小兒液體療法

關(guān)于小兒液體療法第1頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三一．小兒體液平衡的特點(diǎn)1．體液的總量與分布年齡越小，體液總量相對越多間質(zhì)液的比例較高（變化大），血漿和細(xì)胞內(nèi)液的比例與成人相似。第2頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三不同年齡兒童的體液分布(占體重的%)年齡總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒1歲2-14歲成人78706555-60655537252010-1535404040-45第3頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三小兒體液平衡的特點(diǎn)

2．體液的電解質(zhì)組成小兒體液電解質(zhì)的組成與成人相似。細(xì)胞外：陽離子以Na+

為主,占90%以上.(K+

、Ca2+

、Mg2+),陰離子以CI-

、HCO3-

、蛋白質(zhì)為主。細(xì)胞內(nèi)：陽離子以K+為主,占78%.(Ca2+

、Mg2+

、Na+).陰離子以蛋白質(zhì)、CI-

、HCO3-

、HPO42-為主。第4頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三新生兒：生后數(shù)日內(nèi)血K

+

、CI-、HPO42-

、乳酸偏高，血Na+、Ca2+、HCO3-偏低。第5頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三小兒體液平衡的特點(diǎn)

3．兒童水代謝特點(diǎn)（1）年齡愈小，每日需水量愈多。細(xì)胞組織增長時(shí)積蓄水分代謝旺盛，耗水量多不顯性失水多（2倍成人），按熱卡計(jì)算平均42ml/100kcal（肺14ml，皮膚28ml）。小兒活動(dòng)量大。第6頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三小兒每日水的需要量年齡需水量(ml/kg)<1歲1~3歲4~9歲10~14歲120~160100~14070~11050~90第7頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三8(2)水的排出腎(尿)途徑皮膚和肺(不顯性失水)消化道(糞)排水第8頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三9第9頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三小兒體液平衡的特點(diǎn)（3）年齡愈小，水的交換率快。除生后數(shù)天的新生兒水的出入量（體內(nèi)、外水的交換量）較小外，嬰兒每日水的交換量為細(xì)胞外液量的1/2(成人僅為1/7)故嬰兒對缺水的耐受力比成人差。病理情況下，如果水的入量不足且不斷損失，則嬰兒更易發(fā)生脫水。第10頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三小兒體液平衡的特點(diǎn)

（4）水的調(diào)節(jié)功能不成熟(腎)。年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟。(ADH分泌的閾值:280)在排泄相同分量的溶質(zhì)時(shí)，其所需水量較成人為多（成人0.7ml水/mmol溶質(zhì)，幼嬰1-2ml水/mmol溶質(zhì)）。第11頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三

在攝入量不足或水的丟失增多時(shí)，則較容易超過腎臟濃縮功能的限度而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水。年齡愈小，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力愈差，愈容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。腎小球?yàn)V過率低，易水腫和低鈉血癥。第12頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三思考小兒尿量為什么比成人多?小兒進(jìn)水量不足的后果是什么?小嬰兒輸液時(shí)要嚴(yán)格控制量和速度,為什么?第13頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三二.水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)

水紊亂：脫水、水中毒

脫水的程度脫水的性質(zhì)電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥酸堿平衡紊亂：代謝性、呼吸性第14頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三1.脫水及脫水的分度脫水：指體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，由于攝入不足和（或）損失過多所致。脫水時(shí)除失水外還有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的損失。脫水程度：即發(fā)病后累計(jì)損失的液體量。以丟失液體占體重的百分比表示。

