后期：達到水平衡第36頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三急性腎衰的預(yù)防策略(1)注意高危因素(嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、全身性感染、腎毒性藥物、毒物)及時正確的抗休克堿化尿液(擠壓傷)擴充血容量(某些手術(shù)前)少尿－－補液試驗第37頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三急性呼吸窘迫綜合征

(ARDS)第38頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三概念肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭第39頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三概念嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷肺實質(zhì)細胞受損進行性低氧血癥呼吸窘迫X線：斑片狀陰影病理生理：肺順應(yīng)性下降，分流增加第40頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三病因直接損傷間接損傷第41頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三直接損傷誤吸肺部感染肺鈍挫傷溺水肺栓塞放射性肺損傷第42頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三間接原因全身性感染休克嚴重非胸部創(chuàng)傷大面積燒傷重癥胰腺炎心肺復(fù)蘇后第43頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三病理生理肺容積減少肺順應(yīng)性下降V/Q失調(diào)第44頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)起病急呼吸頻數(shù)、窘迫明顯發(fā)紺癥狀進行性加重X線：斑片狀陰影，滯后于臨床第45頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三診斷－ALI急性起病PaO2/FiO2≤300mmHg胸片顯示：雙肺斑片狀陰影PAWP≤18mmHg第46頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三診斷－－ARDS急性起病PaO2/FiO2≤200mmHg胸片顯示：雙肺斑片狀陰影PAWP≤18mmHg第47頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三治療治療原發(fā)病循環(huán)支持治療呼吸支持治療：機械通氣肺血管舒張劑的應(yīng)用體位－俯臥位可改善氧合營養(yǎng)支持糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用第48頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三第49頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)呼吸機第50頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三第51頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三急性胃腸功能障礙繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其它全身病變的胃腸道急性病理改變主要特點：胃腸道粘膜損害運動功能障礙屏障功能障礙第52頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)腹脹、腹痛消化道出血腹膜炎腸源性感染急性非結(jié)石性膽囊炎第53頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三治療積極治療原發(fā)病保護和恢復(fù)胃腸粘膜的屏障功能降低胃酸、保護胃粘膜手術(shù)治療第54頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期處理第55頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期圍術(shù)期：從決定手術(shù)治療時起，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間包括：

手術(shù)前

手術(shù)中

手術(shù)后第56頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期處理目的

為了手術(shù)順利做準備

促進術(shù)后盡快恢復(fù)包括：

術(shù)前準備

術(shù)后處理

術(shù)后并發(fā)癥的防治第57頁，講稿共67頁，2023年5月2日，星期三術(shù)前準備一般準備

（1）心理準備

（2）生理準備

適