低血容量性休克教學(xué)

低血容量性休克蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科徐信發(fā)2010年9月28日授課內(nèi)容概述病因與早期診斷低血容量休克的病理生理組織氧輸送與氧消耗低血容量休克的監(jiān)測(cè)低血容量休克的治療復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)未控制出血的失血性休克復(fù)蘇

概述概述低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過(guò)程。低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)。創(chuàng)傷失血是發(fā)生低血容量休克最常見的原因。創(chuàng)傷失血性休克死亡者占創(chuàng)傷總死亡例數(shù)的10％-40％

容量的概念血容量是指全身有效循環(huán)血量紅細(xì)胞容量和血漿容量構(gòu)成全血容量血液相當(dāng)于體重的7—8%，即每公斤體重有70—80ml血液，因此，體重為60公斤的人血量為4.2—4.8L.血量=血漿量/（1-Hct）體液分布60%體液100%體重血漿細(xì)胞內(nèi)液組織間液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液5%15%40%20%40%全血容量5000ml血漿3/5紅細(xì)胞2/53000mlHct=40%2000ml維持血容量的重要意義有效循環(huán)血量是維持機(jī)體正常代謝的基本保證，可為組織、細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)和帶走廢物。膠體滲透壓是保持血管內(nèi)容量有效因素之一血液的粘度同樣不容忽視。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為要保證組織氧供應(yīng)積極提高病人Hb濃度，但過(guò)分提高Hb濃度必然導(dǎo)致血液粘度升高，導(dǎo)致微循環(huán)不暢，反而影響組織代謝。中等程度血液稀釋（Hct在30％左右），心輸出量代償性增加，可使氧輸送能力明顯提高。容量不足直接原因：出血休克燒傷電解質(zhì)紊亂各種疾?。贺氀⑹茹t細(xì)胞瘤、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、垂體功能低下等。間接原因疼痛麻醉結(jié)束體溫恢復(fù)尿量恢復(fù)術(shù)中補(bǔ)液的欠缺與外科緊密相關(guān)容量旁不足昂的臨縮慧床表恰現(xiàn)心率埋增快愉，細(xì)姑弱血壓便的下莖降少尿筑甚至住無(wú)尿微循利環(huán)不喬足的稀表現(xiàn)訴：皮閃膚、在四肢組織豎灌注饞不足制：pO律2下降爭(zhēng)等推薦夠意見1：應(yīng)旨重視辣臨床倒低血性容量?jī)€休克些及其濱危害(E級(jí))病因蛋與早糟期診哲斷病棚因顯性政丟失駁是指班循環(huán)增容量挪丟失拖至體摸外，泊失血夢(mèng)、嘔租吐、但腹瀉像、脫秒水、廁利尿?qū)毜仍乙蛩鶆裰?。非顯停性丟總失是額指循享環(huán)容梳量丟技失到古循環(huán)沫系統(tǒng)喜之外傅，血退管外乓滲出牛、進(jìn)比入體巨腔內(nèi)鏈以及逐其他嚼方式尤的不鳥顯性券體外濃丟失蒼。早期汗診斷早期遼診斷漲對(duì)預(yù)冒后至天關(guān)重皺要有；傳統(tǒng)它的診敢斷主版要依晚?yè)?jù)為律病史預(yù)、癥淋狀、役體征微，包露括精擋神狀怪態(tài)改聾變、筆皮膚溫濕冷勻、收臘縮壓必下降獄、脈事壓差跪減少央、尿加量、橡心率懷、中泳心靜源脈壓繞、肺之動(dòng)脈思楔壓糾等指緊標(biāo)(局限崇性)；氧代挑謝與數(shù)組織怒灌注愛指標(biāo)趣對(duì)低捧血容判量休害克早娃期診杰斷有恰更重職要參票考價(jià)告值：血乳赤酸和凡堿剩素余??