妊娠合并病毒性肝炎研究

關(guān)于妊娠合并病毒性肝炎研究第1頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三妊娠期肝臟的生理變化（一）體征的改變：子宮增大，肝臟位置略向上移，并被推向右后方，多不能觸及，如能觸及則示肝腫大。雌激素增加，可出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌。組織學的改變：有輕微改變，如肝細胞腫大，門靜脈和毛細膽管淤血，電鏡下可見肝細胞內(nèi)光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生、肥大，線粒體明顯肥大。第2頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三妊娠期肝臟的生理變化（二）肝功能的變化（一）血清蛋白稀釋性降低，白蛋白降低２０％，球蛋白可略升高（網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進），白／球比例降低．膽固醇升高．由于胎兒、胎盤來源的AFP、AKP增高．膽汁呈淤積狀態(tài)，膽汁酸、膽紅素升高．雌激素水平增高，出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣．凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加0.2-0.8倍，纖維蛋白原較非孕時增加５０％，凝血酶原時間正常．第3頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三妊娠期肝臟的生理變化（三）肝功能的變化（二）ALT和AST:多在正常范圍。ALT存在于肝細胞漿中，AST存在于肝細胞線粒體中，ALT在肝內(nèi)活性最高，故對肝臟更有特異性．肝細胞損傷時首先ALT升高，隨后AST升高，且升幅較ALT?。瓵LP:主要分布在肝細胞膜和毛細膽管的微絨毛上，孕婦血清自妊娠３周開始輕度升高，妊娠晚期可達非孕時２倍．LDH:是糖酵解途徑中一種重要的酶，幾乎存在于所有組織中．妊娠晚期隨孕周增加而顯著升高．第4頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三病毒性肝炎流行病學肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型。發(fā)病率：我國是乙肝的高發(fā)區(qū)；全國發(fā)病人數(shù)達２８００萬，無癥狀乙肝病毒攜帶者超過１．２億（1）；慢性乙肝患者約１／３～１／２無癥狀；多發(fā)于２０～４０歲青壯年；妊娠合并乙肝發(fā)病率為０．０２５％～１．６％。第5頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三病毒性肝炎的病原體（一）乙肝病毒的結(jié)構(gòu)（一）人HBV是一雙鏈DNA病毒，屬于嗜肝DNA病毒科．完整的球形病毒顆粒（Dane顆粒），直徑約４２nm，表面為厚７nm的脂蛋白外殼（HBsAg），能復制，有傳染性；內(nèi)核為２７nm的核心部分，含核心抗原(HBcAg),e抗原（HBeAg）DNA及DNA多聚酶，均為HBV復制部分．第6頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三病毒性肝炎的病原體（二）乙肝病毒的結(jié)構(gòu)（二）HBcAg外面包裹HBsAg，而且少量游離HBcAg可轉(zhuǎn)化為HBeAg或與抗HBc結(jié)合成免疫復合物，故一般方法無法從血清中測得HBcAg，只能在肝細胞核和Dane顆粒中檢測到．HBeAg一般僅在HBsAg（＋）血清中才能檢測到，它是HBcAg的亞成分或破裂產(chǎn)物．HBeAg（＋）表示體內(nèi)病毒復制，傳染性強．第7頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三病毒性肝炎的病原體（三）乙肝病毒血清學抗原抗體檢測及其意義項目陽性時臨床意義HBsAgHBV感染標志，見于乙肝患者或攜帶者HBsAb曾感染HBV，已產(chǎn)生自身免疫HBeAg血中有大量HBV存在，傳染性較強HBeAb血中HBV減少，傳染性弱HBcAb-IgM乙肝病毒復制階段，出現(xiàn)于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染HBsAg（＋）HBeAg（＋）表示急性感染HBsAg

HBeAg

HBcAb-IgM（＋）表示慢性肝炎急性發(fā)作HBsAg（＋）HBcAb-IgG（＋）表示慢性肝炎感染靜止期第8頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三乙肝傳播途徑經(jīng)血液傳播：HBsAg（＋）HBeAg（＋）血液１０－８ml即可感染乙肝．母嬰垂直傳播：宮內(nèi)傳播：經(jīng)胎盤傳播約５～３０％；產(chǎn)時傳播：經(jīng)產(chǎn)道傳播約４０～６０％；產(chǎn)后傳播：經(jīng)乳汁及分泌物，HBsAg（＋）產(chǎn)婦乳汁病毒攜帶率為７０％，大小三陽或HBeAg（＋）、抗HBc（＋），乳汁中HBV－DAN（＋）率為１００％．種系傳播：男性HBV－DAN整合到精子內(nèi)傳給子代。經(jīng)性傳播第9頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三乙肝臨床類型急性乙肝：無黃疸型６０～８０％。慢性乙肝：大都是胎兒、新生兒、嬰兒期感染者，成年期感染５～１０％，１０～１５％發(fā)展為肝硬化、肝癌重型肝炎：約１～５％，分為急性、亞急性、慢性重型肝炎無癥狀HBsAg攜帶者：但１０～２０％或更多有肝臟病理變化－慢肝或肝硬化．第10頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三乙肝對母兒的影響（一）

