妊娠期糖尿病的飲食及體重管理孕婦學(xué)校

關(guān)于妊娠期糖尿病的飲食及體重管理孕婦學(xué)校第1頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三概念糖尿病是一種伴有遺傳傾向的代謝障礙性?xún)?nèi)分泌疾病。它是對(duì)糖類(lèi)耐受性降低而引起的糖、蛋白質(zhì)及脂肪等代謝紊亂，以高血糖、糖尿、三多（多飲、多食、多尿）及乏力等為主要臨床特征的綜合征。第2頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿?。℅DM）妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。概念第3頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期糖尿病的流行病學(xué)在美國(guó)的發(fā)生率為2%～5%我國(guó)的發(fā)生率為1%～5%，近年來(lái)有明顯的增高趨勢(shì)GDM對(duì)母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加，所以必須引起重視。第4頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。糖尿病孕婦血糖控制不良者先兆子癇發(fā)生率增高，可占糖尿病孕婦總數(shù)的25％-30％。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染，80％的1型糖尿病妊娠期至少發(fā)生1次感染，而非糖尿病孕婦僅為25％。第5頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三羊水過(guò)多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（DKA),易發(fā)階段為孕26-34周GDM孕婦再次妊娠時(shí)的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～69%妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響第6頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%-42%胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）的發(fā)生率為21%易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形發(fā)生率是正常妊娠的2-5倍圍生兒死亡率明顯增加

妊娠期糖尿病對(duì)胎兒的影響第7頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三新陳代謝障礙：低血糖、低鈣血癥、低鎂血癥血液系統(tǒng)異常：紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥心臟、呼吸系統(tǒng)疾患：新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、心肌病妊娠期糖尿病對(duì)新生兒的影響第8頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三

高危因素有糖尿病家族史有巨大胎兒、不明原因的胎死宮內(nèi)、畸形、羊水過(guò)多等孕產(chǎn)史肥胖或年齡大于30歲有尿糖及糖尿病癥狀有妊娠期糖尿病史

妊娠期糖尿病的篩查第9頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（75gOGTT）

OGTT前3天正常飲食，每日碳水化合物在150g以上，禁食8小時(shí)后查空腹血糖，將75g葡萄糖溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)服完，服葡萄糖后1、2小時(shí)抽取靜脈血查血糖。妊娠期糖尿病的篩查第10頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠婦女應(yīng)在孕24-28周進(jìn)行糖尿病篩查對(duì)有高危因素的孕婦應(yīng)在妊娠早期進(jìn)行糖尿病篩查，并在妊娠24周以后對(duì)初篩正常者做重復(fù)篩查

妊娠期糖尿病的篩查時(shí)間第11頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷依據(jù)

（1）病史（2）臨床表現(xiàn)（3）實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷第12頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無(wú)原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。病史第13頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三出現(xiàn)以下情況應(yīng)警惕糖尿病的可能：

妊娠期有“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道假絲酵母菌感染癥狀或體征孕婦體重>90㎏本次妊娠伴有羊水過(guò)多或巨大胎兒者臨床表現(xiàn)第14頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三尿糖血糖糖化血紅蛋白胰島素測(cè)定實(shí)驗(yàn)室檢查第15頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

OGTT3項(xiàng)值中1項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)下述標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖≥5.1mmol/L1小時(shí)血糖≥10.0mmol/L2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L診斷標(biāo)準(zhǔn)第16頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三非孕期糖尿病診斷采用WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：以上血糖濃度均為75g糖耐量試驗(yàn)的靜脈血漿血糖濃度診斷標(biāo)準(zhǔn)第17頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三如果妊娠前從未進(jìn)行過(guò)血糖檢查，有以下表現(xiàn)也應(yīng)考慮孕前患有糖尿病：

∮孕早期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體重不升或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，伴血糖升高。