；低血范容量憑休克損的發(fā)那生與趣否及牢其程周度，見取決暖于機(jī)術(shù)體血蠅容量混丟失頂?shù)牧烤虾退傥浂?。推薦毅意見2：傳時(shí)統(tǒng)的炭診斷疤指標(biāo)斥對(duì)低齊血容素量休怎克的泊早期芹診斷思有一套定的貴局限氏性(C級(jí))。推薦線意見3：低隙血容喉量休擺克的巨早期慮診斷柱，應(yīng)遙該重殖視血崇乳酸笛與堿留缺失麗檢測(cè)(E級(jí))。失血甜的分臟級(jí)分級(jí)失血量(mL)失血量占血容量比例(％)心率(次／分)血壓呼吸頻率(次／分)尿量(mL／h)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)<750<15≤100正常14-20>30輕度焦慮II750-150015-30>100下降>20-30>20-30中度焦慮III>1500-2000>30-40>120下降>30-405-20萎靡IV>2000>40>140下降>40無(wú)尿昏睡低血榴容量涉休克屬的病賀理生敏理低血踩容量窯休克鋪的病理佛生理交感演神經(jīng)-腎上蒼腺軸灰興奮奴，兒研茶酚抽胺類灣激素筆釋放崇增加篩；興奮失腎素-血管宮緊張棒素Ⅱ-醛固縣酮系便統(tǒng)，例使醛頂固酮鉗分泌芝增加恒，同膨時(shí)刺煉激壓韻力感妖受器欣促使窯垂體編后葉辰分泌藥抗利伏尿激糠素冊(cè)。以保便存體裝液，配維持月灌注阻壓，勢(shì)保證默心、梳腦等案重要判器官黑的血雪液灌匆流。低血趁容量喇休克小的病理鈴生理代償繪反應(yīng)漢在維或持循滅環(huán)系護(hù)統(tǒng)功慈能相釋對(duì)穩(wěn)瓶定，膊保證旗心、程腦等遷重要按生命鎖器官公的血球液灌值注的島同時(shí)尋，也歇具有促潛在屯的風(fēng)訪險(xiǎn)。1、使溉血壓羽下降搏在休迎克病趕程中曲表現(xiàn)近相對(duì)云遲鈍勁和不樹敏感；2、對(duì)瓣心、扛腦血溜供的誦保護(hù)捏是以鼓犧牲米其他醉臟器闖血供輔為代服價(jià)的截；3、機(jī)勺體對(duì)單低血腿容量宿休克鋒的反斥應(yīng)還鏟涉及烤代謝忌、免乒疫、纖凝血唯等系日統(tǒng)，蹄同樣云也存編在對(duì)醒后續(xù)富病程兼的不糖利影喘響。組織盼細(xì)胞惑缺氧針是休須克的夠本質(zhì)休克局時(shí)微禿循環(huán)凡嚴(yán)重五障礙擋，組歇織低單灌注康和細(xì)瞎胞缺閃氧，才糖的至有氧泳氧化方受阻峰，無(wú)筍氧酵案解增刻強(qiáng)，榨三磷進(jìn)酸腺煮苷(A重TP作)生成范顯著歸減少毛，乳鎖酸生裝成顯遙著增地多并蜜組織林蓄積筐，導(dǎo)冒致乳朱酸性市酸中暢毒，數(shù)進(jìn)而顛造成屯組織秩細(xì)胞央和重孫要生圖命器瞞官發(fā)喊生不維可逆搶性損姨傷，帳直至館發(fā)生MO備DS。推薦貴意見4：應(yīng)宮當(dāng)警羅惕低徑血容薯量休紅克病轎程中刊生命洗體征梳正常靜狀態(tài)奮下的秩組織拍細(xì)胞殘缺氧(E級(jí))。組織建氧輸斯送與短氧消彩耗組織殊氧輸局送與迎氧消油耗氧伶輸贏送下衡降心輸痕出量血紅勉蛋白氧分竿壓氧銅消讓耗未參知氧攝財(cái)?。ǖ┭鯏z蒼取率泄和動(dòng)該靜脈土氧分嫁壓差宋）血紅外蛋白克下降度時(shí)，飲動(dòng)脈脊血氧繭分壓(P典a0擠2)對(duì)血血氧含主量的搞影響單增加未，進(jìn)刑而影酬響D0牽2。通過(guò)糾氧療獅增加景血氧報(bào)分壓應(yīng)該對(duì)提詞高氧絹輸送拍有效廈。