３組嬰兒圍生期結(jié)局比較(2)

死胎早產(chǎn)低體重兒新生兒窒息

慢肝組（４５）５（1１．１１）８（１７．７８）６（１３．３３）１１（２４．４４）無癥狀攜帶者（１８０）２（１．１１）６（３．３３）６（３．３３）１７（９．４４）正常妊娠組（５００）６（１．２０）１４（２．８０）１４（２．８０）３６（７．２０）慢性乙肝組死胎、早產(chǎn)、低體重兒及新生兒窒息的發(fā)生率最高。

第11頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三乙肝對母兒的影響（二）３組孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率及分娩結(jié)局的比較妊娠期高產(chǎn)后出血產(chǎn)褥病率分娩方式血壓疾病順產(chǎn)剖宮產(chǎn)死胎引產(chǎn)

慢肝組１２１０７２５１５５

（４５）（２６．６７）（２２．２２）（１５．５６）（５５．５６）（３３．３３）（１１．１１）攜帶者１９１７８１２５５３２（１８０）（１０．５６）（９．４４）（４．４４）（６９．４４）（２９．４４）（１．１１）對照組１６１８１２３５９１３５６（５００）（３．２０）（３．６０）（２．４０）（７１．８０）（２７．００）（１．２０）慢肝組妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率明顯升高。第12頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三病毒性肝炎的產(chǎn)科處理（一）妊娠時機選擇：父系傳播不容忽視，堅持避孕以免交叉感染。乙肝活動期不宜妊娠?；技毙愿窝椎膵D女至少應于肝炎痊愈后半年，最好２年后妊娠為宜。第13頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三病毒性肝炎的產(chǎn)科處理（二）妊娠期處理妊娠早期；患急性肝炎應積極給予治療，病情好轉(zhuǎn)后行人工流產(chǎn)。妊娠中、晚期：妊娠繼續(xù)；應注意飲食營養(yǎng)；注意休息；加強孕期保??；定期產(chǎn)檢，及時發(fā)現(xiàn)有無胎兒及產(chǎn)科異常，有無并發(fā)癥；定期復查肝功能及相關(guān)病毒抗原、抗體，病情加重考慮終止妊娠。第14頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三病毒性肝炎的產(chǎn)科處理（三）分娩期處理及早終止妊娠為宜在積極支持治療下如已進入產(chǎn)程，可陰道分娩，第二產(chǎn)程需助產(chǎn)，注意產(chǎn)道血腫。分娩前配好新鮮血，加強產(chǎn)時監(jiān)護，保證能量供給。如無陰道分娩條件，可剖宮產(chǎn)分娩。重癥肝炎積極搶救２４小時后行剖宮產(chǎn)。如有DIC選全麻，禁用肝毒性鎮(zhèn)痛、麻醉劑防止產(chǎn)后出血，補充凝血物質(zhì)，如出血難以控制性子宮切除術(shù)，術(shù)后嚴密監(jiān)測及治療肝臟及多臟器功能衰竭。做好搶救新生兒窒息的準備，產(chǎn)時留新生兒臍血做肝功能及抗原測定。第15頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三HBV母嬰傳播阻斷與免疫（一）HBV宮內(nèi)感染阻斷孕前接種乙肝疫苗：有報道（3）孕期接種兩次乙肝疫苗20微克，新生兒HBsAb陽性率高達８４％。孕期常規(guī)篩查：早孕婦女可考慮終止妊娠．孕晚期應用乙肝免疫球蛋白：孕２８周起每四周肌內(nèi)注射HBIG２００IU，可起到宮內(nèi)阻斷的作用。有報道（4）孕２０周起多次注射HBIG和乙肝疫苗，比單注射HBIG效果好。孕晚期應用拉米夫定：減少母親血清病毒含量，減少宮內(nèi)感染。羊膜腔內(nèi)穿刺應用DNA疫苗：穿刺后導入胎兒口腔局部的羊水中．第16頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三HBV母嬰傳播阻斷與免疫（二）HBV產(chǎn)時母嬰傳播阻斷臨床資料表明不同分娩方式間免疫失敗率并無差別，剖宮產(chǎn)未能降低HBV宮內(nèi)感染。陰道分娩者注意防止產(chǎn)程延長、胎兒窘迫，盡量減少產(chǎn)程中胎兒損傷。分娩時嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。一人接生，另一人處理新生兒；一人接生時，胎兒娩出后可更換手套再處理新生兒。斷臍時用止血鉗操作，以防新生兒皮膚上沾染的HBV從臍帶斷端進入新生兒體內(nèi)。新生兒早沐浴清洗身上的母血和羊水。

