抗菌藥在兒童中的合理應(yīng)用

抗菌藥在兒童(értóng)中的合理應(yīng)用華山醫(yī)院

傳染病科抗生素研究所張永信

第一頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件兒童中規(guī)范應(yīng)用(yìngyòng)抗菌藥更多難處①兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍雖小，但從各陽(yáng)性結(jié)果作診斷的難度較大(jiàodà)。②規(guī)范收集臨床標(biāo)本，明確感染病源的難度大。③國(guó)內(nèi)缺少小兒致病菌耐藥監(jiān)測(cè)的資料，難以指導(dǎo)臨床合理選藥。④某些抗菌藥在兒童中應(yīng)用的資料不全，常不能明確可否使用或具體用藥方案，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)較難。⑤病家對(duì)規(guī)范用藥不能完全接受，增加了醫(yī)務(wù)人員的壓力第二頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件小兒(xiǎoér)常見（G-）菌及其藥敏革蘭陰性菌的比例約60％腸桿菌(gǎnjūn)科細(xì)菌超過(guò)三分之二(G－)大腸桿菌三分之二對(duì)氨芐呈耐藥，對(duì)一、二代和某些三代頭孢（噻肟）耐藥率可超過(guò)40%，對(duì)酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類和阿米卡星非常敏感，但對(duì)環(huán)丙的耐藥率很低

第三頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件小兒(xiǎoér)常見（G-）菌及其藥敏克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對(duì)抗菌藥的敏感率一般比成人為高大便培養(yǎng)以志賀菌屬最多見，以往鼠傷寒桿菌比例增多的狀態(tài)已改變，志賀菌屬對(duì)氨芐、一代頭孢、慶大、磺胺等耐藥明顯，對(duì)部分(bùfen)三代頭孢、氨曲菌等的耐藥率也見增長(zhǎng)（12.5～50%）,對(duì)頭孢他定、阿米卡星等仍很敏感第四頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件腸桿菌(gǎnjūn)科細(xì)菌耐藥產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLS）是重要原因，其中以克雷伯菌屬、大腸桿菌屬產(chǎn)酶率為突出，產(chǎn)酶率可達(dá)40％以上(yǐshàng)，這與藥敏結(jié)果相符，即對(duì)酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類等呈高度敏感，對(duì)頭孢高度耐藥第五頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件小兒(xiǎoér)常見（G-）菌及其藥敏嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌僅約（G-）十分之一，比實(shí)際比例為低流感桿菌對(duì)復(fù)方磺胺的耐藥率高，對(duì)氨芐耐藥率近30%。其產(chǎn)酶率比十年前增高(zēnggāo)（近30%）,對(duì)二代頭孢的敏感率見下降，尤其10～20％對(duì)頭孢克羅耐藥。對(duì)氯霉素敏感，而對(duì)三代頭孢、阿奇霉素、美羅培南等碳青霉烯類極為敏感絕大多數(shù)卡他莫拉菌產(chǎn)酶，對(duì)二、三代頭孢、阿莫西林/克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ-TMP等敏感第六頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件小兒(xiǎoér)非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌在兒童中明顯為少，在闌尾炎膿液標(biāo)本中?？煞蛛x到對(duì)頭孢他定、四代(sìdài)頭孢、碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素等極敏感不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科尚未成為重要致病菌第七頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件小兒(xiǎoér)革蘭陽(yáng)性菌

革蘭陽(yáng)性菌的比例稍比成人高（約40%）葡萄球菌中以凝固酶（－）為多，耐甲氧西林(xīlín)菌株也以凝固酶（－）（MRCNS）為高（約70％），這與成人不同,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（約15％）明顯低于成人（60～80%）MRSA和MRCNS對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、全部敏感，對(duì)利福平、磷霉素耐藥率低。大多MRSA對(duì)SMZ-TMP敏感，但MRCNS大多對(duì)SMZ－TMP耐藥大多數(shù)甲氧西林敏感的葡萄球菌對(duì)耐酶青霉素、頭孢、氨基糖苷類、新大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感