∮妊娠20周前，空腹血糖≥7.0mmol/L。診斷標(biāo)準(zhǔn)第18頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三GDM的分類(lèi)GDMA2級(jí)GDMA1級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)第19頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三GDMA1級(jí)（妊娠期糖尿病，經(jīng)飲食能控制)：FBG:＜5.8mmol/L,經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖＜6.7mmol/L。母兒并發(fā)癥較低，產(chǎn)后糖代謝異常多能回復(fù)正常。GDMA2級(jí)（妊娠期糖尿病胰島素依賴(lài)）：經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BG:≥5.8mmol/L，餐后2h血糖≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰島素控制血糖。母兒并發(fā)癥的發(fā)生率較高，胎兒畸形發(fā)生率增加。診斷標(biāo)準(zhǔn)第20頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期糖尿病的治療第21頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三GDM基本治療方案糖尿病教育飲食療法運(yùn)動(dòng)治療藥物治療第22頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三GDM飲食療法理想的飲食控制目標(biāo)為既能保證妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。注意避免過(guò)分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限。GDM患者經(jīng)飲食治療3-5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。第23頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三GDM患者的熱量計(jì)算：身高＞165cm：（身高-100）×35+350身高＜165cm：（身高-105）×35+350（＞28周）+150（＜28周）+600（哺乳期）GDM飲食療法第24頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三一般碳水化合物占45％-55％，蛋白質(zhì)占20％-25％，脂肪占30％左右。為了避免空腹時(shí)加速肌餓狀態(tài)，應(yīng)盡可能使血糖水平保持相對(duì)穩(wěn)定，分三大餐、三小餐，晚上臨睡前必須進(jìn)食一次，這樣可以把每餐糖類(lèi)的負(fù)荷減低到最低限度，又可以避免應(yīng)用大劑量胰島素的病人在兩餐之間發(fā)生低血糖。GDM飲食療法第25頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三GDM膳食譜

早餐：牛奶250g金胚芽50g

點(diǎn)心：刀切饅頭25g黃瓜150g

午餐：米飯75g鯧魚(yú)120g青菜200g

紫菜（10g）+蝦皮（10g）湯100g

點(diǎn)心：綠豆百合湯（10g+10g）獼猴桃100g

晚餐：米飯75g洋蔥炒牛肉絲150g（牛肉50g，洋蔥100g)芹菜干絲（150g+35g）番茄蛋湯（100g+50g）點(diǎn)心：牛奶250ml蘇打餅干2片GDM飲食療法第26頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三等值互換：主食類(lèi)：米飯25g＝饅頭25g＝蘇打餅干25g＝面條35g＝面包37.5g蔬菜類(lèi)：青菜200g＝芹菜、白菜、毛菜200g＝黃瓜250g＝刀豆150g＝花菜、苦瓜150g＝茄子150g葷菜類(lèi)：牛肉50g＝蝦仁100g＝青魚(yú)片70g＝豬肝60g＝雞（帶骨）75g＝鴨（帶骨）50g＝鯽魚(yú)140g＝蛤蜊（帶殼）250g奶類(lèi)：牛奶250g＝奶粉30g＝豆奶400mlGDM飲食療法第27頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三運(yùn)動(dòng)療法：可以控制體重的增長(zhǎng)速度，也可以明顯改善外周組織對(duì)葡萄糖的利用。因而，運(yùn)動(dòng)可以起到協(xié)同其他治療發(fā)揮更好效果的作用。運(yùn)動(dòng)可以依據(jù)孕婦的生理特點(diǎn)及自己喜好選擇不同的運(yùn)動(dòng)方法。運(yùn)動(dòng)時(shí)間以每次10-15分鐘，每天三次為好。任何有早產(chǎn)傾向者不宜采用運(yùn)動(dòng)療法。有其他內(nèi)外科并發(fā)癥及產(chǎn)科并發(fā)癥者也不宜采用運(yùn)動(dòng)療法。GDM運(yùn)動(dòng)療法第28頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三GDM的藥物治療胰島素治療口服降糖藥第29頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三胰島素治療胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤(pán)，是藥物控制GDM的最佳選擇。第30頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三口服降糖藥在妊娠期的應(yīng)用可通過(guò)胎盤(pán)到達(dá)胎兒，引起胎兒胰島增生，分泌過(guò)多胰島素導(dǎo)致胎兒低血糖死亡，并有誘發(fā)畸形可能，不宜使用。第31頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)第32頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三產(chǎn)科處置妊娠期分娩期產(chǎn)褥期新生兒處理計(jì)劃妊娠第33頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三糖尿病患者的孕前咨詢(xún)?nèi)焉锴盎加刑悄虿≌?，其管理主要目?biāo)是通過(guò)加強(qiáng)孕前咨詢(xún)、控制孕前血糖接近正常后再妊娠。爭(zhēng)取將整個(gè)孕期血糖控制在正常水平，以減少自然流產(chǎn)、胎兒畸形、巨大兒、胎死宮內(nèi)及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。第34頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三GDM的早孕期處理對(duì)伴有高血壓、心電圖示：冠狀動(dòng)脈硬化、腎功能減退或有增生性視網(wǎng)膜病變者，應(yīng)考慮終止妊娠。第35頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠早期：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開(kāi)始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。第36頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠32周以后應(yīng)每周一次NST,36后每周兩次NST。注意血壓、水腫、尿蛋白、尿酮體情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎盤(pán)功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。B超檢查：妊娠20-22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周以后應(yīng)每4-6周復(fù)查一次B超，了解胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒血流。第37頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三分娩期處理分娩時(shí)機(jī)的選擇分娩方式的選擇分娩期處理第38頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三分娩時(shí)機(jī)的選擇無(wú)妊娠并發(fā)癥的GDMA1：胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)異常的情況下，孕39周收住入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。應(yīng)用胰島素治療的：孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，無(wú)孕婦并發(fā)癥，孕37-38周收住院，妊娠38周后，檢查宮頸成熟度，評(píng)價(jià)胎兒狀況，孕38-39周終止妊娠。如有：死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過(guò)多、胎盤(pán)功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。糖尿病伴有微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。第39頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三分娩時(shí)機(jī)的選擇提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿(mǎn)意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、酮癥酸中毒發(fā)作、巨大兒、羊水過(guò)多、孕婦營(yíng)養(yǎng)不良。

