抗生素相關性腹瀉-張翔

抗生素相關性腹瀉(fùxiè)濟南市中心醫(yī)院藥學(yàoxué)部張翔第一頁，共三十六頁。編輯課件病例(bìnglì)患者，男，75歲因“反復咳喘發(fā)作20+年，加重(jiāzhòng)2天”于6月3日入院。入院診斷：左側自發(fā)性氣胸，慢性阻塞性肺疾病，肺源性心臟病，心功能Ⅳ級第二頁，共三十六頁。編輯課件患者于7月1日出現(xiàn)腹瀉，呈黃色稀便，約6-9次/日，伴輕微腹痛，無便血，無黑便。輔助檢查(jiǎnchá)：大便常規(guī)（7.10）：黃色稀便，紅細胞0-2個/HP，白細胞0-1個/HP第三頁，共三十六頁。編輯課件入院(rùyuàn)后抗菌藥物治療藥物給藥劑量給藥時間左氧氟沙星0.3givdripqd6.3-6.11頭孢吡肟鈉1.0givdripbid6.5-6.6頭孢吡肟鈉2.0givdripbid6.6-6.13哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.375givdripbid6.13-7.12氟康唑0.2givdripqd7.2-第四頁，共三十六頁。編輯課件腹瀉(fùxiè)用藥藥物給藥劑量給藥時間小檗堿片0.3gpotid7.1-7.4復方苯乙哌啶片1片potid7.1-7.4雙歧桿菌活菌膠囊（麗珠腸樂）2片potid7.12-甲硝唑片0.4gpoqid7.12-第五頁，共三十六頁。編輯課件抗生素相關性腹瀉？偽膜性腸炎？如何診斷？治療方案(fāngàn)選擇？第六頁，共三十六頁。編輯課件男性(nánxìng)，75歲偽膜性腸炎第七頁，共三十六頁。編輯課件抗生素相關性腹瀉(fùxiè)抗生素相關性腹瀉(fùxiè)(antibiotic-associateddiarrhea,AAD)指應用抗生素后發(fā)生的，與抗生素有關的腹瀉。Bartlett將其定義為伴隨著抗生素的使用而發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉。發(fā)生率因不同抗生素而異，約為5%～39%第八頁，共三十六頁。編輯課件概念(gàiniàn)艱難梭菌感染(gǎnrǎn)（Clostridiumdifficileinfection，CDI)艱難梭菌相關性腹瀉（Clostridiumdifficile

associateddiarrhea，CDAD）第九頁，共三十六頁。編輯課件發(fā)病(fābìng)機制（一）抗生素使用(shǐyòng)后菌群失調腸道正常菌群500多種優(yōu)勢(yōushì)菌群的原籍菌共棲的條件致病菌

過路菌

各菌群及宿主間保持平衡第十頁，共三十六頁。編輯課件

抗生素直接引起腸粘膜損害、腸上皮纖毛萎縮、細胞內酶活性降低——氨基(ānjī)糖苷類、多粘菌素、四環(huán)素、新霉素、桿菌肽吸收(xīshōu)不良性腹瀉胃動素受體激動劑——紅霉素胃腸蠕動(rúdòng)增快動力性腹瀉腸道菌群失調正常菌群破壞，代謝功能受損病原微生物異常增殖糖類吸收不良滲透性腹瀉艱難梭菌（25%-33%AAD，所有PMC）金葡菌/MRSA、產氣莢膜桿菌、念珠菌…毒素A毒素B水、電解質的分泌分泌性腹瀉上皮細胞破壞、炎癥滲出滲出性腹瀉腸毒素？

AAD的發(fā)病機制第十一頁，共三十六頁。編輯課件病因(bìngyīn)幾乎所有口服抗菌藥物均可引起腹瀉，易引起AAD的抗生素：林可霉素氯林可霉素廣譜青霉素類頭孢菌素(tóubāojūnsù)（第二、第三代）氨基糖甙類或喹諾酮類等

第十二頁，共三十六頁。編輯課件病因(bìngyīn)非口服(kǒufú)抗生素，特別是那些參與腸肝循環(huán)的抗生素，發(fā)生率與口服(kǒufú)藥相近。病原體：艱難梭菌（Clostridiumdifficile)、產腸毒素產氣莢膜梭菌、金黃色葡萄球菌、產酸克雷伯菌和念珠菌屬等艱難梭菌是已被肯定的AAD病原體，大約25%-33%的AAD由艱難梭菌引起第十三頁，共三十六頁。編輯課件