第八頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件腸球菌(qiújūn)屬

腸球菌(qiújūn)屬多來(lái)自尿路以糞腸球菌為多，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧全敏感，對(duì)氨芐西林、呋喃妥因也較敏感屎腸球菌較耐藥。腸球菌對(duì)慶大霉素的耐藥率見增長(zhǎng)

第九頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前僅≥10％，但不敏感菌株（PISP）的比例高，不少城市已超過(guò)50～60%PRSP對(duì)三、四代頭孢、萬(wàn)古、碳青霉烯類、利福平非常(fēicháng)敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個(gè)別菌株

PSSP對(duì)青霉素、頭孢等均敏感，但對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類耐藥率已增高

第十頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件其他(qítā)鏈球菌屬其他(qítā)鏈球菌屬絕大多數(shù)為A組β溶血性鏈球菌，對(duì)青、頭孢、酶抑制劑復(fù)合劑、林可類很敏感，但常對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥對(duì)于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料缺乏第十一頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件指導(dǎo)(zhǐdǎo)原則的基本內(nèi)容抗菌藥的適應(yīng)證治療性用藥預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對(duì)病原選擇(xuǎnzé)療效好、安全的品種盡早明確病原菌依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實(shí)藥事管理措施第十二頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件1.《指導(dǎo)(zhǐdǎo)原則》

強(qiáng)調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征治療(zhìliáo)性應(yīng)用

細(xì)菌性感染(gǎnrǎn)

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染

■■第十三頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件內(nèi)科預(yù)防用藥(yònɡyào)適應(yīng)證一或二種特定菌引起的感染，可能有效一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，相關(guān)標(biāo)本(biāoběn)培養(yǎng)同時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療第十四頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件預(yù)防(yùfáng)用藥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)流腦結(jié)核病新生兒淋菌、衣原體眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生兒B溶血鏈瘧疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母嬰傳播HIV接觸者第十五頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件外科(wàikē)預(yù)防用藥

一般不用藥特定情況可用藥（污染(wūrǎn)機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）■清潔—污染(wūrǎn)手術(shù)

■

污染手術(shù)

清潔手術(shù)針對(duì)切口感染

針對(duì)性規(guī)范用藥

手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染

■第十六頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件一.常見(chánɡjiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素第十七頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件常見手術(shù)預(yù)防(yùfáng)用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑注意：對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素;如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。第十八頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件

抗菌藥在手術(shù)(shǒushù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用預(yù)防對(duì)象、手術(shù)預(yù)防方案?jìng)渥⑿难苁中g(shù)心臟手術(shù)假體或異物置入術(shù)腹主動(dòng)脈重建術(shù)缺血性下肢截肢術(shù)經(jīng)腹股溝切口的下肢手術(shù)安裝永久性心臟起搏器頭孢唑啉術(shù)前1giv，繼1gq8h×1～2d，或頭孢呋辛1.5g單劑，或1.5g，q12hiv×4次，在甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)院也可用萬(wàn)古霉素1g單劑靜滴，但手術(shù)切口如涉及腹股溝者，需加用頭孢唑啉頭和頸部手術(shù)手術(shù)經(jīng)口、咽部粘膜者頭孢唑啉術(shù)前2giv單劑或克林霉素600mg～900mg單劑，靜滴+慶大霉素1.5mg/kg單劑，靜滴頭和頸部手術(shù)不經(jīng)口咽部粘膜，無(wú)污染者不需預(yù)防用藥第十九頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件胃、十二指腸手術(shù)包括經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（限高危患者，見備注）膽道手術(shù)包括經(jīng)腹腔鏡膽囊切除（限高?；颊?，見備注）術(shù)前頭孢唑啉1g靜滴或頭孢呋辛1.5g或頭孢噻肟1g靜滴胃、十二指腸手術(shù)高?；颊撸悍逝帧⒐Ｗ?、胃酸減少、胃腸動(dòng)力減緩膽道手術(shù)高?；颊撸?gt;70歲、急性膽囊炎、膽囊無(wú)功能、梗阻性黃疸或膽總管結(jié)石結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)術(shù)前成人頭孢唑啉1giv+甲硝唑0.5～1giv；β內(nèi)酰胺類類過(guò)敏者克林素霉600mg～900mgiv+慶大霉素1.5mg/kg靜滴擇期手術(shù)者成人新霉素1g(或慶大霉素80mg～120mg)+甲硝唑0.5g～1g術(shù)前19h、18h、9h口服或新霉素1～2g(或慶大霉素120mg～160mg)+甲硝唑2g術(shù)前13h、9h口服也可選擇第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑

抗菌藥在手術(shù)(shǒushù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用第二十頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防(yùfáng)應(yīng)用

婦產(chǎn)科手術(shù)經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)術(shù)前30min頭孢唑啉1～2g或頭孢呋辛1.5g或頭孢西丁1～2g靜滴,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者手術(shù)過(guò)程中q4～8h重復(fù)給藥羊膜早破或產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)術(shù)夾住嬰兒臍帶后立即給予頭孢唑啉1～2g靜滴人工流產(chǎn)妊娠初3個(gè)月僅高?；颊咔嗝顾谿200萬(wàn)Uiv或多西環(huán)素300mgpo,妊娠4-6月頭孢唑啉1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多個(gè)性伴侶者骨關(guān)節(jié)手術(shù)髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)前頭孢唑啉1～2g靜滴或頭孢呋辛1.5g靜滴，對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者術(shù)前萬(wàn)古霉素1.0g或去甲萬(wàn)古0.8g靜滴或術(shù)前克林霉素600mg～900mg靜滴,術(shù)后不再用藥,或重復(fù)以上劑量,在術(shù)后24h內(nèi)停止預(yù)防用藥，閉合性骨折內(nèi)固定開放復(fù)位頭孢曲松2.0g靜脈給藥或肌注(單劑)第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件神經(jīng)外科手術(shù)清潔手術(shù)無(wú)植入物,如開顱手術(shù)術(shù)前頭孢唑啉1.0g靜滴清潔－污染手術(shù)(經(jīng)竇、鼻、口咽部手術(shù))

MRSA發(fā)生率高的場(chǎng)所術(shù)前萬(wàn)古霉素1.0g或去甲萬(wàn)古霉素0.8g靜滴成人術(shù)前克林霉素900mg靜滴或成人術(shù)前頭孢呋辛1.5g＋甲硝唑0.5g靜滴泌尿外科手術(shù)術(shù)前有菌尿癥者頭孢唑啉1giv，q8h×3次，圍手術(shù)期繼以呋喃妥因口服，直至拔除導(dǎo)尿管，或×10d抗菌藥選用可參照細(xì)菌藥敏結(jié)果加以更改經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)前12h環(huán)丙沙星500mg口服,第一劑量后12h重復(fù)一次，在低?；颊咝g(shù)前o.5～1h也可給予左氧氟沙星500mg抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防(yùfáng)應(yīng)用第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件2.強(qiáng)調(diào)盡早查明致病原針對(duì)(zhēnduì)用藥規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià)

根據(jù)(gēnjù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥第二十三頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件基本思路中、重度細(xì)菌感染盡力明確(míngquè)病原菌病原不明者，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮每個(gè)品種最突出的藥理特點(diǎn)菌藥第二十四頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件血培養(yǎng)(péiyǎng)

畏寒、寒顫時(shí)，或高熱前選擇(xuǎnzé)不同部位的靜脈間隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床邊直接接種培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng)血培養(yǎng)1-2天后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色

第二十五頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件痰培養(yǎng)(péiyǎng)

清潔漱口后取清晨深部痰以清潔無(wú)菌器皿收痰涂片見炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng)痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理及時(shí)作定量培養(yǎng)取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致(yīzhì)，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌

第二十六頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件直接(zhíjiē)涂片

痰涂片見抗酸染色陽(yáng)性桿菌腦脊液或瘀斑刺破液涂片腦脊液加墨汁混合后鏡檢白喉患者咽部假膜涂片免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測(cè)(jiǎncè)結(jié)合直接涂片鏡檢

