AF系統(tǒng)內(nèi)固定治療脊柱脊髓損傷14例報(bào)告

AF系統(tǒng)內(nèi)固定治療脊柱脊髓損傷14例報(bào)告

作者：王彥柱，郝喜群，苗軍生

【關(guān)鍵詞】AF系統(tǒng)

脊柱脊髓損傷以胸腰段為多見，在地震、煤礦等意外砸壓傷并脊髓損傷的比例很大，可達(dá)60%以上，現(xiàn)在交通事故也是重要原因之一。我科自2003年1月~2005年12月共收治此類患者14例，均采用AF系統(tǒng)內(nèi)固定及椎板減壓術(shù)加植骨融合術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料本組患者14例，男12例，女2例，年齡20~50歲，平均35歲。骨折部位：T125例，L17例，L22例。骨折類型：壓縮型4例，爆裂型7例，骨折脫位型3例。神經(jīng)功能分級按美國ASIA修訂的FRANKEL分級標(biāo)準(zhǔn)：A級8例，B級2例，C級3例，D級1例。入院時(shí)間在2~8h不等，傷后手術(shù)時(shí)間在5h~7天。

手術(shù)方法均采用局部浸潤麻醉，俯臥位，后正中切口以骨折椎體為中心，根據(jù)手術(shù)需要顯露3~4個(gè)棘突和相應(yīng)椎板、關(guān)節(jié)突和橫突根部。先行牽引把脫位和壓縮脊椎后伸整復(fù)，攝X線片或在C型臂下證實(shí)復(fù)位成功，生理彎曲恢復(fù)后，分別于傷椎上下兩椎的4個(gè)椎弓根處鉆入4枚椎弓根螺釘。椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)是［1］：胸椎一條線為通過下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)偏外的垂直線，另一條為連接兩側(cè)橫突根部中點(diǎn)的水平線，以兩線的交點(diǎn)在關(guān)節(jié)突中點(diǎn)下方1mm處為進(jìn)針點(diǎn)；腰椎兩線的標(biāo)準(zhǔn)與胸椎略有不同，橫線仍為橫突中部，縱線則在關(guān)節(jié)上外側(cè)即上關(guān)節(jié)突外側(cè)，進(jìn)針時(shí)向內(nèi)側(cè)傾斜約10°~15°，深度約4cm。擰入螺釘后將由套筒連接組裝好的正反螺紋角度調(diào)整到適當(dāng)位置套入椎弓根螺釘尾端，在C型臂監(jiān)視下通過旋轉(zhuǎn)套筒扳手進(jìn)行調(diào)整撐開復(fù)位，以達(dá)到復(fù)位要求，連接固定桿，同時(shí)進(jìn)行植骨融合。椎體爆裂骨折可根據(jù)CT檢查脊髓有明顯骨塊壓破或椎管狹窄者，可分別通過開窗、半椎板、全椎板切除減壓術(shù)行脊髓探查術(shù)，充分減壓后用髂骨行植骨融合術(shù)，術(shù)后放置引流管，48~72h拔管。

2結(jié)果

本組14例患者均獲得隨訪，隨診時(shí)間3~30個(gè)月，平均12個(gè)月。X線片示：后凸畸形及脫位全部矯正，椎弓根螺釘位置正常，植骨融合，未發(fā)生截癱癥狀加重，無斷釘現(xiàn)象及并發(fā)癥。按FRANKEL分級進(jìn)行評定：3例未恢復(fù)，由A級恢復(fù)到B級4例，由A級恢復(fù)到C級1例，由B級恢復(fù)到C級1例，由B級恢復(fù)到D級1例，由C級恢復(fù)到D級2例，由C級恢復(fù)到E級1例，由D級恢復(fù)到E級1例。

3討論

AF系統(tǒng)內(nèi)固定的可靠性與椎弓根的解剖特點(diǎn)有著密切的聯(lián)系。椎弓根呈圓柱狀，是脊椎最強(qiáng)的部位，經(jīng)椎板、關(guān)節(jié)突傳達(dá)至椎體的力均通過椎弓根。椎弓根之內(nèi)側(cè)在胸椎為脊髓，均距為~，由硬脊膜及腦脊液相隔，在L1以下則為豎行走行的神經(jīng)及馬尾［1］。椎弓根外上部鉆孔無進(jìn)入椎管之危險(xiǎn)，其內(nèi)下方是最為危險(xiǎn)部位。脊椎之間有前后伸屈、左右側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)三個(gè)方面活動，脊柱后固定在對抗伸屈活動方面穩(wěn)定性好，但對另兩個(gè)方面的活動則固定力較差，椎弓根螺釘內(nèi)固定，由螺絲深入椎體中，加上椎體固定桿則可達(dá)到對三個(gè)方向均有固定作用，達(dá)到三維固定，椎板切除后，仍有椎弓根螺絲固定。

