新鮮羊膜覆蓋術(shù)治療早期重度眼表燒傷臨床觀察

新鮮羊膜覆蓋術(shù)治療早期重度眼表燒傷臨床觀察

【關(guān)鍵詞】燒傷

眼表燒傷是常見的眼前段外傷之一，傳統(tǒng)的藥物治療方法對于輕度燒傷較有效，但對于重度眼表燒傷，大部分患者晚期常因角膜混濁、潰瘍穿孔、角膜新生血管化、假性胬肉長入及瞼球粘連而致盲［１］。羊膜移植作為目前治療重度眼表燒傷的有效方法，改善了患者的預(yù)后。作者自2001年1月至2006年1月收治各類重度眼表燒傷14例(15眼)用新鮮羊膜覆蓋術(shù)，術(shù)后隨訪6～10個(gè)月，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料本組14例(15眼)，男13例(14眼)，女1例(1眼)；年齡16～55歲。堿燒傷6例(7眼)［NaOH燒傷1例，膨脹劑燒傷2例，水泥燒傷3例］；酸燒傷3例(3眼)［硫酸燒傷2例，蓄電池液燒傷1例］；熱燒傷5例［鋁、鐵水燒傷3例，炸藥爆炸傷2例］。合并頭、面部燒傷9例，合并全身燒傷2例。傷后就診時(shí)間20min～18h，平均h。手術(shù)前后視力見表1。燒傷程度采用國際通用的Roper-Hall分度標(biāo)準(zhǔn)［２］：Ⅲ°燒傷9例、Ⅳ°燒傷5例。

表1手術(shù)前后最佳矯正視力對照表

人羊膜移植片的取材與保存羊膜取自本院產(chǎn)科同期剖宮產(chǎn)婦的胎盤，并征得產(chǎn)婦的知情同意。產(chǎn)前母體均進(jìn)行血清學(xué)檢測，排除含有人類免疫缺陷病毒，乙肝病毒，丙肝病毒，巨細(xì)胞病毒及梅毒螺旋體等感染。從剖宮產(chǎn)獲得胎盤后用生理鹽水沖洗干凈胎盤表面的血跡，用含抗生素的無菌生理鹽水浸泡胎盤15～20min，取出后再用生理鹽水沖洗，在無菌程序下取羊膜，上皮面朝上平鋪貼附于眼科手術(shù)粘貼巾上的專用紙上，然后剪成4cm×左右的小塊分裝于林格氏液瓶內(nèi)，放入4℃冰箱內(nèi)，12h內(nèi)使用。

手術(shù)方法行表麻加球后麻醉，在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。以4～10U/L慶大霉素生理鹽水充分沖洗結(jié)膜囊，切除結(jié)角膜表面糜爛壞死組織，充分止血。在球結(jié)膜燒傷范圍內(nèi)角膜緣后1mm環(huán)行切開球結(jié)膜向周邊作相應(yīng)分離，取相應(yīng)大小新鮮羊膜，上皮面向上平鋪于角結(jié)膜上，修整羊膜，球結(jié)膜未燒傷部分用10-0尼龍線將羊膜間斷縫合于角膜緣，球結(jié)膜燒傷部分用10-0尼龍線將羊膜間斷縫合于角膜緣后1mm淺層鞏膜組織，羊膜置于球結(jié)膜下拉平，球結(jié)膜重疊于羊膜上。術(shù)后繃帶加壓包扎3d。

術(shù)后治療及觀察術(shù)后全身應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素、維生素類藥，每日換藥滴用阿托品滴眼液及典必殊滴眼液、眼膏，3d后開放滴典必殊滴眼液、阿托品滴眼液及人工淚液。術(shù)后查視力，裂隙燈檢查觀察羊膜、角結(jié)膜及前房、眼壓情況；觀察羊膜植片情況、角膜水腫及透明度、角結(jié)膜上皮愈合情況、有無角膜新生血管長入。

2結(jié)果

第1次羊膜覆蓋后隨著羊膜溶解，9眼于7～14d后角膜水腫消退，角膜及結(jié)膜上皮逐漸修復(fù)。上皮形成在2～4周。6眼角膜潰瘍未愈，再行1～2次新鮮羊膜覆蓋后眼部炎癥消退，角膜潰瘍愈合。2個(gè)月后5眼角膜恢復(fù)透明，角膜斑翳7眼，角膜白斑3眼。角膜無新生血管7眼，8眼可見新生血管長入，其中5眼假性胬肉形成，血管集中于燒傷嚴(yán)重的角膜緣周邊，較密集。2眼鋁、鐵水燒傷出現(xiàn)瞼球粘連。