第二十七頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件人體(réntǐ)不同部位的主要正常菌群

部位主要微生物皮膚葡萄球菌(pútáoqiújūn)、類白喉?xiàng)U菌、綠膿桿菌、非致病性抗酸桿菌口腔表皮葡萄球菌、α溶血鏈球菌、奈瑟球菌屬、乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、厭氧球菌、白念珠菌等鼻咽腔葡萄球菌屬、α、β型溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌等菌等眼結(jié)膜葡萄球菌、結(jié)膜干燥桿菌等外耳道葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌等腸道大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變性桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、脆弱類桿菌等前尿道表皮葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、非致病抗酸桿菌等陰道乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、大腸桿菌等

第二十八頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷(pànduàn)制病原綠色膿液帶熒光綠膿桿菌織壞死明顯惡臭厭氧菌遷移性膿腫金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌劇烈腹瀉，鏡檢產(chǎn)腸毒素細(xì)菌致膿細(xì)胞、白細(xì)胞少非入侵性腸炎第二十九頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件革蘭陽(yáng)性菌感染(gǎnrǎn)的臨床外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)(biǎoxiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現(xiàn)第三十頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件外毒素的特殊(tèshū)表現(xiàn)白喉毒素心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素肌肉麻痹腸毒素（葡）嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈）紅斑炭疽毒素?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出↑、皮膚壞死、休克(xiūkè)、DIC金葡表皮溶解毒素大皰型天皰瘡第三十一頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件“理想(lǐxiǎng)”品種抗菌作用獨(dú)特在感染(gǎnrǎn)部位藥物濃度足夠高對(duì)患者安全第三十二頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件抗菌藥最突出(tūchū)的特點(diǎn)＊獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)

耐藥革蘭陽(yáng)性菌萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺、奎奴普汀/達(dá)福普汀產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復(fù)合劑、頭霉素耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌特美汀、舒普深、氟喹諾酮類＊感染部位(bùwèi)藥物濃度高＊安全第三十三頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件組織(zǔzhī)濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁大環(huán)丙酯、林可、利福(lìfú)、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠第三十四頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件

抗菌藥在CSF中的濃度(nóngdù)

腦膜無(wú)炎癥時(shí)腦膜炎時(shí)腦膜炎時(shí)CSF中濃度難測(cè)CSF濃度>MICCSF濃度≧MICCSF濃度≦MIC

氯青鏈芐星青SD氨芐慶大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松紅克拉(kèlā)拉氧頭孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新兩性B乙胺丁醇西丁乙硫異煙胺氨曲南氟康唑美羅培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韋環(huán)丙培氟利奈唑胺阿米卡星萬(wàn)古

第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)療法感染特點(diǎn)可能(kěnéng)致病菌首選藥次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、葡，金葡耐酶青，一代頭孢林可紅、環(huán)感染、癤腫擠壓?jiǎn)斡没蚵?lián)合氨基苷丙等、萬(wàn)古大面積燒傷葡、綠膿哌拉或三代頭孢環(huán)丙等±氨基苷腸桿菌科±氨基苷不動(dòng)桿菌真菌氣管切開、腸桿菌科人工呼吸機(jī)綠膿、不動(dòng)同上同上慢性肺疾金葡第三十六頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件吸入肺炎口腔(kǒuqiāng)厭氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制劑、克林吸入肺炎腸桿菌科哌拉＋甲硝唑慶大＋克林（院內(nèi)）厭氧菌第三十七頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件保留(bǎoliú)導(dǎo)尿腸桿菌科氨基青＋酶抑制劑三代頭孢尿路手術(shù)綠膿±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù)大腸、B鏈酶抑制劑復(fù)合劑二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后腸球＋甲硝或克林脆弱類桿菌第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件膽道腸道手術(shù)腸桿菌科酶抑制劑復(fù)合劑二代、三代(sāndài)頭孢脆弱類桿菌＋甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管葡人工替代物腸桿菌科耐酶青＋氨基苷萬(wàn)古或三代頭孢念珠菌±氨基苷綠膿第三十九頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件藥物(yàowù)的安全性同組藥物相比，選毒副作用小的品種(pǐnzhǒng)同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種第四十頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件主要(zhǔyào)抗G+菌藥物比較

萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強(qiáng)相似相似，對(duì)對(duì)MRSA更強(qiáng)凝固酶（-）對(duì)其他稍差葡稍差耐藥少少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF少少少少T1/2（h）664714毒性(dúxìnɡ)耳腎相似、紅低、局部疼痛低微人綜合癥TDM必要時(shí)必要時(shí)不需不需給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用第四十一頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對(duì)MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬(wàn)古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收(xīshōu)主要用于耐萬(wàn)古的葡萄球菌，腸球菌感染第四十二頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++腸桿菌(gǎnjūn)科+++++++++~++++綠膿桿菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性+++

+第四十三頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件厄他培南與亞胺培南的比較(bǐjiào)

亞胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G＋、腸桿菌科抗非發(fā)酵G－桿菌抗脆弱類桿菌T?，h對(duì)去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1不穩(wěn)定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±＋＋＋4.3～4.6穩(wěn)定0.5%第四十四頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件制劑兩性霉素B（AmB）膠質(zhì)分散體（ABCD）膠質(zhì)復(fù)合體（ABLC）脂質(zhì)體（L-AmB）用藥時(shí)的反應(yīng)顯著較高相仿較低腎毒性顯著較低較低較低血峰濃度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容積（L）111553228625.9清除40.228.421122.2劑量0.7-1.53-653-5起始用試驗(yàn)劑量需要需要不需不需表4兩性霉素B不同(bùtónɡ)制劑的比較第四十五頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件吡咯(bǐluò)類抗真菌藥氟康唑伊曲康唑

伏立康唑抗真菌譜非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要適應(yīng)證不良反應(yīng)廣耐藥增多耐藥>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多種真菌感染，中樞感染胃腸道為主，一過(guò)性肝損

不廣差異大有一定作用55±芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等胃腸道為主肝損等

廣較強(qiáng)強(qiáng)96＋曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴(yán)重感染視力障礙，肝損、全身反應(yīng)等第四十六頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件卡伯芬凈

Caspofungin棘白菌素廣譜(ɡuǎnɡpǔ)、曲霉、念珠菌、雙相真菌、組織胞漿菌、肺孢菌隱球菌耐藥作用于胞壁、毒性低可與兩性B聯(lián)合T?β9-11h腎損、輕肝損者正常劑量70mg→50mg/d第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件3.強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)給藥方案科學(xué)合理劑量(jìliàng)途徑次數(shù)療程聯(lián)合用藥第四十八頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件時(shí)間(shíjiān)依賴性抗菌藥（PAE短）β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇）克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid第四十九頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件時(shí)間(shíjiān)依賴性抗菌藥（PAE短）PAE不明顯C≥5MIC殺菌(shājūn)速率不變T>MIC殺菌活性∥T>MIC應(yīng)分次給藥第五十頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件時(shí)間(shíjiān)依賴性抗菌藥（PAE短）T>MIC療效(liáoxiào)給藥間期×0.4～0.5有效率>85%給藥間期×0.6～0.7細(xì)菌根治率高第五十一頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件濃度(nóngdù)依賴性抗菌藥氨基(ānjī)苷類氟喹諾酮類兩性B甲硝唑第五十二頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件濃度(nóngdù)依賴性抗菌藥C∥殺菌(shājūn)活性PAE明顯第五十三頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件濃度(nóngdù)依賴性抗菌藥