AF系統(tǒng)內(nèi)固定的最大優(yōu)點(diǎn)是：既能起到固定作用，又能起到復(fù)位作用，對大部分脊柱爆裂性骨折通過脊柱過伸或器械撐開使椎管內(nèi)和椎體前緣的骨折塊復(fù)位或部分復(fù)位，在一定程度上緩解對神經(jīng)的壓迫，這已被許多學(xué)者所證實(shí)［2］。AF系統(tǒng)內(nèi)固定的復(fù)位原理是利用在不再次破壞脊柱穩(wěn)定性的前提下，通過脊柱的前后縱韌帶和椎間盤的纖維環(huán)的牽拉作用使塌陷的椎體復(fù)位，恢復(fù)脊柱的生理曲度和傷后椎體的高度，維持脊柱的穩(wěn)定性，早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折后愈合及減少并發(fā)癥的發(fā)生，便于護(hù)理。故目前多主張手術(shù)治療，在無其他致命傷并存時(shí)，手術(shù)時(shí)間越早療效越好，對脊髓受壓者予以充分減壓，并植骨融合。

AF系統(tǒng)內(nèi)固定優(yōu)于AO與RF兩個(gè)系統(tǒng)內(nèi)固定。AO系統(tǒng)內(nèi)固定以DICK為代表，它的特點(diǎn)是萬向關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，著重于多種矯正力，但其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作繁瑣，過于靈活的萬向關(guān)節(jié)，使重建生理彎曲的角度定量不準(zhǔn)確，復(fù)位固定后由于早期萬向關(guān)節(jié)松弛而易致已獲得的復(fù)位再丟失。RF內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu)雖然簡單，但是其角度螺釘在手術(shù)操作時(shí)顯得困難且易松動。而AF系統(tǒng)內(nèi)固定是在RF基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入研制成功的新型椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，其連接桿兩端分別套在上及下椎弓根釘上，此兩端具有不同角度斜面，擰緊螺帽后，可使椎弓根釘產(chǎn)生不同角度撐開力，以代替RF的角度螺釘，以正反螺紋角度螺釘、正反螺紋套筒及自鎖螺絲釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)，取代了萬向關(guān)節(jié)。該系統(tǒng)既舍棄了AO系統(tǒng)萬向關(guān)節(jié)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，而又具有多重矯正力，還保留了RF系統(tǒng)角度螺釘重建脊柱生理彎曲的準(zhǔn)確性及堅(jiān)固性，又無角度螺釘U(kuò)型口與螺桿結(jié)合的結(jié)構(gòu)使三維調(diào)整所受的限制，更無萬向關(guān)節(jié)易松動的缺陷，因此，AF系統(tǒng)內(nèi)固定具有AO與RF兩個(gè)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)。國內(nèi)尹世昌［3］報(bào)道在治療胸腰段脊柱脊髓損傷時(shí)AF釘明顯優(yōu)于DICK釘。

AF系統(tǒng)內(nèi)固定創(chuàng)傷小，操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，取出方便，不同于以往應(yīng)用的后路長節(jié)段固定器械如：LUQUE、HARRINGTON器械手術(shù)創(chuàng)傷大，復(fù)位效果差，與椎體不直接連接，只與椎板呈點(diǎn)的接觸，達(dá)不到三維固定效果，其應(yīng)用已日見減少。

綜上所述，AF系統(tǒng)內(nèi)固定適用于胸段、胸腰段及腰段的脊柱損傷并脊髓損傷的患者，其結(jié)構(gòu)簡單，操作方便，創(chuàng)傷小，固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，便于基層醫(yī)院醫(yī)生掌握應(yīng)用于臨床，又是目前較好而又流行的后路脊柱內(nèi)固定器械，值得推廣使用。

【參考文獻(xiàn)】

1胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)，第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社