--鄭松柏(sōnɡbǎi)等。《上海醫(yī)學》，2005，28（12）第十四頁，共三十六頁。編輯課件流行病學(liúxínɡbìnɡxué)發(fā)生率視不同抗生素而異，約為5%～39%

危險因素：抗生素種類應用抗生素時間長短病人的年齡(<6歲或>60歲)基礎疾病(jíbìng)和原發(fā)病的嚴重度，過去有否腸道疾病(jíbìng)或AAD有否免疫抑制住院時間長短醫(yī)療干預措施多少，長期臥床濫用抑酸藥和抗腸蠕動藥物有否外傷、手術、鼻飼等第十五頁，共三十六頁。編輯課件

流行病學(liúxínɡbìnɡxué)致病菌：

1、難辨梭狀芽孢桿菌（Clostridiumdifficile，CD）：革蘭陽性專性厭氧菌導致偽膜性腸炎（pseudomembranouscolitis,PMC）或叫難辨梭菌相關性腹瀉(fùxiè)(CDAD）。

CD與下列并發(fā)癥有關:20～30%的抗生素相關性腹瀉，50～75%的抗生素相關性腸炎90%以上的偽膜性腸炎第十六頁，共三十六頁。編輯課件CDAD可表現(xiàn)為偽膜性腸炎（pseudomembranouscolitis，PMC)和中毒性巨結腸(toxicmegacolon)CDAD是嚴重結腸炎的主要原因，也是醫(yī)院感染性腹瀉(fùxiè)的主要病因第十七頁，共三十六頁。編輯課件

Clostridiumdifficile的電鏡下形態(tài)(xíngtài)第十八頁，共三十六頁。編輯課件6引起(yǐnqǐ)CDAD的常見抗生素較常見(chánɡjiàn)的不常見(chánɡjiàn)的很少發(fā)生的第十九頁，共三十六頁。編輯課件CDAD（25%to33%ofAAD）antibiotic-associateddiarrhea（5%to39%）Nosocomialdiarrhea

第二十頁，共三十六頁。編輯課件其他所致腹瀉偽膜性腸炎相關抗生素克林霉素，頭孢菌素 阿莫西林-克拉維酸克林霉素，頭孢菌素，青霉素腹瀉水瀉，輕-中度腹痛，發(fā)熱，血便，粘血便，塊狀或條狀假膜 失水常伴顯著電解質紊亂毒血癥輕重，高熱，以至中毒性休克結腸鏡粘膜正常或輕度充血有灰黃或灰白斑塊假膜并發(fā)癥通常無，個別有脫水低蛋白血癥，水腫，中毒性巨結腸，甲硝唑或 萬古霉素治療后復發(fā)糞便艱難梭菌芽孢低高（90%）流行模式散發(fā)可在醫(yī)院或日托機構流行停抗生素多數(shù)有效可能有效，但多數(shù)持續(xù)或進展治療對癥治療，?？股厝f古霉素或甲硝唑口服預后較好差，病死率高達20%～30%19偽膜性腸炎與其他(qítā)病因所致腹瀉臨床癥狀比較第二十一頁，共三十六頁。編輯課件流行病學(liúxínɡbìnɡxué)PMC于1983年由Finny首先描述，是一種主要發(fā)生于結腸黏膜的急性滲出性、壞死性炎癥，因可在壞死的黏膜上形成偽膜，而得名近年在北美、澳大利亞及歐洲等國家,出現(xiàn)(chūxiàn)了C.difficile的高毒力菌株以及CDAD的地區(qū)播散性暴發(fā)流行美國一項調查結果顯示(35個州,1000家醫(yī)院),CDAD的發(fā)生率從1993年的261/10萬上升到2003年的546/10萬,病死率從1999年的5.7/百萬上升到2004年的23.7/百萬-參考文獻：姜春燕.艱難梭菌感染的現(xiàn)狀和防控策略.2010.第二十二頁，共三十六頁。編輯課件發(fā)病(fābìng)機制C.difficile為革蘭陽性厭氧芽孢桿菌，可存活于水、土壤等自然環(huán)境(zìránhuánjìnɡ)、動物體內及醫(yī)院環(huán)境中條件致病菌,在正常人體內的細菌群中所占比例很少，腸道的正常菌群能拮抗和制約C.difficile在腸道定居，一般不會致病.產生兩種主要毒素:毒素A是一種腸毒素，主要引起腸道炎癥、液體分泌和黏膜損傷；毒素B是一種細胞毒素，刺激單核細胞釋放炎性細胞因子，產生細胞毒性作用，毒素B的毒力較毒素A強10倍第二十三頁，共三十六頁。編輯課件艱難梭菌通過糞-口傳播途徑在腸道繁殖

產生毒素A和毒素BA/B:細胞支架被破壞，失去細胞間緊密連接.A:粘膜(zhānmó)損傷，炎癥，體液流失.

