顱腦損傷的護理查房

顱腦損傷的護理查房淮南朝陽醫(yī)院ICU孫靜

本文檔共32頁；當前第1頁；編輯于星期二\22點9分

主要內(nèi)容1、病情介紹3、護理診斷2、顱腦損傷相關(guān)知識4、護理措施本文檔共32頁；當前第2頁；編輯于星期二\22點9分病史匯報患者：劉奇，男，20歲。因“車禍致傷頭部等多處1小時余?！比朐?。患者因車禍致傷頭部等多處，傷后立即昏迷。至我院后，急診立即予氣管插管，人工呼吸。骨科予手法復(fù)位右股骨骨折當日在氣靜全麻下行“顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”。本文檔共32頁；當前第3頁；編輯于星期二\22點9分病史匯報術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT示顱腦損傷術(shù)后，右側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫。故急診在全麻下行右側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，留硬膜外引流管一根。9月23日給予在局麻下氣管切開術(shù)?；颊咛幱谏罨杳誀顟B(tài)，右瞳散大，左瞳3mm，對光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼吸機輔助呼吸。存在電解質(zhì)紊亂：高鈉，低鉀。經(jīng)我科會診后，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。誰能告訴我，他到底怎么啦本文檔共32頁；當前第4頁；編輯于星期二\22點9分病史匯報入科時中度昏迷，氣管切開，呼吸機輔助呼吸，體溫37.1℃，心室率111次/分，血壓133/101mmHg，指測脈氧100%，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑4mm，右側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失。右下肢皮牽引，四肢肌力無法檢測。GCS評分（1-1-2）計4分。10.1:體溫39.2℃,

本文檔共32頁；當前第5頁；編輯于星期二\22點9分輔助檢查頭顱CT示：左側(cè)硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，廣泛腦挫裂傷多發(fā)顱骨骨折，環(huán)池消失.本文檔共32頁；當前第6頁；編輯于星期二\22點9分實驗室檢查項目RBC10^12/LHGBg/LWBC10^9/LN%K+mmol/LNa+mmol/LC-反應(yīng)蛋白mg/LALBg/LALTU/LASTU/L9.202.23719.222.18659.242.778315.0981.23.2416932.69.253.018916.6978.92.221619.261569.273.339918.4785.85.0413018427.710.12.912.78878319.5982.91529926.15912410.22.627915.6686.34.0212910.42.547514.2988.633.8546910.7正常2957項目9.209.229.249.259.269.279.3010.110.210.4治療：9.20輸入紅懸500ml，血漿400ml9.22輸入紅懸300ml本文檔共32頁；當前第7頁；編輯于星期二\22點9分患者診斷1、特重型顱腦損傷：廣泛腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)硬膜下血腫，右頂部硬膜外血腫多發(fā)顱骨骨折，原發(fā)性腦干傷右側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫2.右股骨干骨折本文檔共32頁；當前第8頁；編輯于星期二\22點9分治療措施

1.多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護生命體征，記出入量，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定；2.呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測動脈血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)，加強氣道濕化，輔助吸痰；3.冰帽腦保護；4.加強抗感染治療，5.營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、6.維持水電解酸堿平衡。本文檔共32頁；當前第9頁；編輯于星期二\22點9分相關(guān)知識定義顱腦損傷（headinjury）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。本文檔共32頁；當前第10頁；編輯于星期二\22點9分損傷機制①強力移動與旋轉(zhuǎn)時的剪力變形；

②運動著的頭顱突然受阻而靜止，或當顱骨變形時，腦自著力點顱骨內(nèi)面猛然移開所產(chǎn)生的負壓吸引作用；

③顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直徑被壓縮變短，腦受對面顱骨內(nèi)面反沖；

④顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳遞波通過腦組織，使之產(chǎn)生直線加速運動，而沖撞于對側(cè)硬膜隔或顱骨內(nèi)面。本文檔共32頁；當前第11頁；編輯于星期二\22點9分顱腦損傷的分類急性顱腦損傷顱傷腦傷開放性閉合性開放性閉合性頭皮損傷顱骨損傷頭皮血腫顱骨骨折顱骨與腦損傷顱底骨折原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷非火器傷火器傷非火器性顱腦穿通傷火器性顱腦穿通傷前窩骨折中窩骨折后窩骨折原發(fā)性腦受壓腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷腦水腫腫脹顱內(nèi)血腫單發(fā)血腫多發(fā)血腫遲發(fā)性血腫顱腦損傷約占全身損傷的15%

本文檔共32頁；當前第12頁；編輯于星期二\22點9分顱腦損傷分類：輕度

COMA〈0.5小時頭痛無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征中度COMA〈12小時輕度陽性體征T,P,R,BP改變重度：

COMA〉12小時明顯陽性體征T,P,R,BP明顯改變特重度：COMA〉12小時明顯陽性體征T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝特急型顱內(nèi)血腫：：顱內(nèi)急性出血〈3小時，合并腦疝本文檔共32頁；當前第13頁；編輯于星期二\22點9分