第17頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三HBV母嬰傳播阻斷與免疫（三）免疫接種策略（一）乙肝疫苗主動免疫疫苗類型：基因重組酵母乙肝疫苗安全、無血液制品之慮，制備簡單、價廉易得，純度高能誘發(fā)持久的特異性細胞及體液免疫應答。5微克保護率及抗－HBs陽性均高于30微克血源性疫苗。接種部位：臀部比上臂注射的抗體應答率和抗體滴度低；皮內(nèi)注射比肌內(nèi)注射的抗體應答率和抗體滴度明顯低。免疫方案：生后24小時內(nèi)、1月、6月注射乙肝疫苗，簡稱“0、1、6”方案，是目前推薦使用的最常用方案。“0、1、2”方案免疫程序接種時間短，抗體滴度上升快。“0、1、2、12”方案，4次接種可或早期血清血轉(zhuǎn)化并起到長期保護作用。第18頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三HBV母嬰傳播阻斷與免疫（四）免疫接種策略（二）

HBIG與乙肝疫苗聯(lián)合免疫阻斷

HBIG可直接中和游離病毒顆粒，同時激活補體系統(tǒng)，增強體液免疫。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合免疫的保護效果優(yōu)于單用疫苗，亦不影響疫苗的長期免疫力。方案：新生兒出生后12小時內(nèi)肌注HBIG100IU，同時在另側(cè)上臂肌注乙肝疫苗10微克，此后1月、6月再分別接種一次。第19頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三HBV母嬰傳播阻斷與免疫（五）免疫接種策略（三）乙肝疫苗的免疫持久性及免疫強化抗-HBs效價隨時間延長而下降，資料表明10年內(nèi)抗體的持久性與初免后抗-HBs應答峰有關(guān)。12個月抗體滴度是預示抗體持久性的指標。國際乙肝疫苗工作組建議常規(guī)乙肝疫苗接種后5～7歲時隨強化接種一次。第20頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三HBV母嬰傳播阻斷與免疫（六）免疫失敗的原因?qū)m內(nèi)感染是免疫失敗的主要原因，母血HBVDNA大于108時，嬰兒免疫失敗率達40％以上。其次與孕婦血清病毒含量、接種程序、病毒變異、機體免疫功能低下等因素有關(guān)。對策減少母親HBV感染；減少母血中HBV含量研制新型疫苗（如含前S蛋白的疫苗）適當增加接種次數(shù)與接種劑量接種疫苗的同時注射細胞因子尋找新的有效阻斷途徑第21頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三病毒性感染感染者嬰兒的母乳喂養(yǎng)Hill（5）等隨訪了乙肝表面抗原攜帶病人369例嬰兒至15個月齡，所有嬰兒出生時均給予乙肝免疫球蛋白及全程乙肝疫苗，101例母乳喂養(yǎng)兒無1例感染。目前觀點：乙肝表面抗原陽性攜帶者可母乳喂養(yǎng)；“大三陽”提示病毒復制不宜哺乳；“小三陽”進行DNA檢測，否則也不宜哺乳。有研究認為乳汁中單純HBsAg陽性且HBVDNA陰性母親哺乳甚至可以對嬰兒起到主動免疫作用。不宜哺乳應回奶，不用對肝臟有損害的雌激素，可口服生麥芽或乳房外敷芒硝。

第22頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三妊娠合并重癥肝炎的診斷要點

消化道癥狀嚴重黃疸迅速加深，血清總膽紅素>171μmol/L(l0mg/dl)。出現(xiàn)肝臭氣味，肝呈進行性縮小，肝功能明顯異常.

凝血功能障礙，全身出血傾向。迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

第23頁，講稿共26頁，2023年5月2日，星期三妊娠合并重癥肝炎的治療要點預防及治療肝昏迷:為控制血氨，應限制蛋白質(zhì)攝入增加碳水化合物保持大便通暢，減少氨及毒素的吸收?？诜旅顾匾种拼竽c桿菌、減少游離氨及其他毒素的形成給谷氨酸鈉