第15頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)是脫水程度的判斷依據(jù)。脫水的臨床表現(xiàn)輕重取決于細(xì)胞外容量的丟失量。根據(jù)患兒精神、皮膚彈性、眼窩、前囟、哭時(shí)淚水、口唇粘膜、尿量減少程度綜合判斷。第16頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三輕、中、重度脫水的臨床表現(xiàn)第17頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三2．脫水性質(zhì)：指體液滲透壓的改變。反映水和電解質(zhì)的相對丟失量。根據(jù)血清鈉和血漿滲透壓水平進(jìn)行評價(jià)。第20頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三〈1〉等滲性脫水：最常見，約占70%。水和電解質(zhì)（主要是鈉）成比例的丟失，血漿滲透壓在正常范圍，血鈉約為（130-150）mmol/L,表現(xiàn)為循環(huán)血量及細(xì)胞外液的減少，而細(xì)胞內(nèi)液量無明顯變化。脫水癥狀的輕重與體液損失量的多少基本一致。第21頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三常由于嘔吐、腹瀉、胃腸引流、進(jìn)食不足或急性感染伴高熱等所致。第22頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三〈2〉低滲性脫水：其次。失鈉的比例大于失水，血鈉<130mmol/L。血液呈低滲狀態(tài)，細(xì)胞外液水份流向細(xì)胞內(nèi)，造成血容量進(jìn)一步減少，在失水量相等的情況下，其脫水征比等滲性脫水更明顯；第23頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三因循環(huán)血量明顯減少，易發(fā)生休克。低鈉嚴(yán)重者易發(fā)生腦細(xì)胞水腫，出現(xiàn)頭疼、嗜睡，甚至昏迷等癥狀。常由于嚴(yán)重或長期腹瀉、燒傷、補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液過多、大量利尿后以及營養(yǎng)不良并發(fā)腹瀉脫水等引起。第24頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三〈3〉高滲性脫水：罕見。失水比例大于失鈉，血漿滲透壓較正常高，血鈉>150mmol/L,細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)液減少，而細(xì)胞外液從細(xì)胞內(nèi)液得到部分補(bǔ)償，故在失水相等的情況下其脫水癥狀不如等滲和低滲性明顯，循環(huán)障礙的癥狀也較輕，第25頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三由于細(xì)胞內(nèi)脫水明顯，可表現(xiàn)為皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、肌張力增高，甚至昏睡、驚厥等癥狀。常由于鈉鹽攝入量過多，鈉的排泄過少或水分損失過多引起。多見于病程較短的嘔吐；腹瀉伴有高熱；病毒性腸炎時(shí)，大便中含鈉較低，如吃奶較多而飲水少；口服或靜脈滴注過多等滲或高滲溶液。第26頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三失水性質(zhì)的分類第27頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三28(二)鉀代謝異常低鉀血癥

血清鉀低于3.5mmol/L。病因

鉀的攝入量不足由消化道丟失過多腎臟排出過多鉀在體內(nèi)分布異常各種原因的堿中毒第28頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三29低鉀血癥

臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性減低：肌無力、腱反射減弱或消失、腹脹、腸鳴音減弱或消失，心電圖：表現(xiàn)為S—T段降低、T波平坦或倒置，偶可出現(xiàn)U波。腎損害：腎臟濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿，導(dǎo)致低鉀堿中毒。第29頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三30低鉀血癥

治療口服補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀速度<0.3mmol/kg/h，靜脈輸注時(shí)間不少于8小時(shí)。

濃度<40mmol/L(0.3%)

見尿補(bǔ)鉀，禁忌靜脈推注！第30頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三31(二)鉀代謝異常高鉀血癥

血清鉀5.5mmol/L病因

排鉀減少鉀分布異常輸入含鉀溶液速度過快或濃度過高第31頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三32(二)鉀代謝異常高鉀血癥

臨床表現(xiàn)

心電圖異常與心律紊亂神經(jīng)、肌肉癥狀：精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，肌無力。第32頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三33(二)鉀代謝異常高鉀血癥

治療

防止致死性的心律失常去除體內(nèi)過多的鉀第33頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三34第34頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三35（三）酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒

病因

細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失第35頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三36（三）酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒

治療

積極治療原發(fā)疾病采用碳酸氫鈉或乳酸鈉等堿性藥物第36頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三37（三）酸堿平衡紊亂陰離子間隙

陰離子間隙=Na+-(CL-+HCO3-)

正常為12mmol/L(范圍：8~16mmol/L)第37頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三38（三）酸堿平衡紊亂第38頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三39（三）酸堿平衡紊亂代謝性堿中毒病因

過度的氫離子丟失攝入或輸入過多的碳酸氫鹽血鉀降低，腎臟碳酸氫鹽的重吸收增加，原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing’s綜合癥等呼吸性酸中毒細(xì)胞外液減少及近端腎小管HCO3-的重吸收增加第39頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三40（三）酸堿平衡紊亂代謝性堿中毒