第40頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征剖宮產(chǎn)的指征：高齡初產(chǎn)、巨大胎兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)對(duì)于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征

第41頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三分娩期處理注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當(dāng)飲食嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時(shí)注意調(diào)整胰島素的用量加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)第42頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三剖宮產(chǎn)手術(shù)中輸液種類(lèi)按產(chǎn)時(shí)輸液或者輸注林格液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在6.67~10.0mmol/L第43頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三新生兒出生時(shí)處理新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、鈣、鉀、鎂、膽紅素的測(cè)定。無(wú)論出生時(shí)狀況如何，都應(yīng)視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不滿(mǎn)意者，需給予監(jiān)護(hù)，注意保暖和吸氧。重點(diǎn)防止新生兒低血糖，應(yīng)在開(kāi)奶同時(shí)，定期滴服葡萄糖液。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時(shí)給予10％葡萄糖緩慢靜脈滴注。密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。第44頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三重視GDM的產(chǎn)后管理GDM患者產(chǎn)后恢復(fù)正常飲食后應(yīng)復(fù)查空腹血糖，如＞7.0mmol/L，應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠。空腹血糖正常的GDM者，產(chǎn)后6-12周進(jìn)行OGTT檢查，OGTT正常者每2-3年至少檢查一次血糖。第45頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三重視GDM的產(chǎn)后管理GDM婦女屬于2型糖尿病的高危人群，因此，應(yīng)對(duì)具有GDM史的人群及時(shí)開(kāi)展健康教育宣傳，通過(guò)對(duì)其生活方式干預(yù)，主要指合理膳食營(yíng)養(yǎng)，個(gè)體化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，保持體重在正常范圍，以減少或推遲患有GDM的婦女發(fā)展成為2型糖尿病。第46頁(yè)，講稿共52頁(yè)，2023年5月2日，星期三孕期體重控制

妊娠13周前，體重增加不明顯，增加主要在孕中晚期整個(gè)孕期增加的體重相當(dāng)于非孕婦體重的25%，平