26例髖臼骨折的手術(shù)治療體會

26例髖臼骨折的手術(shù)治療體會

【關(guān)鍵詞】髖臼骨折骨折固定術(shù)內(nèi)

髖臼骨折是由高能量暴力引起的嚴(yán)重創(chuàng)傷，髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其解剖部位深在，骨折類型復(fù)雜。解剖復(fù)位、堅強(qiáng)固定十分困難，近年來，隨著開放復(fù)位內(nèi)固定的技術(shù)不斷提高，髖臼骨折治療效果有了顯著的提高，手術(shù)治療髖臼骨折越來越被廣泛的接受?，F(xiàn)將我院自1998～2005年手術(shù)治療26例髖臼骨折的臨床資料，分析報道如下。

1資料與方法

一般資料

26例中男21例，女5例，年齡20～68歲。致傷原因：高處墜落傷8例，重物砸傷6例，交通事故傷12例。傷后5～7天接受手術(shù)21例，傷后8天～5周陳舊性骨折5例。合并坐骨神經(jīng)損傷8例，合并髖關(guān)節(jié)脫位10例，合并尿道損傷4例，合并骨盆骨折7例。患者的常規(guī)影像學(xué)檢查包括骨盆前后位，髂骨斜位，閉孔斜位X片及骨盆CT。根據(jù)影像學(xué)檢查按Cetournel-Juder［1］分型進(jìn)行分類：后壁骨折10例，后柱骨折6例，橫行骨折4例，后柱后壁骨折3例，“T”形骨折3例。右側(cè)髖臼骨折16例，左側(cè)髖臼骨折10例。術(shù)前常規(guī)行患側(cè)股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引。

手術(shù)方法

硬膜外麻醉或全麻。將病人置于特殊體位，即軀干不固定在患側(cè)在上的側(cè)臥位上。采用K-L入路16例，髂腹股溝入路6例；髂骨股骨入路4例。在K-L入路中，可將帶T形柄的schcnz螺釘插入到坐骨結(jié)節(jié)來控制后柱的旋轉(zhuǎn)，結(jié)合雙螺釘技術(shù)復(fù)位后柱骨折，使用各種骨盆復(fù)位鉗和骨鉤復(fù)位前柱骨折。在髂腹股溝入路中，可將骨膜剝離器插入后柱骨折斷端間撬撥或用各種骨盆復(fù)位鉗復(fù)位后柱骨折；使用雙螺釘技術(shù)復(fù)位前柱骨折。根據(jù)手術(shù)入路、骨折復(fù)位情況和手術(shù)者的技術(shù)選用后柱支持鋼板加后柱逆行拉力螺釘技術(shù)、后柱雙支持鋼板、前柱支持鋼板加后柱逆行拉力螺釘技術(shù)或后柱支持鋼板加前柱支持鋼板等固定方法。

手術(shù)后處理

無需外固定或牽引，2周后主動屈伸髖關(guān)節(jié)，4周后扶拐不負(fù)重行走，然后扶拐逐漸負(fù)重行走6～8周，術(shù)后3個月棄拐行走。

2結(jié)果

本組術(shù)后傷口無感染，骨折均獲愈合，內(nèi)固定物無松動及斷釘。骨折復(fù)位質(zhì)量按照Matta［2,3］標(biāo)準(zhǔn)，本組手術(shù)26例中達(dá)到解剖復(fù)位18例，復(fù)位欠佳6例，不滿意2例。臨床結(jié)果評價采用改良Aubigne和postel髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)［4,5］。結(jié)果手術(shù)治療的解剖復(fù)位組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良18例，可6例，復(fù)位欠佳關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)可6例，不滿意復(fù)位者關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)差2例。本組原發(fā)坐骨神經(jīng)損傷6例，4例1年后恢復(fù)，2例未恢復(fù)，1年后股骨頭壞死3例。

3討論

近年來對髖臼骨折采用手術(shù)治療，關(guān)鍵在于使髖臼達(dá)到理想的復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面尤其是臼頂角負(fù)重面的平整。使用堅強(qiáng)的內(nèi)固定，并允許髖關(guān)節(jié)早期功能活動，以使最大限度的減少或延緩髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。髖臼解剖復(fù)雜，位置深，在髖臼骨折尤其是復(fù)雜的骨折的處理仍相當(dāng)棘手。