治療去除病因停用堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)靜脈滴注生理鹽水重癥者給以氯化銨靜脈滴注同時(shí)糾正低鈉、低鉀和低氯血癥第40頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三41（三）酸堿平衡紊亂呼吸性酸中毒病因

呼吸系統(tǒng)紊亂，引起肺泡PCO2增加治療

針對原發(fā)病，必要時(shí)應(yīng)用人工輔助通氣第41頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三42（三）酸堿平衡紊亂呼吸性堿中毒病因

肺泡通氣過度,血二氧化碳分壓降低治療

針對原發(fā)病第42頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三43（三）酸堿平衡紊亂混合性酸堿平衡紊亂治療積極治療原發(fā)病高AG性代謝性酸中毒，以糾正缺氧、控制感染和改善循環(huán)為主堿性藥物應(yīng)在保證通氣的前提下使用pH值明顯低下時(shí)應(yīng)立即用堿性藥物第43頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三44（三）酸堿平衡紊亂臨床酸堿平衡狀態(tài)的評估第44頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三45（三）酸堿平衡紊亂第45頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三3.代謝性酸中毒因代謝紊亂使血漿中HCO3-的量增加或減少而引起的酸堿平衡紊亂稱為代謝性酸中毒或代謝性堿中毒如果HCO3-/H2CO3的比值不能維持在20/1,血pH值低于或高于正常范圍時(shí)稱為失代償性酸堿紊亂.代謝性酸中毒的原因:細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多;或碳酸氫鹽的丟失第46頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三代謝性酸中毒分度根據(jù)HCO3-下降程度分為:

HCO3-濃度輕度13-18mmol/L中度9-13mmol/L重度<9mmol/L第47頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三堿剩余（baseexcess,BE）是指在38℃,血紅蛋白完全氧合,PCO2為5.32kPa的條件下，將1升全血或血漿滴定到pH7.4所需要的酸或堿的毫克分子量，正常值為0±3mmol/L。代謝性酸中毒時(shí)，緩沖堿減少，需用堿將血液滴定到pH7.4，BE用負(fù)值表示。代謝性堿中毒時(shí)，緩沖堿增多，需用酸將血液滴定到pH7.4，BE用正值表示。第48頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三酸中毒較重者(血PH<7.30,失代償)需用堿性溶液，用量公式：（-BE）×0.3×體重（kg）=補(bǔ)堿數(shù)（mmol）（-BE）×0.5×體重（kg）=補(bǔ)堿數(shù)（5%碳酸氫鈉量ml）（1ml5%碳酸氫鈉=0.6mmol）一般先給總需要量的1/3-1/2。第49頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三酸中毒的臨床表現(xiàn)輕度酸中毒時(shí)癥狀不明顯，僅有呼吸稍快，若不做CO2結(jié)合力測定，難以做出診斷。較重的酸中毒則出現(xiàn)呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、昏睡、惡心、嘔吐、口唇呈櫻桃紅色，有時(shí)呼出氣體有酮味。第50頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三新生兒與小嬰兒的呼吸代償功能較差，酸中毒時(shí)呼吸改變可能不典型，往往只有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。嬰幼兒腹瀉其脫水程度與酸中毒程度成正比，輸液得當(dāng)可隨脫水的糾正而糾酸，故不必另行糾酸，但輸液仍糾正不了者及重者，可酌情適當(dāng)糾酸！第51頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第52頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三液體療法張力：溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。一般將溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓稱作溶液的張力。若滲透壓與血漿滲透壓相等，即稱作該溶液為等張液（1張液）。等張液以任何比例混合仍然是等張液。第53頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三等張液：溶液的滲透壓接近血漿如0.9%NaCl、1.4%NaHCO310%NaCl、5%NaHCO3、10%KCl為高張液等滲液與等張液第54頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三等張液=等滲液，等滲液≠等張液等滲的電解質(zhì)溶液=等張液張力=含鈉溶液在整個(gè)溶液中所含比重等滲液與等張液的關(guān)系第55頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三液體療法常用溶液1、非電解質(zhì)溶液5%葡萄糖。葡萄糖在體內(nèi)逐漸氧化成水和CO2 ,故不計(jì)算張力。2、電解質(zhì)溶液（1）0.9%氯化鈉（等張液）2份0.9%氯化鈉與1份1.4%碳酸氫鈉配成2:1液，則鈉與氯的比例為3:2，符合血漿的比例。第56頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三（2）堿性溶液常用于糾正酸中毒。1.4%NaHCO3為等張液。5%NaHCO3為高張液。（3）10%氯化鉀

