多臟衰外科學(xué)第八版

關(guān)于多臟衰外科學(xué)第八版第1頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三MODS的概念多器官功能障礙綜合征(MODS)嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等嚴(yán)重的機(jī)體損害兩個(gè)或兩個(gè)以上器官同時(shí)或序貫性發(fā)生功能障礙多器官功能衰竭綜合征(MOF)第2頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三MODS的病因嚴(yán)重感染各種休克嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷急性重癥胰腺炎大量輸血或輸液心肺復(fù)蘇慢性疾病史第3頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三MODS的發(fā)病機(jī)制(一)炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)缺血/再灌注自由基學(xué)說(shuō)腸道動(dòng)力學(xué)說(shuō)第4頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三全身炎癥反應(yīng)綜合征

(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHgWBC>12×109/L或<4×109/L或幼稚桿狀核細(xì)胞>10%第5頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺血/再灌注自由基學(xué)說(shuō)組織器官低灌注組織缺氧無(wú)氧代謝酸中毒血流再分布再灌注損傷細(xì)胞功能障礙炎癥反應(yīng)/全身性感染MODS第6頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸道動(dòng)力學(xué)說(shuō)感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷等腸道屏障功能受損腸道細(xì)菌/毒素移位菌血癥、毒血癥、膿毒血癥MODS第7頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制間關(guān)系及二次打擊學(xué)說(shuō)炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放組織缺血內(nèi)皮細(xì)胞損傷腸道屏障受損細(xì)菌/毒素移位持續(xù)的異常炎癥反應(yīng)第8頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三MODS的臨床特點(diǎn)

第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況正?；蜉p度煩躁急性病容，煩躁一般情況差頻死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高動(dòng)力狀態(tài)，容量依賴休克，心排出量下降，水腫血管活性藥物維持血壓，水腫、混合靜脈血氧飽和度下降或明顯升高呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿、低氧血癥急性呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重低氧血癥高碳酸血癥、氣壓傷腎臟少尿，利尿劑反應(yīng)差

肌酐清除率下降，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征

少尿，血透時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定

胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重黃疸代謝高血糖，胰島素需要量增加高分解代謝代酸，高血糖骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板降低，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血障礙第9頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)或器官診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓低于12.0kPa(90mmHg)，并持續(xù)1h以上，或需要藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2)≤26.2kPa(200mmHg)(無(wú)論有否應(yīng)用PEEP)，X線正位胸片見(jiàn)雙側(cè)肺浸潤(rùn)，肺動(dòng)脈嵌頓壓≤2.4kPa(18mmHg)或無(wú)左房壓力升高的證據(jù)腎臟血肌酐>177mol/L(2mg/dl)伴有少尿或多尿，或需要血液凈化治療肝臟血膽紅素>34mol/L(2mg/dl)，并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，大于正常值2倍以上，或出現(xiàn)肝昏迷胃腸上消化道出血，24h出血量超過(guò)400ml，或胃腸蠕動(dòng)消失不能耐受食物，或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔血液血小板<50×109/L或降低25%，或出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血代謝不能為機(jī)體提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力等表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)格拉斯哥昏迷評(píng)分<7分第10頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療積極治療原發(fā)病重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病人生命體征防治感染改善全身情況、免疫調(diào)節(jié)保護(hù)腸粘膜的屏障作用及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官第11頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性腎功能衰竭第12頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三概念(1)由各種原因引起的急性腎功能損害血中代謝產(chǎn)物積聚水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)一系列病理生理改變(嚴(yán)重的臨床綜合病征)ARF突出臨床表現(xiàn)：尿量突然減少觀察尿量十分重要！?。?！第13頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三概念(2)少尿––成人24h尿總量少于400ml無(wú)尿––成人24h尿總量少于100ml非少尿型急性腎功能衰竭––24h尿量超過(guò)800ml，而血BUN、Cr呈進(jìn)行性增高(臨床表現(xiàn)輕、進(jìn)展緩慢、預(yù)后相對(duì)較好)第14頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三生理腎功能的正常維持：足夠的血液灌注完整的細(xì)胞功能腎小管和輸尿管的通暢

第15頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因腎前性：腎臟灌注不足腎后性：輸尿管或腎的尿液突然受阻腎性：腎缺血和腎中毒引起腎本身實(shí)質(zhì)性病變急性腎小管壞死是主要形式