GCS（GlasgowComaScale）

特重〈5分，重6-8分，中9-12分，輕13-15分，昏迷<8分

eye Scal

verbal

scale move

scal

正常 4 回答正確 5 遵囑活動 6

呼之睜眼 3 回答錯亂 4 定位動作 5

刺痛睜眼 2 言語不清 3 肢體回縮 4

無反應(yīng) 1 只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3

無反應(yīng) 1 無反應(yīng)1肢體過伸 2

本文檔共32頁；當前第14頁；編輯于星期二\22點9分腦挫裂傷定義主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷;腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成本文檔共32頁；當前第15頁；編輯于星期二\22點9分臨床表現(xiàn)1.意識障礙較重，持續(xù)時間較長，有的為持續(xù)性昏迷或植物生存者。2.生命體征變化較明顯，體溫多在３８℃左右，脈搏和呼吸增快，血壓正?；蚱?。3.清醒后有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向力障礙。4.神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征如偏癱、失語、偏側(cè)感覺障礙、偏盲和局灶性癲癇等。5.腦膜刺激癥狀如頸強直、克氏征陽性等。本文檔共32頁；當前第16頁；編輯于星期二\22點9分三種顱內(nèi)血腫示意圖本文檔共32頁；當前第17頁；編輯于星期二\22點9分護理診斷1.意識障礙2.氣體交換受損2.清理呼吸道無效3.體溫調(diào)節(jié)無效：體溫過高4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量5.肢體廢用綜合征的危險6.皮膚完整性受損的危險7.潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘本文檔共32頁；當前第18頁；編輯于星期二\22點9分護理基礎(chǔ)護理

?？谱o理

本文檔共32頁；當前第19頁；編輯于星期二\22點9分意識障礙：與重度顱腦損傷有關(guān)

（1）嚴密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。定時進行Glasgow評分，判斷昏迷程度。專科護理

（2）遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。

（4）躁動時適當約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。

患者仍處于昏迷狀態(tài)本文檔共32頁；當前第20頁；編輯于星期二\22點9分氣體交換受損：與顱腦損傷導(dǎo)致呼吸中樞

受損有關(guān)1、觀察動脈血氣的改變2、觀察呼吸音，呼吸頻率，節(jié)律3、保持呼吸道通暢，促進痰液排出4、吸痰刺激患者咳嗽。5、觀察呼吸機各參數(shù)。本文檔共32頁；當前第21頁；編輯于星期二\22點9分

清理呼吸道無效:痰液無法自主排出

保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。1、隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。

2、翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

3、吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

4、痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次。

氣道通暢無積痰本文檔共32頁；當前第22頁；編輯于星期二\22點9分體溫過高：與顱腦損傷導(dǎo)致下丘腦體

溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)護理措施：1、定時測量體溫，體溫過高時，根據(jù)醫(yī)囑給與物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。2、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧耗，實施腦保護。并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。體溫時有異常本文檔共32頁；當前第23頁；編輯于星期二\22點9分營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量---禁食及

腸道功能障礙有關(guān)1、遵醫(yī)囑盡快給與鼻飼流質(zhì)，并逐漸過渡到高蛋白飲食

2、保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。3、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑、20%白蛋白等?；颊弑秋暎咳諗z入熱卡充足

本文檔共32頁；當前第24頁；編輯于星期二\22點9分肢體廢用綜合征的危險：與軀體活動障礙，及牽引使用不當有關(guān)1、患者長期臥床給予被動肢體功能位。2、定期給與肢體按摩，防止肌肉萎縮。3、右下肢使用皮牽引，隨時觀察牽引位置、力線是否正確，維持有效牽引。專科護理牽引正確，肢體處于功能位本文檔共32頁；當前第25頁；編輯于星期二\22點9分皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)及牽引有關(guān)護理措施1、持續(xù)使用氣墊床2、定時翻身3、每班檢查牽引受力點，并給與保護4、給與康惠爾泡沫貼給與保護。右足跟發(fā)生壓瘡本文檔共32頁；當前第26頁；編輯于星期二\22點9分

潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘

1、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。2、預(yù)防VIP的相關(guān)護理措施。3、尿道口護理每日Bid，抗反流尿袋定期更換。4、順時針按摩腹部，促進腸蠕動。必要時，給予軟便劑或緩瀉劑本文檔共32頁；當前第27頁；編輯于星期二\22點9分

管道護理置管時間記錄觀察無菌通暢固定本文檔共32頁；當前第28頁；編輯于星期二\22點9分?？谱o理

體位，對顱腦損傷或手術(shù)的患者，給予床頭抬高15～30度頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。本文檔共32頁；當前第29頁；編輯于星期二\22點9分?？谱o理皮牽引的護理：將皮牽引套固定于患者，在易受壓部位用棉墊加以