氧含鴿量推薦爬意見5：低怨血容皂量休例克早扛期復(fù)墳蘇過(guò)妄程中足，要吵在MO奏DS發(fā)生糟之前溪盡早仰改善峰氧輸灣送(C級(jí))低血庸容量逆休克搬的監(jiān)龜測(cè)一般目臨床交監(jiān)測(cè)皮溫?fù)婆c色袖澤心率付、血豬壓尿量精神掩狀態(tài)休克添早期堵階段眾往往蟲難以寨表現(xiàn)堆出明犧顯的癢變化這些凍癥狀提并不佩是低佳血容夜量休融克的目特異確性癥澡狀這些謹(jǐn)癥狀考與低兵血容虛量休抖克的層嚴(yán)重本程度披不一倡定匹風(fēng)配“允恒許性忘低血盡壓”有研飄究支項(xiàng)持對(duì)攏未控諷制出宿血的蹈失血哨性休旬克維度持“串允許忠性低戶血壓茂”(p毛er祖mi框ss付iv鐮ehy畫po狹te挽nt杰io涼n)。對(duì)于悄允許云性低奮血壓液究竟種應(yīng)該美維持牌在什戒么標(biāo)橡準(zhǔn)，怪由于夾缺乏殃血壓勢(shì)水平塵與機(jī)滑體可逼耐受監(jiān)時(shí)間統(tǒng)的關(guān)廊系方翅面的糾深入芳研究攻，至委今尚否沒(méi)有鈴明確破的結(jié)爸論即。目前困一些咐研究賄認(rèn)為鍬，維茅持平映均動(dòng)稈脈壓(M陽(yáng)AP罵)在60執(zhí)-8演0m員mH掠g比較過(guò)恰當(dāng)砍。有創(chuàng)喂血流誰(shuí)動(dòng)力患學(xué)監(jiān)扮測(cè)MA拿P監(jiān)測(cè)CV向P和PA決WP監(jiān)測(cè)CO和SV監(jiān)測(cè)有創(chuàng)聞血流基動(dòng)力浩學(xué)監(jiān)纏測(cè)推薦尋意見6：低擇血容泄量休完克的胳病人鼻需要飯嚴(yán)密刊的血階流動(dòng)殼力學(xué)閑監(jiān)測(cè)瘡并動(dòng)繪態(tài)觀業(yè)察其晃變化(E級(jí))推薦餅意見7：對(duì)鉆于持僵續(xù)低腿血壓窩病人棉，應(yīng)摟采用賀有創(chuàng)禁動(dòng)脈翅血壓絨監(jiān)測(cè)(E級(jí))。氧代殿謝監(jiān)郵測(cè)脈搏標(biāo)氧飽短合度(S頁(yè)p0誓2)動(dòng)脈客血?dú)馍曳治鯠O盡2、Sv打O2的監(jiān)紙測(cè)動(dòng)脈覆血乳憤酸監(jiān)欠測(cè)ph碗i和Pg雹CO盲2的監(jiān)屆測(cè)氧代植謝監(jiān)亂測(cè)推薦劑意見8：對(duì)紹低血汗容量奇休克葬病人頑，應(yīng)常監(jiān)測(cè)揭血乳問(wèn)酸以昏及堿御缺失訴水平售與持趙續(xù)時(shí)劇間(C級(jí))。實(shí)驗(yàn)燙室監(jiān)澤測(cè)血常吐規(guī)監(jiān)桐測(cè)電解甚質(zhì)監(jiān)扶測(cè)與遼腎功毀能監(jiān)仇測(cè)凝血箭功能垮監(jiān)測(cè)低血狂容量膚休克錫的治層療治療得：雹病因后治療推薦圣意見9：積灰極糾奴正低配血容德量休角克的逼病因飽是治默療的煙基本李措施(D級(jí))。隱推薦跡意見10：對(duì)錫于出許血部喊位明櫻確、坊存在奇活動(dòng)臣性失聾血的蚊休克澆病人夾，應(yīng)廁盡快除進(jìn)行捉手術(shù)禍或介域入止瞇血(D級(jí))。倒推薦膏意見11：應(yīng)志迅速草利用蒼包括躁超聲專和CT手段誘在內(nèi)襯的各彼種必丘要方蜘法，溉檢查龍與評(píng)鐘估出女血部懸位不券明確渴、存緊在活溫動(dòng)性糾失血授的病機(jī)人(D級(jí))。治療畝：鉛液體遠(yuǎn)復(fù)蘇晶體務(wù)液膠體歷液復(fù)蘇民治療塵時(shí)液釀體的財(cái)選擇復(fù)蘇燃液體唯的輸奮注治療案：尊液體括復(fù)蘇推薦詢意見12：應(yīng)沉用人肉工膠襪體進(jìn)叼行復(fù)歇蘇時(shí)蒜，應(yīng)館注意乎不同狠人工惱膠體蘋的安雀全性塘問(wèn)題(C級(jí))。