髖臼骨折的手術(shù)時機(jī)

髖臼骨折的最佳手術(shù)時間為傷后4～7天，如果超過這個時間或者延時手術(shù)很容易形成異位骨化和固定畸形，手術(shù)復(fù)位及固定均非常困難。因此，對髖臼骨折病人入院后應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，排除內(nèi)臟損傷、心肺功能允許的情況下盡早施行手術(shù)治療。如果患者合并其它器官損傷在積極處理合并癥的同時做好髖臼骨折的手術(shù)準(zhǔn)備。陳舊的骨折應(yīng)先牽引，示復(fù)位情況選擇手術(shù)時機(jī)。

手術(shù)入路

沒有一條入路能夠適用于所有類型髖臼骨折的手術(shù)，對于復(fù)雜的髖臼骨折，手術(shù)入路的選擇尚存在爭議。部分學(xué)者主張［6］盡量采用單一的切口以減少手術(shù)并發(fā)癥。然而事實上，對某些骨折即使采用延長入路，也難以達(dá)到清楚顯露的目的，更難對骨折進(jìn)行復(fù)位和固定。手術(shù)入路有髂腹股溝入路和髂股入路、K-L入路、擴(kuò)展型髂股入路和前后聯(lián)合入路、腹股溝入路。移位較重的髖臼雙柱骨折，多數(shù)學(xué)者主張［7］采用前后聯(lián)合入路。雙柱骨折的移位主要在前柱，可以通過腹股溝入路來達(dá)到復(fù)位，如后柱移位不明顯，可通過髂腹股溝入路經(jīng)前柱用長螺釘進(jìn)行后柱的復(fù)位和固定；如果后柱移位較大、后柱骨折粉碎合并后壁骨折、髖關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，就應(yīng)采用前后聯(lián)合入路。

固定方法

盡最大努力達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。手術(shù)中前柱和后柱的骨折達(dá)到滿意復(fù)位后，用骨盆復(fù)位鉗或克氏針臨時固定來維持復(fù)位，再做最終的固定。固定一定要堅強(qiáng)可靠。后柱支持鋼板加前柱逆行拉力螺釘；前柱支持鋼板加后柱逆行拉力螺釘以及后柱支持鋼板加前柱支持鋼板均可達(dá)到堅強(qiáng)固定的目的。但技術(shù)和設(shè)備要求較高，風(fēng)險也較大。鉆頭和螺釘偏離方向可能穿入關(guān)節(jié)內(nèi)或損傷重要的血管、神經(jīng)。因此手術(shù)中既要保證骨折滿意復(fù)位，也要盡可能避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生。

并發(fā)癥的預(yù)防

①髖臼骨折術(shù)后異位骨化。異位骨化發(fā)生與手術(shù)時軟組織損傷的大小、骨膜剝離的范圍，手術(shù)距受傷時間的長短有關(guān)［8］。預(yù)防的方法是，選擇髂腹股溝入路，因該入路未干擾髖關(guān)節(jié)外展肌，術(shù)后異位骨化率低；另外關(guān)閉切口時徹底沖洗，術(shù)后有效的引流等措施可減少異位骨化的發(fā)生。②股骨頭壞死，常見于髖關(guān)節(jié)后脫位的髖臼骨折，可達(dá)17%。本組發(fā)生3例，患者的年齡、損傷的程度和復(fù)位的時間都有會影響其發(fā)病率；術(shù)中大粗隆截骨過多、股方肌的切斷都有會破壞股骨頭的血運(yùn)，以致增加其股骨頭的壞死率。③坐骨神經(jīng)損傷，術(shù)中應(yīng)避免過分的牽拉，患者置于屈膝伸髖位可預(yù)防醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷。④創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，由于不完全性復(fù)位，髖臼愈合后不平，導(dǎo)致傳導(dǎo)紊亂，應(yīng)力分布異常，而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［8］。故手術(shù)中應(yīng)盡可能進(jìn)行解剖復(fù)位，尤其是髖臼負(fù)重面的復(fù)位。

【參考文獻(xiàn)】

［1］LetournelE,JndetR.Fractnresoftheacetabulum,Znd［M］.Newyork:springerVerlag，1993.

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［6］馬維虎，徐榮明，薛波，等.嚴(yán)重粉碎性髖臼骨折的手術(shù)治療［J］