藥物細(xì)菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹諾酮類氨基苷類G－桿肺炎球菌G－桿100～12525～63≥8～108～10第五十四頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件聯(lián)合(liánhé)用藥病原菌不明之嚴(yán)重感染，免疫缺陷者嚴(yán)重感染單藥不能控制的混合感染，病原菌≥2種單藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥感染病原菌易產(chǎn)生耐藥的長(zhǎng)程治療(zhìliáo)，結(jié)核病、深部真菌感染具有協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方案第五十五頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)有效的行政管理非限制(xiànzhì)使用、限制(xiànzhì)使用、特殊使用微生物檢測(cè)(jiǎncè)

二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院不同要求發(fā)揮藥事委員會(huì)職能

制定《實(shí)施細(xì)則》

抗菌藥物分級(jí)管理

■■■第五十六頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件分級(jí)管理非限制使用類：長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效、價(jià)格較低青、普青林可、克林苯唑、氯唑磷阿莫、氨芐SMZ-TMP哌拉甲硝唑頭孢唑啉、拉定呋喃妥因、唑酮一代、二代口服(kǒufú)黃連素呋辛、替安制霉菌素紅乙酰螺旋、麥迪、交沙共35種

第五十七頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件限制使用類

鑒于(jiànyú)抗菌特點(diǎn)、安全性、耐藥性的影響、價(jià)格略高美洛、阿洛西林氟喹諾酮酶抑制劑復(fù)合劑替哨唑、奧硝唑注射頭霉素類（西丁、美唑）抗結(jié)核藥三代頭孢注射、口服兩性B氨基苷類（除依替米星）5FC四半合成(héchéng)四氟康唑氯伊曲康唑口服羅紅、阿齊、克拉特比奈芬磷霉素氨丁三醇共74種第五十八頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件特殊(tèshū)使用類碳青霉烯類伊曲康唑注射劑頭孢米諾卡泊芬凈拉氧頭孢伏立康唑依替米星多粘菌素萬(wàn)古(wànɡǔ)、去甲萬(wàn)古(wànɡǔ)、替考拉寧夫西地酸共15種第五十九頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件新生兒抗菌藥的藥理(yàolǐ)特點(diǎn)①酶系統(tǒng)不成熟，影響藥物代謝滅活②腎功能發(fā)育不全，經(jīng)腎排泄的藥物清除減緩③血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力(nénglì)低，游離藥物濃度高④胞外液容量大，藥物清除相對(duì)緩慢，清除半減期延長(zhǎng)。這些因素大多使血藥濃度增高，毒性反應(yīng)增多第六十頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件小兒(xiǎoér)抗菌治療原則

