Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生原因及防治

Dixon術(shù)后吻合口瘺發(fā)生原因及防治

作者：方仕文黃松濤鄭智航康超沈海林劉玨劉寶華

【關(guān)鍵詞】Dixon術(shù)后

隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求越來越高，以及醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，Dixon手術(shù)已逐漸成為治療直腸癌的主要手術(shù)方式。術(shù)后吻合口瘺不但造成病人身心痛苦，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用增高，而且也是圍手術(shù)期死亡的主要原因，目前尚無有效的預(yù)防措施，使外科醫(yī)師深受困擾。本文結(jié)合我院近5年來124例直腸癌Dixon手術(shù)發(fā)生吻合口瘺的原因及防治探討如下。

1資料與方法

一般資料1999年1月～2003年12月間，我院共開展直腸癌Dixon手術(shù)124例，其中男56例，女68例。年齡26～81歲，平均56歲。平均住院天數(shù)22d，吻合口距肛緣7cm41例，3～7cm83例，平均。使用吻合器113例，手工吻合11例。組織學(xué)分類:腺癌108例，粘液腺癌16例。細(xì)胞分化按Broder分級(jí):Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)91例，Ⅲ級(jí)16例。Dukes分期:A期23例，B期38例，C期63例。術(shù)后病理檢查上下切緣均未見癌細(xì)胞。

臨床表現(xiàn)吻合口瘺主要表現(xiàn)為術(shù)后盆腔引流液渾濁、有糞汁及異味;不明原因的體溫升高、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、腹膜炎、出現(xiàn)腸瘺等。

手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備檢查心、肺、肝、腎功能，了解患者全身狀況，糾正貧血或低蛋白血癥，治療高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾患。術(shù)前口服甲硝唑，每日3次，丁胺卡那霉素，每日3次，腸道準(zhǔn)備3～5d。術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸，術(shù)前預(yù)防性靜脈滴注抗生素。

手術(shù)方式按常規(guī)術(shù)式操作，結(jié)腸全系膜切除，并充分游離左半結(jié)腸減少吻合口張力。保護(hù)切緣血管，剔除吻合腸管周圍軟組織。遠(yuǎn)端切緣距腫瘤3cm，近端25cm。術(shù)中均仔細(xì)探查吻合口可靠，盆腔內(nèi)放置雙腔管從腹膜外引出，持續(xù)負(fù)壓引流7～10d。

術(shù)后處理術(shù)后均靜脈滴注抗生素5～7d，根據(jù)患者全身狀況給予營(yíng)養(yǎng)支持。肛門排氣后拔除胃管，飲食從全流質(zhì)、半流質(zhì)到軟食漸次進(jìn)行。

2結(jié)果

全部病例均1次吻合成功。4例發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率%，分別出現(xiàn)于術(shù)后6、7、9和10d。吻合口距肛緣均在7cm左右。病理分期B期1例，C期3例。全部病例經(jīng)積極抗感染、禁食及支持治療，2例行橫結(jié)腸造口，術(shù)后吻合口瘺愈合，無一例死亡。

3討論

吻合口瘺分為臨床及亞臨床吻合口瘺2類，后者無臨床癥狀，只能通過腸鏡或腸道造影診斷［1］。吻合口瘺的發(fā)生率國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一致。Dixon等［2］報(bào)道為1%左右，而Dehni及Rullier等［3，4］報(bào)道約10%。國(guó)內(nèi)報(bào)道［5～7］為%～%。亞臨床吻合口瘺的發(fā)生率可高達(dá)50%以上［8］。低位吻合術(shù)后的發(fā)生率則明顯高于高位吻合術(shù)。

吻合口瘺的發(fā)生原因

術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間過短、瀉劑或腸道抗生素用量不夠，致使腸腔內(nèi)糞便存留或細(xì)菌數(shù)量過高，吻合口感染很容易形成瘺。

手術(shù)操作技術(shù)的誤差吻合腸管斷端脂肪血管剔除范圍過多，影響了吻合口的血供，局部缺血影響了正常愈合;腸管切除過多或游離不夠松弛，勉強(qiáng)拉攏吻合引起吻合口張力過大;吻合口斷端脂肪血管保留過多而使軟組織嵌入其中;縫合不嚴(yán)密或過密;止血不徹底;使用器械吻合時(shí)動(dòng)作粗暴、撕扯牽拉等。

盆腔引流不暢或負(fù)壓過高Dixon術(shù)后骶前間隙增大，容易引起積血或積液，如果引流不暢極易造成盆腔感染，吻合口長(zhǎng)期浸泡其中必然形成瘺;引流時(shí)負(fù)壓過高或引流管側(cè)孔太大，腸壁組織吸入也可造成引流不暢，另外拔管時(shí)易損傷腸管造成腸瘺。

全身營(yíng)養(yǎng)狀況差病人合并貧血、低蛋白血癥、嚴(yán)重的糖尿病等，吻合口愈合能力受抑制，另外維生素C、鋅等微量元素也一定程度地影響愈合。

吻合口瘺的預(yù)防為了有效地預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，術(shù)前必須進(jìn)行有效、徹底的腸道準(zhǔn)備，特別對(duì)于伴有梗阻的病人要適當(dāng)延長(zhǎng)準(zhǔn)備時(shí)間，不能盲目、僥幸，充分糾正貧血、低蛋白血癥，治療肝、腎、糖尿病等內(nèi)科疾病;術(shù)中操作輕柔、止血徹底、縫合可靠，分離腸管時(shí)保證血供充足，吻合時(shí)避免軟組織嵌入，充分?jǐn)U肛，對(duì)合并梗阻病人必要時(shí)行腸道灌洗，并仔細(xì)檢查吻合口切緣是否完整、吻合口有無滲漏，確保吻合口的可靠性;術(shù)后保持盆腔引流管通暢在位，負(fù)壓適中，留置時(shí)間適當(dāng)，并給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持及抗生素預(yù)防感染。

吻合口瘺的處理吻合口瘺診斷一旦成立，病人宜暫停進(jìn)食，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)全身支持治療;確保引流管通暢，加強(qiáng)盆腔沖洗;積極抗感染。本組資料中2例病人經(jīng)上述保守治療，吻合口瘺均自行愈合。當(dāng)保守治療無效，引流液量增多，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛或腹膜刺激征時(shí)，必須果斷地剖腹探查，近端橫結(jié)腸造口。術(shù)后6～12個(gè)月行造口還納術(shù)。

參考文獻(xiàn)

1GrabhamJA，MoranBJ，Lanecolostomyforlowanteriorresection:aselectiveJSurg，1995，82:1331.

2DixonA，MaxwellW，Thortonoftherectum:a10-yearJSurg，1991，78:308.

3DehniN，SchlegelRD，CunninghamC，etofadefunctionˉingstomaonleakageratesafterlowcolorectalanastomosisandcolonicJpouch-analJSurg，1998，85:1114.

4RullierE，LaurentC，GarrelonJL，etfactorsforanastomoticleakageafterresectionofrectalJSurg，1998，85:355.

5郁寶銘，李東華，鄭民華，等.雙吻合器在低位直腸癌手術(shù)中的地位.實(shí)用外科雜志，1996，16:140.

6傅傳剛，金國(guó)強(qiáng)，屠岳，等.雙吻合器吻合法在直腸癌保