頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

本文檔共38頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分概況頸動(dòng)脈狹窄和閉塞是最常見的顱外阻塞性腦血管病，常導(dǎo)致偏癱失語甚至死亡。1995年，Mattos報(bào)道美國(guó)一個(gè)社區(qū)醫(yī)院3年治療病例2243例。隨著國(guó)人生活水平的提高，頸動(dòng)脈硬化在我國(guó)也將越來越多。本文檔共38頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分發(fā)病情況腦血管病是死亡的三大病因之一20-30%的中風(fēng)是因?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄或閉塞中風(fēng)的發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高每年新增病例150萬/年卒中的發(fā)生率>700,000人/年72%的缺血性卒中發(fā)生于65歲以上的人群在所有慢性疾病治療機(jī)構(gòu)中15%是卒中患者本文檔共38頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分頸動(dòng)脈疾病的自然史原發(fā)性缺血性卒中的死亡率為15%-33%繼發(fā)性卒中死亡率=5%-20%/年.(6-12%/年)短暫性缺血(TIA)5年內(nèi)引起卒中30-35%第1年10%，之后以每年6%遞增無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄狹窄程度>50%每年有4%發(fā)生卒中>80%，出現(xiàn)癥狀或閉塞每?jī)赡昃驮黾?5%的危險(xiǎn)性本文檔共38頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分無癥狀性頸動(dòng)脈疾病自然史

RoedererStroke1984,167名有血管雜音的患者每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為4%狹窄為80%，半年出現(xiàn)癥狀或閉塞為35%，1年為46%MooreAnnSurg1985294名患者狹窄>50%每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為15%狹窄1%-49%，每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為3%Chambers&NorrisNEngJMed1986500名患者狹窄>75%，每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率22%，每年卒中發(fā)生率為5%本文檔共38頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分頸動(dòng)脈狹窄的原因先天性肌纖維發(fā)育不良動(dòng)脈炎動(dòng)脈粥樣硬化本文檔共38頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分頸動(dòng)脈狹窄的分類輕度（狹窄程度小于30%）中度（狹窄程度30%-69%）重度（狹窄程度70%-90%）本文檔共38頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)有的無癥狀頭暈短暫性腦缺血（TIA）腦梗塞本文檔共38頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分治療情況頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）本文檔共38頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分概述1954EastcottandDeBakey最早報(bào)道成功完成頸動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，為治療此病打開了希望之門。經(jīng)過五十余年的發(fā)展，大量的臨床病例，已被公認(rèn)為治療頸動(dòng)脈狹窄和閉塞癥的一種行之有效的方法本文檔共38頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分概述由于頸動(dòng)脈具有高度的風(fēng)險(xiǎn)性，1995年才開始球囊擴(kuò)張和支架介入治療，但腦梗塞的發(fā)生率仍較高。近年來隨著腦保護(hù)傘的出現(xiàn)和不斷改進(jìn)，風(fēng)險(xiǎn)性已明顯縮小，因此頸動(dòng)脈支架已廣泛開始推廣。本文檔共38頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分手術(shù)指征年齡在80歲以下；無明顯的心肺疾??；估計(jì)能耐受麻醉和手術(shù)的打擊；不論有無癥狀病人，狹窄程度大于70%。本文檔共38頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分相對(duì)適應(yīng)癥近6個(gè)月TIA發(fā)作，狹窄50%-69%進(jìn)行性腦卒中，狹窄≥70%近6個(gè)月輕-中度腦卒中，狹窄50%-69%狹窄≥70%同時(shí)須行CABG本文檔共38頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分不肯定的適應(yīng)癥TIAs發(fā)作，狹窄<50%輕度腦中風(fēng)，狹窄<50%TIAs發(fā)作，狹窄<70%同時(shí)需CABG有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓本文檔共38頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分下列情況不適合手術(shù)中度中風(fēng)，狹窄<50%,未服阿斯匹林單純TIA,狹窄<50%,未服阿斯匹林高?；颊撸啻蜹IAs發(fā)作,未服阿斯匹林高?；颊撸p-中度腦梗塞,狹窄<50%,未服阿斯匹林急性?shī)A層，應(yīng)用肝素且無癥狀本文檔共38頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分

診斷與檢查

大部分經(jīng)顱腦多普勒超聲篩選而得，然后經(jīng)CT血管成像和頸動(dòng)脈造影確診。本文檔共38頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達(dá)成90%以上，最好不要行頸動(dòng)脈造影。曾有在造影后發(fā)生大面積腦梗塞而死亡。CT頸動(dòng)脈三維成像可以明確診斷本文檔共38頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分血管造影術(shù)血管造影術(shù)不是常規(guī)的檢查頸動(dòng)脈造影術(shù)引起卒中的發(fā)生率0.5%-1.2%單獨(dú)無創(chuàng)性檢查可以明確診斷血管造影僅是為進(jìn)一步治療服務(wù)可以確定是否外科治療和末梢血液循環(huán)狀態(tài)可以明確無創(chuàng)性檢查無法解釋的矛盾現(xiàn)象細(xì)線樣圖象本文檔共38頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分術(shù)前禁用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)(Matas)；準(zhǔn)備好大隱靜脈，或人造血管補(bǔ)片，以備不測(cè)之需。本文檔共38頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫

術(shù)分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。操作方法簡(jiǎn)單。頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈本文檔共38頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分術(shù)中使用顱腦超聲，觀測(cè)頸動(dòng)脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化，以及開放血流后微栓子進(jìn)入顱內(nèi)的情況。但實(shí)際上毫無意義，對(duì)手術(shù)無任何幫助。術(shù)中顱腦多普勒監(jiān)測(cè)本文檔共38頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分球囊阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈如果斑塊部位較高，建議不使用無創(chuàng)阻斷鉗，而用4F取栓導(dǎo)管插入顱底，充起球囊阻斷血流，既防栓子進(jìn)入顱內(nèi)，又可防止頸內(nèi)動(dòng)脈因易脆而被阻斷鉗損傷。同時(shí)又減少了對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的過多分離。舌下神經(jīng)本文檔共38頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分急診頸動(dòng)脈切開取栓加CEA右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)繼發(fā)大量血栓突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)爭(zhēng)取盡可能早地手術(shù)。由于病人偏癱或昏迷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。本文檔共38頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分結(jié)果圍手術(shù)期死亡率為1.7%。手術(shù)死亡率為0.8%。神經(jīng)并發(fā)癥：4%總的并發(fā)癥發(fā)生率：6.8%本文檔共38頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分結(jié)果頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間為7--35分鐘本文檔共38頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分討

論

11、血流阻斷后血壓不要太低，以保證健側(cè)血供；血流恢復(fù)后，均須使用20%甘露醇降顱壓，以預(yù)防腦再灌注損傷；2、術(shù)后適當(dāng)使用降血壓藥，以預(yù)防腦血管意外；3、取栓或內(nèi)膜剝脫后，頸內(nèi)動(dòng)脈須放血５－１０ＭＬ，剝脫部位沖洗干凈，預(yù)防微栓子，發(fā)生腦梗塞。并發(fā)癥和遠(yuǎn)期通暢率與手術(shù)操作及術(shù)中術(shù)后處理關(guān)系密切。建議:常規(guī)放置引流管,以預(yù)防血腫.本文檔共38頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分最后開放頸內(nèi)動(dòng)脈討論3殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情況而定。沒有必要過分地強(qiáng)調(diào)阻斷時(shí)間，據(jù)DOPPLER探測(cè)，當(dāng)狹窄大于80%以上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。本文檔共38頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分

頸動(dòng)脈的使用補(bǔ)片近年來，許多文獻(xiàn)CEAP明顯提高了遠(yuǎn)期通暢率。但延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了發(fā)生并發(fā)癥的幾率。本文檔共38頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分當(dāng)雙側(cè)狹窄或程度小于80%，預(yù)計(jì)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間較長(zhǎng)，可以使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的使用手術(shù)前準(zhǔn)備好頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管本文檔共38頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較

支架優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，無手術(shù)所致的神經(jīng)損傷，住院時(shí)間短。手術(shù)死亡率明顯降低。缺點(diǎn)：費(fèi)用昂貴，對(duì)于嚴(yán)重狹窄者風(fēng)險(xiǎn)加大。

手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：病變已切除，對(duì)于補(bǔ)片的病人遠(yuǎn)期通暢率明顯提高。費(fèi)用低。缺點(diǎn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。本文檔共38頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分總結(jié)1自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。為了比較二者的療效，EuroperanCarotidSurgeryTrialists’CollaborativeGroupandNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborativeGroup成立了多中心的“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評(píng)估”組織（CREST）。目前尚無明確定論。本文檔共38頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或纖維蛋白物沉積

支架與CEA的選擇本文檔共38頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分

附壁血栓型斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)動(dòng)脈似乎仍有血流通過，但切開后有大量血栓，顯然不適合支架。本文檔共38頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分此病人為隔膜型，植放支架較為合適本文檔共38頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分總結(jié)2由于腦保護(hù)傘的使用，頸動(dòng)脈支架更趨于安全；但當(dāng)有附壁血栓時(shí)，造影時(shí)高壓注射、導(dǎo)絲及腦保護(hù)傘穿過狹窄，隨時(shí)可能使血栓脫落。且由于再狹窄發(fā)生率高，再次阻塞后手術(shù)困難，且費(fèi)用昂貴，因此在選擇病人時(shí)仍應(yīng)仔細(xì)考慮。而內(nèi)膜剝脫術(shù)技術(shù)已較為成熟，手術(shù)簡(jiǎn)單，費(fèi)用低。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，50個(gè)月ICA再狹窄率為2.5%，完全閉塞率為0.2%。本文檔共38頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分結(jié)論１頸動(dòng)脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。推薦術(shù)前了解心血管情況。術(shù)中常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管。頸內(nèi)動(dòng)脈直徑<6mm應(yīng)補(bǔ)片加寬。對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的治療推薦CEA。本文檔共38頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\22點(diǎn)12分結(jié)論２次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù)．如對(duì)側(cè)狹窄大于７５％，應(yīng)先行近閉塞側(cè)，后擇期行對(duì)側(cè)手術(shù)．本文檔共38頁；當(dāng)前第3