①宜選用安全有效的殺菌劑如青、頭孢等②劑量應(yīng)按體重計(jì)算。新生兒的藥動(dòng)學(xué)過(guò)程隨日齡而變化，故應(yīng)按日齡調(diào)整劑量與用藥方案③避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷(tánggān)類、氯、多粘、萬(wàn)古、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺藥等。必須應(yīng)用時(shí)，應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。氟喹諾酮類不宜選用④避免肌注給藥第六十一頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件兒科感染的經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)治療（1）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案敗血癥、中毒性休克新生兒（<1周）B組鏈球菌、大腸桿菌、克雷伯菌屬、金葡菌、李斯特菌氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林＋APAG、氨芐西林＋頭孢曲松新生兒（1～4周）以上致病菌及流感桿菌、表葡菌氨芐西林＋頭孢噻肟、氨芐西林＋頭孢曲松氨芐西林＋APAG加萬(wàn)古霉素（MRSA，MSSA）兒童，無(wú)中性粒細(xì)胞減少癥肺炎球菌、腦膜炎球菌、金葡菌、流感桿菌（少）頭孢噻肟或頭孢曲松、+萬(wàn)古霉素氨曲南+利奈唑胺中性粒細(xì)胞<500/mm3多為需氧陰性桿菌（包括綠膿桿菌），次為金葡菌、真菌（念珠菌、曲菌）、草綠色鏈球菌頭孢他啶、IMP、MERAPAG＋（APpen或TC/CL或PIP/TZ）、APAG＋頭孢他啶燒傷腸桿菌屬、金葡菌、表葡菌、糞腸球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、真菌萬(wàn)古＋阿米卡星＋哌拉西林第六十二頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件兒科感染(gǎnrǎn)的經(jīng)驗(yàn)治療（2）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案癤、蜂窩織炎金葡菌PRSP：苯唑頭孢唑啉、萬(wàn)古丹毒、壞死性筋膜炎、水痘繼發(fā)感染等A、B、C、G組鏈球菌（化膿性）青＋克林紅霉素、頭孢曲松＋克林第六十三頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件兒科感染(gǎnrǎn)的經(jīng)驗(yàn)治療（3）靜脈系感染靜脈導(dǎo)管、外周血管留置針表葡菌、金葡菌萬(wàn)古(或加PRSP)若不屬于MRSE/MRSA：PRSP感染性心內(nèi)膜炎瓣膜性或先天性心臟病草綠色鏈球菌、其它鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌（青或氨芐西林）＋苯唑＋慶大萬(wàn)古＋慶大瓣膜修復(fù)術(shù)：早期（術(shù)后2月內(nèi)）表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、真菌萬(wàn)古＋慶大＋利福平晚期：術(shù)后>2月表葡菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、金葡菌同上疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案第六十四頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件兒科(érkē)感染的經(jīng)驗(yàn)治療（4）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案腦膜炎新生兒(<1月)B組鏈球菌、大腸桿菌、李斯特菌屬等氨芐西林＋頭孢噻肟氨芐西林＋慶大1～3月肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌氨芐西林＋頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松萬(wàn)古＋頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松3月～50歲肺炎球菌、腦膜炎球菌、少見流感桿菌頭孢噻肟或頭孢曲松＋地塞米松＋萬(wàn)古MER＋地塞米松＋萬(wàn)古細(xì)胞免疫受損李斯特菌屬、陰性桿菌氨芐西林＋頭孢他啶傷后、術(shù)后肺炎球菌(腦脊液漏)、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬(wàn)古(明確為MRSA)＋頭孢他啶MER腦室腦膜炎（腦室－腹膜腔分流術(shù)感染）表葡菌、金葡菌、大腸桿菌、少見白喉?xiàng)U菌、痤瘡丙酸桿菌兒童：萬(wàn)古＋頭孢噻肟或頭孢曲松成人：萬(wàn)古＋利福平CSF陽(yáng)性球菌染陰性球菌色陽(yáng)性桿菌陰性桿菌肺炎球菌腦膜炎球菌單核細(xì)胞增多性李斯特菌流感桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌萬(wàn)古＋（頭孢噻肟或頭孢曲松）±地塞米松青、氯（青霉素過(guò)敏者）氨芐西林＋慶大頭孢他啶＋慶大第六十五頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件兒科(érkē)感染的經(jīng)驗(yàn)治療（5）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案腦膿腫原發(fā)或鄰近器官感染鏈球菌屬、類桿菌屬、腸桿菌科、金葡菌、少數(shù)奴卡菌屬三代頭孢（頭孢噻肟或頭孢曲松）＋甲硝唑青＋甲硝唑術(shù)后、創(chuàng)傷后金葡菌、腸桿菌科苯唑＋三代頭孢萬(wàn)古＋三代頭孢慢性腦膜炎

