橫紋肌溶解及其導(dǎo)致急性腎衰竭的臨床診治

橫紋肌溶解及其導(dǎo)致急性腎衰竭的臨床診治【摘要】目的探討橫紋肌溶解及其導(dǎo)致急性腎衰竭的病因、發(fā)病機制及臨床治療方法。方法對1例RM-ARF患者的臨床資料結(jié)合文獻加以分析總結(jié)。結(jié)果此例患者因大量飲酒導(dǎo)致長時間昏睡，持續(xù)壓迫左胸及左肩部肌肉而誘發(fā)RM-ARF，通過大量補液治療低血容量休克，堿化尿液、血液透析治療RM-ARF，本例患者痊愈。結(jié)論本例患者RM-ARF的發(fā)病具有急性酒精中毒及骨骼肌長時間受壓而致局部肌肉發(fā)生缺血再灌注損傷這兩個誘因，而早期診斷、及時應(yīng)用血液濾過治療是本例患者獲得良好療效的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】橫紋肌溶解；急性腎衰竭；血液濾過

Clinicaltreatmentonrhabdomyolysiswithacuterenalfailure

［Abstract］ObjectiveToinvestigatetheetiology，pathogenesyandtreatmentinpatientwithrhabdomyolysiscomplicatedwithacuterenalfailure.MethodsAnalysisoftheclinicaldateofonepatientcombinedwithliteraturesweremadeforpatientswithThepatientwhohadbulkdrinkingandlongtimedeepslumberhadmusclecompressedledtoprinciplemanagementofRMwasgenerousfluidreplacementtopreventhypovolemiashockandalkalifiedwasusedfortreatmentofThispatientbecauseofbulkdrinkingandlongtimedeepslumberhadmusclecompressedtodiagnosisandhemofiltrationtreatmentintimearethekeypointofthiscasetogetfavorableeffect.

［Keywords］rhabdomyolysis;acuterenalfailure;hemofiltration

橫紋肌溶解是指各種原因?qū)е碌募±w維壞死潰解，肌細胞內(nèi)容物釋放入血最后從尿中排出的綜合征［1，2］。臨床表現(xiàn)為患處肌痛、肌肉腫脹；解棕色尿；常繼發(fā)急性腎衰竭而危及患者生命［3，4］。有研究顯示RM有很高的死亡率，當RM繼發(fā)急性腎衰竭等多器官功能衰竭時的死亡率超過50%［5］，因此對該病及時準確的診斷和治療對患者的預(yù)后有重要的意義。本文對我院收治的1例RM-ARF患者的臨床資料結(jié)合文獻探討如下。

1臨床資料

患者，男，33歲，入院一天前飲白酒約500ml，酒后處于持續(xù)昏睡狀態(tài)，酒醒后出現(xiàn)左側(cè)胸肩部疼痛不適癥狀伴左上肢高度腫脹、疼痛無力，被他人急送到我院診治。患者既往健康，無特殊病史。入院查體：體溫℃，脈搏133次/min，血壓80/60mmHg，神志淡漠，左側(cè)胸大肌、斜方肌、三角肌區(qū)域有瘀斑，表面皮膚有少許水皰，該區(qū)域高度腫脹，高于對側(cè)約cm，局部堅硬，有壓痛，左上肢近端肌力約2級，遠端肌力約3級，自左肩部以下痛覺減退，腱反射消失；心肺無異常。血常規(guī):白細胞×109/L；紅細胞×1012/L；血紅蛋白189g/L，血小板300×109/L；尿常規(guī)：為棕黃色尿，尿蛋白；膽紅素；腎功能檢查：尿素氮mmol/L;血肌酐μmol/L;患者以低血容量休克為診斷收入院。

入院后予以大量補液擴容治療，但患者病情由入院后第2天起就明顯惡化，24h尿量明顯減少約為270ml；尿常規(guī)：肉眼血尿，鏡下紅細胞滿視野，尿蛋白；膽紅素；腎功能檢查：尿素氮mmol/L;血肌酐μmol/L;天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移U/L；乳酸脫氫酶3U/L；肌酸磷酸激酶42U/L。同時患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀，血氣分析：氧分壓60mmHg;二氧化碳分壓35mmHg，血pH值。確診為RM-ARF。予以大量補液，每天補液量2500～3000ml，靜脈滴注5%碳酸氫鈉250ml/d以堿化尿液，同時行床旁血液濾過治療，共進行4次。針對患者呼吸困難癥狀，予以面罩吸氧，間斷予以無創(chuàng)機械通氣輔助呼吸?；颊吣I功能各項指標逐漸下降，生命體征漸趨平穩(wěn)，病情逐漸好轉(zhuǎn)，于入院18天后復(fù)查腎功能：尿素氮mmol/L;血肌酐μmol/L;天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移U/L；肌酸磷酸激酶：U/L，尿量約1800ml/d，痊愈出院，但出院時患者左上肢肌力較對側(cè)仍略弱，考慮是由于受損肌肉尚未完全恢復(fù)所致。