結腸炎和腹瀉

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抗生素使用(shǐyòng)腸道正常保護性菌群受到破壞第二十四頁，共三十六頁。編輯課件臨床表現(xiàn)CDI的臨床表現(xiàn)多樣無癥狀攜帶者，約7%-26%腹瀉(fùxiè)（輕、中、重度）結腸炎伴或不伴偽膜性腸炎（內鏡表現(xiàn)）中毒型巨結腸(影像學表現(xiàn))結腸穿孔/腹膜炎毒血癥和急腹癥而沒有腹瀉（如腸梗阻）第二十五頁，共三十六頁。編輯課件20偽膜性腸炎典型(diǎnxíng)的內鏡下表現(xiàn)廣泛(guǎngfàn)彌散的灰白斑片第二十六頁，共三十六頁。編輯課件

診斷---醫(yī)院感染診斷標準(biāozhǔn)（2001試行版）危險(wēixiǎn)因素臨床表現(xiàn)病原學第二十七頁，共三十六頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)危險(wēixiǎn)因素使用抗生素病史

抗生素種類、用藥(yònɡyào)時間、給藥方式病人的年齡(<6歲或>60歲)

基礎疾病和原發(fā)病的嚴重度有否免疫抑制住院時間長短醫(yī)療干預措施多少有否外傷、手術、鼻飼等濫用抑酸藥和抗腸蠕動藥物第二十八頁，共三十六頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)臨床(línchuánɡ)表現(xiàn)急性(jíxìng)腹瀉≥3次/24小時大便性狀改變（水樣便、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜)可伴發(fā)熱≥38℃周圍血白細胞升高腹痛或腹部壓痛、反跳痛第二十九頁，共三十六頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)病原學大便涂片有菌群失調或培養(yǎng)(péiyǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢菌群。如情況許可時作纖維(xiānwéi)結腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2～20mm灰黃(白)色斑塊偽膜細菌毒素（CD的毒素A、B）測定證實第三十頁，共三十六頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)還必須排除各種類型的感染性腹瀉（如細菌性痢疾、傷寒、食物中毒等）腸道器質性疾?。ㄈ缃Y腸直腸癌、潰瘍性結腸炎）腸道功能性疾?。c易激綜合征）其它有除抗生素以外(yǐwài)明確原因的腹瀉第三十一頁，共三十六頁。編輯課件2010年美國(měiɡuó)成人艱難梭菌感染臨床實踐指南CDI的診斷應結合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查兩方面臨床表現(xiàn)：腹瀉,即在24h內或更短時間內排不成形便3次或以上便檢產毒性C.difficile或其毒素陽性(yángxìng),或結腸鏡或組織病理學檢查證實為偽膜性腸炎復發(fā)性CDI的診斷也依據(jù)同一標準對特異性治療的反應也可作為CDI診斷的參考標準第三十二頁，共三十六頁。編輯課件PMC的一般(yībān)治療立即停用可能誘發(fā)的抗菌藥物或者改用其它發(fā)生PMC概率較小的抗菌藥物維持體液和電解質平衡(pínghéng)避免使用抗蠕動制劑：會加重腹瀉，促成中毒型巨結腸的形成(C-III)無癥狀攜帶者不需要治療如果保守治療無效：需要采用藥物治療第三十三頁，共三十六頁。編輯課件PMC的藥物(yàowù)治療首選口服甲硝唑500mg

tid，療程10-14天口服萬古霉素125mg-500mg

qid，療程10-14天應用微生態(tài)制劑(zhìjì)預防應用微生態(tài)制劑：尚缺乏足夠的徇證醫(yī)學證據(jù)支持2010年美國“成人艱難梭菌感染臨床實踐指南”指出，暫不推薦將目前的益生菌制品用于預防CDI(C-Ⅲ).第三十四