CSF培養(yǎng)陽(yáng)性癥狀＋CSF中淋巴細(xì)胞增多≧4W肺炎球菌結(jié)核桿菌、隱球菌、腫瘤、致病菌不明（34％）青依病原菌而定，不急于行經(jīng)驗(yàn)治療第六十六頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件兒科感染的經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)治療（6）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案會(huì)厭炎流感桿菌、化膿性鏈球菌、肺炎球菌、金葡菌頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松AM/SB、SMZ-TMP咽炎滲出性A、C、G組鏈球菌、病毒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、白喉?xiàng)U菌、溶血不動(dòng)桿菌、肺炎支原體青、芐星青霉素、青V、紅霉素、口服二代頭孢、阿齊霉素、克拉霉素克林、AM/CL膜性白喉?xiàng)U菌、奮森咽峽炎（厭氧菌、螺旋體）抗毒素＋紅霉素（白喉?xiàng)U菌）奮森咽峽炎：首選青，次選克林第六十七頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件兒科感染的經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)治療（7）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案外耳炎假單胞菌屬、腸桿菌科、變形桿菌屬、真菌（少）急性感染：金葡菌滴耳液：氧氟沙星、多粘菌素B+新霉素+氫化考的松環(huán)丙沙星+氫化考的松急性：雙氯西林口服慢性外耳炎皮脂溢滴耳液：多粘菌素B+新霉素+氫化考的松+硫化硒中耳炎急性滲出性肺炎球菌、流感桿菌、卡他摩拉菌、A組鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科、病毒阿莫西林、AM/CL、口服頭孢、頭孢曲松（單劑）等三代頭孢TMP-SMZ、克拉霉素、阿齊霉素慢性中耳炎反復(fù)發(fā)作同上AM/CL、頭孢呋辛酯口服二代頭孢經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管48h后急性中耳炎假單胞菌屬、克雷伯菌、腸桿菌三代頭孢、頭孢吡肟、IMP、MER、TC/CL、環(huán)丙沙星第六十八頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件兒科(érkē)感染的經(jīng)驗(yàn)治療（8）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案乳突炎急性肺炎球菌、鏈球菌、金葡菌、流感桿菌、綠膿桿菌同急性中耳炎。金葡菌所致者選用PRSP或萬(wàn)古慢性多種細(xì)菌：厭氧菌、金葡菌、綠膿桿菌IMP、TC/CL、PIP/TZ外科處理急性鼻竇炎肺炎球菌、流感桿菌、卡他摩拉菌、A組鏈球菌、厭氧菌、病毒、金葡菌AM/CL、頭孢呋辛酯、TMP/SMZ、頭孢克羅青霉素嚴(yán)重過(guò)敏：克拉霉素慢性鼻竇炎厭氧菌（類桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬）抗菌藥常無(wú)效，急性發(fā)作同上第六十九頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件兒科(érkē)感染的經(jīng)驗(yàn)治療（9）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案支氣管炎嬰兒或兒童（<5歲）病毒多不用抗菌藥青少年及成人急性支氣管炎病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌一般用藥方案不定，除非存在肺炎，用抗菌藥吸入性肺炎伴/不伴肺膿腫脆弱類桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬克林，AM/CL，AM/SB頭霉素類、TC/CL、PIP/TZ、青第七十頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件兒科感染(gǎnrǎn)的經(jīng)驗(yàn)治療(10)疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案肺炎新生兒病毒、B組鏈球菌、李斯特菌、大腸桿菌、金葡菌、綠膿桿菌、沙眼衣原體、梅毒螺旋體氨芐西林或PRSP＋慶大或頭孢噻肟，MRSA：萬(wàn)古或利奈唑胺，衣原體：紅霉素1～3月(通常不發(fā)熱)沙眼衣原體、病毒、包特菌屬紅霉素、阿奇霉素發(fā)熱者加頭孢噻肟4月～5歲呼吸道病毒、肺炎球菌、流感桿菌、支原體、金葡菌、結(jié)核桿菌氨芐西林、阿莫西林、ICU：頭孢噻肟、頭孢曲松5歲～15歲支原體、肺炎球菌、肺炎衣原體、結(jié)核桿菌、病毒阿莫西林+克拉霉素或阿奇霉素阿莫西林+紅霉素或多西環(huán)素第七十一頁(yè)，共八十頁(yè)。編輯課件兒科(érkē)感染的經(jīng)驗(yàn)治療（11）疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案急性單純性尿路感染腸桿菌科（大腸桿菌）、腐生葡萄球菌、腸球菌TMP/SMZ-DS口服頭孢、呋喃妥因、TMP、AM/SB、磷霉素STD危險(xiǎn)因素沙眼衣原體多西環(huán)素阿齊霉素復(fù)發(fā)（每年≥3次）所有以上兩項(xiàng)致病菌復(fù)發(fā)時(shí)TMP/