推薦梯意見13：目食前，抬尚無(wú)施足夠鴉的證泡據(jù)表嫌明晶銷體液欠與膠仗體液籌用于北低血嫂容量剩休克危液體社復(fù)蘇范的療畜效與斤安全尺性方航面有具明顯療差異(C級(jí))。推薦鏈意見14：為算保證沒(méi)液體話復(fù)蘇診速度墾，必拍須盡右快建弟立有河效靜只脈通侍路(E級(jí))。容量衰負(fù)荷冤試驗(yàn)液體河的選牛擇輸液旋速度潑的選蠅擇時(shí)機(jī)逃和目更標(biāo)的致選擇邊和安隊(duì)全性槽限制治療鐵：針輸血敗治療濃縮錄紅細(xì)批胞血小拍板新鮮旺冰凍執(zhí)血漿冷沉傘淀治療蓬：謝輸血露治療推薦繪意見15：對(duì)投于血萬(wàn)紅蛋抗白<7撒0g／L的失彼血性診休克夜病人護(hù)，應(yīng)冰考慮鬼輸血俱治療(C級(jí))。悶推薦喇意見16：大譽(yù)量失排血時(shí)細(xì)應(yīng)注牙意凝商血因斤子的濁補(bǔ)充(C級(jí))。治療項(xiàng)：棍血管歪活性溜藥與孟正性愈肌力且藥多巴焰胺多巴銹酚丁萌胺去甲保腎上伶腺素劣、腎臥上腺僚素和蘭新福史林推薦迅意見17：在分積極給進(jìn)行嘗容量獎(jiǎng)復(fù)蘇蹈狀況縫下，帳對(duì)于玩存在猴持續(xù)以性低曠血壓雄的低騙血容免量休榮克病驅(qū)人，稼可選敞擇使瞎用血長(zhǎng)管活霧性藥耀物(E級(jí))。治療筑：溫腸黏尊膜屏糖障功固能的除保護(hù)失血稼性休命克時(shí)族，胃裙腸道掩黏膜菊低灌陡注、疤缺血?dú)埲毖蹙税l(fā)生夕得最鞭早、牲最嚴(yán)踐重雜；細(xì)菌鵲易位察或內(nèi)撕毒素啞易位街，該毫過(guò)程專在復(fù)污蘇的抓整個(gè)林過(guò)程瓦持續(xù)說(shuō)存在坐；保護(hù)牛腸黏豬膜屏績(jī)障功售能，熔減少釘細(xì)菌堆與毒顧素易墨位，瘦是低順血容煌量休植克治屬療和畜研究場(chǎng)工作透重要區(qū)內(nèi)容撈。治療春：檔酸中艇毒其嚴(yán)攔重程奔度與脈創(chuàng)傷晨的嚴(yán)顆重性蔬及休刃克持謀續(xù)時(shí)優(yōu)間相貸關(guān)煤；臨床尾上使賭用碳沫酸氫躺鈉能暴短暫尼改善坑休克源時(shí)的愈酸中衫毒，就但不朗主張賄常規(guī)堵使用瘦，只萍用于議緊急摩情況駱或pH愈<7誘.2植0推薦首意見18：糾屑正代薪謝性羊酸中環(huán)毒，幅強(qiáng)調(diào)甩積極弊病因段處理參與容度量復(fù)擦蘇；少不主擾張常塊規(guī)使魂用碳幕酸氫疏鈉(D級(jí))。治療糾：均體溫娛控制“創(chuàng)墾傷致想命三扁聯(lián)征法”：踐頑固著性低房誠(chéng)體溫考、嚴(yán)斗重酸期中毒糟、凝乖血障榴礙橋；低體倡溫增唐加創(chuàng)頂傷病聾人嚴(yán)處重出倍血的總危險(xiǎn)鹽性，涌是出脖血和將病死偏率增兼加的填獨(dú)立鵲危險(xiǎn)忽因素弄；在合僑并顱傾腦損萄傷的當(dāng)病人織控制狡性降痕溫和負(fù)正常指體溫喚相比暈顯示兩出一況定的譜積極犁效果救。推薦傅意見19：嚴(yán)喘重低盜血容膛量休筆克伴摩低體里溫的譜病人耕應(yīng)及黑時(shí)復(fù)蠶溫，亭維持逐體溫兇正常(D級(jí))。復(fù)蘇蒼終點(diǎn)愁與預(yù)紹后評(píng)音估指高標(biāo)復(fù)蘇托終點(diǎn)醬與預(yù)吼后評(píng)鴨估指多標(biāo)臨床堂指標(biāo)氧輸劈燕送與帆氧消贊耗Sv陽(yáng)02血乳燒酸堿缺屯失其他帥皮摔膚、雄皮下淘組織行和肌匠肉血雪管床雪可用才來(lái)更線直接軋地測(cè)郊定局甩部細(xì)皂胞水悄平的鼓灌注推薦匯意見20：傳神統(tǒng)臨周床指濤標(biāo)對(duì)共于指蓮導(dǎo)低周血容爽量休聰克治爛療有鉗一定鉆的臨皺床意稈義，省但是躲，不勢(shì)能作銜為復(fù)溫蘇的法終點(diǎn)往目標(biāo)(D級(jí))推薦咐意見21