靜脈輸入時(shí)應(yīng)配成0.2%-0.3%的濃度，禁忌靜脈推注，且見尿補(bǔ)鉀。第57頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三3、常用混合液體的組成液體張力NS5%GS1.4%NaHCO32:1等張液213/3=等張含鈉液4：3：2液

4326/9=2/3張力2：3：1液

2313/6=1/2張力1：4液

141/5=1/5張力2:6:1液261？第58頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三4、ORS液-口服補(bǔ)液法由氯化鈉2.6(3.5)g，枸櫞酸鈉2.9g(碳酸氫鈉2.5)g，氯化鉀1.5g，葡萄糖13.5(20)g，加水1000ml配制而成，245(2/3張力)毫滲量。用于腹瀉伴輕、中度脫水。第59頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三劑量：輕度脫水50-80ml/kg4-6小時(shí)內(nèi)少量中度脫水80-100ml/kg多次口服初喂ORS溶液1-2小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)嘔吐，仍可繼續(xù)喂給，但速度要慢，每次口服量較前減少。如果出現(xiàn)持續(xù)嘔吐，則應(yīng)改靜脈補(bǔ)液。第60頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三禁忌：有嚴(yán)重腹脹、休克、心功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，重度脫水，新生兒均不宜用ORS補(bǔ)液。第61頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三靜脈補(bǔ)液基本原則一個(gè)計(jì)劃:一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃兩補(bǔ)：見尿補(bǔ)鉀，抽搐補(bǔ)鈣三定:定量、定性、定速三先：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢第62頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三

靜脈輸液適用于嚴(yán)重嘔吐，中、重度脫水的患兒。液體療法包括補(bǔ)充累積損失、補(bǔ)充繼續(xù)損失、補(bǔ)充生理需要。這三個(gè)階段的補(bǔ)液速度各有不同的要求。第63頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三1、定量

輕度脫水約為90-120ml/kg；中度脫水約為120-150ml/kg；重度脫水約為150-180ml/kg。（1）生理需要量：60-80ml/kg。（2）累計(jì)損失量：嬰兒輕度脫水30-50ml/kg，中度50-100ml/kg，重度100-120ml/kg。嬰兒期以后減少1/3-1/2。（3）繼續(xù)丟失量：治療開始后每日繼續(xù)發(fā)生的異常丟失量。第64頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三2.定性累計(jì)損失量為低滲性脫水補(bǔ)2/3張，等滲性脫水補(bǔ)1/2張，高滲性脫水補(bǔ)1/3-1/5張。繼續(xù)損失量按1/2-1/3張補(bǔ)充。生理需要量按1/4-1/5張補(bǔ)充。第1天：低滲性脫水補(bǔ)2/3張，等滲性脫水補(bǔ)1/2張，高滲性脫水補(bǔ)1/3張。第65頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三3、定速液體總量的1/2（累計(jì)損失)應(yīng)在8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，速度約為8-12ml/kg。余下液體（繼續(xù)損失量和生理需要量）于12-16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充，速度約為5ml/kg。重度脫水或循環(huán)不良的患兒應(yīng)先擴(kuò)容，一般用2：1等張含鈉液（性質(zhì)）20ml/kg（量），在30-60分鐘內(nèi)快速靜脈滴注或靜推（速度），總量≯300ml。第66頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下：注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/2～1/3

30-第67頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三①對營養(yǎng)不良、佝僂病患兒早期給鈣②輸液中抽搐給10%葡萄酸鈣5～10ml靜注，必要時(shí)重復(fù)③鈣劑無效試補(bǔ)鎂（25%硫酸鎂肌注）4、鈣、鎂補(bǔ)充第68頁，講稿共74頁，2023年5月2日，星期三1）補(bǔ)生理及繼續(xù)損失量，口服或靜滴

2）生理維持量60～80ml/kg，1/5張

3）繼續(xù)損失量丟多少補(bǔ)多少，1/2～1/3張