第16頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)理(1)少尿型1．腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎血流灌注下降、髓質(zhì)缺血、GFR下降2．腎小管功能障礙上皮細(xì)胞變性壞死3．腎缺血－再灌注損傷第17頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)理(2)多尿期：腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)再生第18頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)理(3)非少尿型腎衰－不很清楚

腎小管損傷的較輕類(lèi)型：

部分腎小管細(xì)胞變性壞死，腎單位血流灌注部減少，腎血管無(wú)明顯收縮、血管阻力不高腎小管與腎小球損害程度不一致第19頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)(1)--少尿期(1)標(biāo)志:少尿：尿量<400ml/d，

無(wú)尿：尿量<100ml/d持續(xù)時(shí)間:7～14d，可達(dá)1月少尿期越長(zhǎng)，腎損越重，預(yù)后越差第20頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)--少尿期(1)標(biāo)志:少尿：尿量<400ml/d；無(wú)尿：尿量<100ml/d臨床表現(xiàn)：

水潴留：全身性浮腫，肺水腫，腦水腫，心衰

電解質(zhì)紊亂：高鉀(排出減少、分布異常、產(chǎn)生增加)高鎂高磷(排出減少)低鈣(磷向腸道轉(zhuǎn)移排泄，與鈣結(jié)合，腸道鈣吸收減少)低鈉(稀釋性)低氯第21頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)(2)--少尿期(2)代謝性酸中毒：氮質(zhì)血癥的臨床癥狀：

呼吸系統(tǒng)－肺水腫,肺部感染,呼吸困難,咳嗽胸痛循環(huán)系統(tǒng)－高血壓,心功能不全,心律失常(毒素潴留高鉀,水多,嚴(yán)重貧血,酸中毒)消化系統(tǒng)－食欲減退,惡心,嘔吐,腹脹中樞神經(jīng)系統(tǒng)－意識(shí)障礙,躁動(dòng),抽搐,昏迷血液系統(tǒng)－貧血和出血傾向第22頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)(3)--多尿期(1)標(biāo)志:ARF治療后，24h尿量>400ml出現(xiàn)時(shí)間:7～10d，或1～2w分期:早期：尿量>400ml/d→BUN達(dá)最高峰，持續(xù)3～4d中期：BUN開(kāi)始下降→基本或接近正常，長(zhǎng)短不一后期：BUN基本正常2～3月后或更長(zhǎng)時(shí)間第23頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)(4)—多尿期(2)多尿期開(kāi)始后臨床癥狀開(kāi)始減輕后一階段大量水分及電解質(zhì)的排出，可出現(xiàn)脫水、低鉀感染常見(jiàn)全身情況差第24頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷(1)--診斷依據(jù)病史與體格檢查存在引起急性腎衰的病因危重病人隨時(shí)想到ARF發(fā)病的可能性！第25頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷(2)—輔助檢查(1)尿液檢查尿量：記錄每小時(shí)尿量尿比重：穩(wěn)定于1.010~1.014尿鏡檢：紅細(xì)胞、腎小管上皮管型－腎皮質(zhì)或髓質(zhì)壞死寬大的棕色管型，即腎衰竭管型－ARF第26頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷(3)—輔助檢查(2)腎功能指標(biāo)尿尿素氮：降低尿鈉：升高(腎小管再吸收功能降低) 鈉排泄分?jǐn)?shù)：>1

FENa=(UNa/PNa)/(Pcr/Ucr)尿滲透壓：<400mmol/L血Cr、BUN：升高

Ucr/Pcr<20

腎衰指數(shù)[UNa×(Pcr/Ucr)]>1第27頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷(4)—其它檢查補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液量：5%糖鹽水250~500ml補(bǔ)液速度：30~60miniv觀察：臨床、尿量、實(shí)驗(yàn)室檢查第28頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷(5)—鑒別診斷(1)

腎性 腎前性補(bǔ)液后尿量 不增加 增加尿比重 1.010 >1.020尿滲透壓 ～300 >500尿常規(guī) 棕色顆粒管型透明管型尿鈉濃度 >20 <10鈉排泄分?jǐn)?shù) >1 <1Ucr/Pcr <20 >40腎衰指數(shù) >1 <1

Hct 下降

上升腎前性與腎性ARF的鑒別第29頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷(6)—鑒別診斷(2)腎后性與腎性ARF的鑒別影像學(xué)證據(jù)：B超、磁共振水成像第30頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療(1)—少尿期(1)少尿期死亡的主要原因:

1.水中毒肺水腫腦水腫心衰

2.高鉀血癥第31頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療(2)--少尿期(2)治療方法：嚴(yán)格控制入量：嚴(yán)格記錄24h出入量每日補(bǔ)液量＝顯性失水＋非顯性失水－內(nèi)生水(500ml)

如何判斷補(bǔ)液量正常？每日體重減輕0.5kg，血鈉140-145mmol/L，CVP正常，補(bǔ)液量恰當(dāng)?shù)裘咳阵w重減輕1kg，血鈉140mmol/L，CVP低于正常，提示有脫水第32頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療(3)--少尿期(3)嚴(yán)格限制鉀的攝入并減少鉀的產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)支持積極抗感染糾正電解質(zhì)失調(diào)糾正代酸(HCO3<13.5mmol/L)腎臟的替代治療第33頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療(4)—少尿期(4)血液凈化適應(yīng)證：血Cr>442ummol/L血鉀>6.5mmol/L嚴(yán)重代酸(HCO3-<15mmol/L)尿毒癥癥狀加重水中毒(充血性心衰、肺水腫、腦水腫、軟組織水腫)第34頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療(5)--少尿期(5)血液凈化技術(shù)：血液透析腹膜透析

血液濾過(guò)：CRRT第35頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療(6)--多尿期(1)(1)早期：防止補(bǔ)液過(guò)多，注意適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)；當(dāng)尿量>2000ml/24h，補(bǔ)液量＝1/3～1/2尿量(前一天)＋顯性丟失(2)中期：適當(dāng)補(bǔ)液，防止水、電解質(zhì)的大量丟失(3)后期：達(dá)到水平衡第36頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性腎衰的預(yù)防策略(1)注意高危因素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、全身性感染、腎毒性藥物、毒物)及時(shí)正確的抗休克堿化尿液(擠壓傷)擴(kuò)充血容量(某些手術(shù)前)少尿－－補(bǔ)液試驗(yàn)第37頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性呼吸窘迫綜合征

(ARDS)第38頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三概念肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭第39頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三概念嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損進(jìn)行性低氧血癥呼吸窘迫X線：斑片狀陰影病理生理：肺順應(yīng)性下降，分流增加第40頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因直接損傷間接損傷第41頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三直接損傷誤吸肺部感染肺鈍挫傷溺水肺栓塞放射性肺損傷第42頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三間接原因全身性感染休克嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷大面積燒傷重癥胰腺炎心肺復(fù)蘇后第43頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理生理肺容積減少肺順應(yīng)性下降V/Q失調(diào)第44頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)起病急呼吸頻數(shù)、窘迫明顯發(fā)紺癥狀進(jìn)行性加重X線：斑片狀陰影，滯后于臨床第45頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷－ALI急性起病PaO2/FiO2≤300mmHg胸片顯示：雙肺斑片狀陰影PAWP≤18mmHg第46頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷－－ARDS急性起病PaO2/FiO2≤200mmHg胸片顯示：雙肺斑片狀陰影PAWP≤18mmHg第47頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療治療原發(fā)病循環(huán)支持治療呼吸支持治療：機(jī)械通氣肺血管舒張劑的應(yīng)用體位－俯臥位可改善氧合營(yíng)養(yǎng)支持糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用第48頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三第49頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)第50頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三第51頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性胃腸功能障礙繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其它全身病變的胃腸道急性病理改變主要特點(diǎn)：胃腸道粘膜損害運(yùn)動(dòng)功能障礙屏障功能障礙第52頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)腹脹、腹痛消化道出血腹膜炎腸源性感染急性非結(jié)石性膽囊炎第53頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療積極治療原發(fā)病保護(hù)和恢復(fù)胃腸粘膜的屏障功能降低胃酸、保護(hù)胃粘膜手術(shù)治療第54頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期處理第55頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期圍術(shù)期：從決定手術(shù)治療時(shí)起，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間包括：

手術(shù)前

手術(shù)中

手術(shù)后第56頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三圍術(shù)期處理目的

為了手術(shù)順利做準(zhǔn)備

促進(jìn)術(shù)后盡快恢復(fù)包括：

術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)后處理

術(shù)后并發(fā)癥的防治第57頁(yè)，講稿共67頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備

（1）心理準(zhǔn)備

（2）生理準(zhǔn)備

適