術(shù)后羊膜植片與眼表面貼附牢固，呈透明狀，術(shù)后第3天開始出現(xiàn)羊膜水腫，7～10d羊膜開始溶解脫落，2周后拆除縫線后，視情況再行2次手術(shù)。術(shù)后1周內(nèi)視力均有不同程度下降或視力無變化，1周后視力逐漸提高，末次術(shù)后2個(gè)月左右視力穩(wěn)定。術(shù)后6個(gè)月最佳矯正視力9眼均提高3行，其中1眼提高到。手術(shù)前后最佳矯正視力對照見表1。術(shù)后隨訪6～10個(gè)月。術(shù)眼表面保持穩(wěn)定，15眼均保存了眼球，未出現(xiàn)排斥反應(yīng)及繼發(fā)感染。除1眼術(shù)后1周眼壓指測高，應(yīng)用口服降眼壓藥物及滴眼液降眼壓治療后眼壓控制，其余14眼眼壓均指測正常。

3討論

羊膜之所以能達(dá)到治療目的，與其獨(dú)有的生物學(xué)特性有關(guān)：羊膜是一種透明、有一定韌性且無神經(jīng)、血管和淋巴管的組織，抗原性甚微，移植后少有排斥反應(yīng)。羊膜含有人體中最厚的基底膜，可以產(chǎn)生多種生長因子促進(jìn)上皮細(xì)胞長入，增強(qiáng)上皮細(xì)胞的粘附性，促進(jìn)上皮的分化增殖，抑制上皮細(xì)胞凋亡［３］。抑制炎癥，抑制纖維組織增生和新生血管形成［1］。羊膜移植后還可減輕炎癥刺激，避免了瞬目對角膜的機(jī)械干擾，有利于上皮組織的修復(fù)［4］。目前眼科使用的羊膜多為醫(yī)院自行剝制的新鮮羊膜和低溫或深低溫保存羊膜。而新鮮羊膜保留了羊膜上皮細(xì)胞及細(xì)胞因子，能很快完成創(chuàng)面上皮化，因此作者采用自行剝制的新鮮羊膜覆蓋治療重度眼表燒傷。

眼表燒傷是眼科的急重癥，可導(dǎo)致角結(jié)膜廣泛壞死、溶解。傳統(tǒng)的處理方法是保守治療，或是在角膜即將穿孔時(shí)行角膜移植或結(jié)膜瓣覆蓋，多數(shù)患者因持續(xù)性角膜上皮缺損、新生血管增生及嚴(yán)重的排斥反應(yīng)導(dǎo)致移植片血管化或繼續(xù)溶解，術(shù)后多數(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重的瞼球粘連。通過本組觀察，在傷后早期進(jìn)行羊膜覆蓋術(shù)，可減少刺激，減輕眼部的炎癥反應(yīng)，大部分患者未出現(xiàn)持續(xù)性角膜上皮剝脫，未見角膜潰瘍形成，無免疫排斥反應(yīng)和繼發(fā)感染的發(fā)生，眼表上皮得以很快修復(fù)。而對于Ⅳ°燒傷，角膜緣缺血1/2，羊膜雖可以減輕角膜緣的炎癥反應(yīng)，并不能阻止角膜緣干細(xì)胞的缺乏，角膜難以恢復(fù)透明，但羊膜阻止了角膜的溶解，從而保存了眼球，為進(jìn)一步行角膜緣干細(xì)胞移植及角膜移植打下了基礎(chǔ)。羊膜覆蓋手術(shù)雖然簡單，但手術(shù)技巧及術(shù)后處理甚為關(guān)鍵。術(shù)中應(yīng)徹底清除壞死組織，嚴(yán)格止血，保持創(chuàng)面干燥，避免羊膜下積血、積液。將羊膜直接貼在角膜及部分球結(jié)膜下鞏膜，周圍由結(jié)膜覆蓋，羊膜片就牢固吸附在鞏膜上。術(shù)后加壓包扎3d，利于羊膜的固定和存活。囑患者避免揉眼，以防羊膜脫落。

【參考文獻(xiàn)】

1謝立信，史偉云，劉艷霞，等.羊膜移植治療早期重癥眼部燒傷.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22：483～485.

2Roper-HallMJ.ThermalandChemicalburns.TransOphthalmul