2討論

RM-ARF的病因RM的發(fā)病機制目前尚未完全明了，但目前普遍認為高熱、肌肉缺血再灌注損傷、毛細血管滲透性升高、氧自由基損傷、肌鈣蛋白調(diào)節(jié)受損等眾多因素均能導(dǎo)致RM。本例患者正是因為大量飲酒后長時間昏睡，造成局部肌肉被壓迫時間過長，導(dǎo)致肌肉缺血、水腫，進而壞死引起RM。此外Lang等［6］通過大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，乙醇對肌細胞膜具有毒性作用，是肌細胞損傷的重要誘因之一，本例患者也具有急性酒精中毒這個病因。RM后繼發(fā)ARF的主要發(fā)病機制，既往認為是由于肌細胞壞死溶解后肌紅蛋白外漏到血液中，在腎小管內(nèi)形成肌紅蛋白管型，結(jié)果造成腎小管堵塞。但近來有研究表明［7］，用低于正常或正常壓力的緩沖液灌洗腎小管即可沖刷掉肌紅蛋白管型，認為血紅蛋白在引起腎小管損傷過程中起著更重要的作用。也有學(xué)者認為由于壞死肌組織大量儲存水，導(dǎo)致血容量、腎灌注量明顯減少，致使血紅蛋白在腎小管內(nèi)沉積，構(gòu)成腎損害。本例患者發(fā)病早期也具有病變肌肉淤血腫脹，同時出現(xiàn)了血壓降低、心率快等低血容量休克的表現(xiàn)，腎功能也隨即進行性惡化，最終發(fā)生ARF。

RM-ARF的診斷和治療由于導(dǎo)致RM的病因很多，此病的發(fā)病率低，其首發(fā)癥狀多種多樣，且臨床醫(yī)生認識不足，往往使患者并發(fā)急性腎衰竭等嚴重并發(fā)癥而危及生命。本例患者確診的依據(jù)：無其他肝腎基礎(chǔ)疾病史，發(fā)病前有急性酒精中毒及長時間昏睡史；具有局部肌肉溶解壞死及肢體運動功能障礙的癥狀和體征；肌酸激酶明顯升高，高于正常上限值10倍以上；尿潛血陽性；符合急性腎衰竭標準。

RM治療的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，及時處理并發(fā)癥。治療時需要大量補液，控制感染，糾正低血容量休克的發(fā)生，堿化尿液。堿化尿液旨在防止尿液酸化，可以應(yīng)用5%NaHCO3使血pH值維持在～［8］，以減少肌紅蛋白在腎小管的沉積。尿量開始減少是發(fā)生ARF的早期信號，可及早應(yīng)用改善腎臟微循環(huán)的藥物，當Cr及BUN有升高趨勢即預(yù)示ARF需要進行血液透析治療［9］，有學(xué)者認為RM-ARF時，應(yīng)用持續(xù)腎臟替代治療可以獲得較好的療效［10］。本例患者主要依靠早期補液，注意堿化尿液，采用血液濾過的方法而治愈。

【參考文獻】

1LagandreS，AmalsteenL，ValletB，etfactorsforrhabdomyolsisafterbariatricSurg，2006，16:1365-1370.

2Siegelhyponatstrokeinthesuper-sizedEmergCare，2006，22:510-513.

3HoffmanJD，SteinerRD，ParasdiseL，etinthemilitary:recognizinglate-onsetverylong-chainacylCo-AdehydrogenaseMed，2006，171:657.

4王麗.橫紋肌溶解并發(fā)急性腎功能衰竭的血液凈化治療.國外醫(yī)學(xué)：移植與血液凈化分冊，2004，2:21-23.

5張存海，王波，方金燕.非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解綜合征繼發(fā)多器官功能衰竭.中國實用醫(yī)藥，2007，12:118-119.

6LangCH，F(xiàn)rostRA，KumarV，etproteinsynthesisinducedbyacutealcoholintoxicationisassociatedwithchangesinelF4EinmuscleandEif2BinClinExpRes，2000，24:322.

7史艷麗，何小玲，郭莉.運動性橫紋肌溶解癥.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11：1123-1126.

8張文，陳楠，陳曉晨，等.橫紋肌溶解綜合征致急性腎衰竭23例診療分析.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15:73.

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