子宮動脈栓塞

關于子宮動脈栓塞第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三匯報病例

16床劉XX住院號451020孕婦因“停經26+2周，發(fā)現(xiàn)血壓高5天”于2016.03.2214:20步行入院。BP135/100mmhg入院診斷：26+2周妊娠G2P0子癇前期（重度）胚胎移植術后入院后給予一級護理，低鹽優(yōu)質蛋白飲食，測血壓q4h，吸氧30分bid，25%硫酸鎂注射液60ml+5%葡萄糖注射液500ml靜滴qd，記尿量3.23患者述夜間休息差，頭痛，眼瞼略浮腫，視物模糊，精神欠佳，惡心、嘔吐不能進食，測血壓140/86mmhg，查肝腎功及心肌酶譜示輕微腎損害及心肌損害，第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三匯報病例于3.2317:28給予病重，記出入量，地西泮5mg口服tid，補液、止吐治療，至3.25血壓在120-130/80-100mmhg之間，復查尿常規(guī)蛋白質2+，胎兒彩超示胎盤部分與子宮肌層分界不清伴低阻血流，胎盤植入不排除。3.26行磁共振檢查結果示子宮右側局部信號不均勻，符合胎盤植入表現(xiàn)?；颊呒凹覍偕塘亢笸饨K止妊娠并請血管介入科會診。3.2707:10給與依沙丫啶100mg經腹羊膜腔注射第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三匯報病例米非司酮200mg口服，09:00在局部麻醉下行雙側子宮動脈栓塞術，11:10返回病房，穿刺點敷料干燥，自述疼痛能忍；持續(xù)導尿通暢，引流出黃色尿液200ml。術后給于病重，一級護理，禁食2h，右下肢制動12小時，監(jiān)測足背動脈搏動，14:10自述腰痛不適不能耐受，給予曲馬多注射液100mg肌肉注射止痛治療。18:20患者惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，血壓130/91mmhg，給于胃復安10mg肌肉注射后減輕。第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三匯報病例3.28上午經腹注雷并介入術后第一天，患者出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，羊膜囊明顯送入產房，16:31經陰排出一女死胎，40分鐘后胎盤未排出，應用縮宮藥仍未排出，陰道流血多約300ml，行鉗刮術，鉗夾出多量胎盤組織，部分組織鉗夾困難，因胎盤植入停止鉗夾，術后陰道流血偏多，約50ml，給予欣母沛肌注后陰道流血不多，術后患者惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，測血壓155/111mmhg，無頭痛、胸悶及眼花等不適給予硝苯地平降壓治療、頭孢哌酮/舒巴坦鈉粉針1.5g、泮托拉唑鈉粉針40mg分別入液靜滴bid。第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三匯報病例3.30化驗檢查示ALB20.2g/l，HGB68g/l，蛋白質2+，給予輸注白蛋白10g、B型RH陽性濾白懸浮紅細胞2u無不良反應。3.31加用米非司酮50mg口服bid

4.2患者病情穩(wěn)定，陰道流血不多，血壓在140-146/80-94mmhg之間，停病重、停記出入量。4.6患者彩超:被膜光滑，肌層回聲欠均勻，宮腔內未見明顯血流信號。4.7尿常規(guī)示蛋白質+，患者病情穩(wěn)定，于14：00出院。第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三定義在DSA（數(shù)字血管剪影）的指導下，通過導管等器材，經皮穿刺把導管插入子宮動脈，將特殊栓塞材料，釋放到雙側子宮動脈，達到在小動脈水平堵塞或顯著減少子宮血流量的目的。第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三子宮動脈栓塞的適應癥：★子宮肌瘤、子宮腺肌病、腺肌瘤（漿膜下子宮肌瘤不在適應癥）：2008年美國婦產科醫(yī)師協(xié)會強烈推薦：子宮肌瘤栓塞術是安全有效的，可以作為子宮肌瘤的首選治療方法之一；在2015版子宮肌瘤的治療指南中已明確提出該治療方法，并注明“栓塞或射頻消融治療可使患者快速恢復，并降低并發(fā)癥的風險”。

★婦科惡性腫瘤的盆腔灌注化療。★單純婦產科手術出血量大，風險高的患者，可聯(lián)合雙側自動動脈栓塞，減少書中出血，降低風險。如：瘢痕妊娠、胎盤植入等?！锂a后或腫瘤所致的子宮出血。第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三Rice'restingcomfortably'aftersurgery

ExpectedtoreturntoworkonMonday

Friday,November19,2004Posted:4:07PM

TheminimallyinvasiveproceduretookanhourandahalfandwasperformedbyinterventionalradiologistJamesSpies.中新網11月21日電被美國總統(tǒng)布什提名為下一任國務卿的現(xiàn)任美國家安全顧問賴斯，近日成功地動了子宮纖維瘤阻塞法手術第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥:在搶救性止血方面無絕對禁忌癥；在婦科手術的輔助治療方面，禁忌癥同婦科手術。子宮肌瘤及腺肌病的禁忌癥：絕對禁忌癥包括妊娠、可疑惡性腫瘤和活動性感染等

。婦科惡性腫瘤盆腔灌注化療的禁忌癥：同所有造影、化療禁忌癥。（1.嚴重肝、腎功能障礙；2.嚴重心血管疾?。?.凝血機制障礙；4.對造影劑、麻藥過敏。）第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

術前準備

●常規(guī)檢查：血常規(guī)、胸片、心電圖、肝腎功能及刮宮涂片(細胞學檢查)●超聲或加MRI●婦科檢查●術前用藥第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三術前準備術前三天碘伏陰道擦洗，1—2次／天，禁性生活；碘過敏試驗；留置導尿管和雙側腹股溝備皮；術前將各種可能出現(xiàn)的危險性、不良反應或副作用告訴患者及家屬。術前4小時禁食水；術前肌注鎮(zhèn)靜和止痛劑。第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三栓塞材料PVA:Polyvinylalcohol(聚乙烯醇)Ivlon

永久性栓塞常用:350-500um500-700umBiosphere(microsphere)其他：明膠海綿、海藻酸鈉、碘油、平陽霉素、線段等

第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三栓塞材料

海綿狀栓塞劑：包括明膠海綿和泡沫聚乙烯醇。此類栓塞物的特點為：具有可壓縮性，被壓縮后能通過直徑較小的導管，到血管后再膨脹復原，完成栓塞。明膠海綿具有無毒，無抗原性，來源充沛，價格低廉，制備簡單，具有較好的可壓縮性和再膨脹性，易于注射，栓塞作用可靠，所以成為臨床常用的栓塞劑。明膠海綿顆粒注入血管后停留在直徑與其相當?shù)难軆?，形成機械性栓塞。其海綿狀框架由紅細胞填充，并引起血小第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三栓塞材料板和纖維蛋白原沉積，促進其周圍血栓形成，使血管栓塞。早期實驗研究表明，其在血管內7-21天被吸收，血管再通，因而被認為被認為是中期栓塞劑，但如前述影響血管再通的因素很多，如大量明膠海綿顆粒栓塞一場段靶血管后，其難以被吸收，亦難再通，如僅少量顆粒栓塞，，則易被吸收和再通。第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三栓塞材料泡沫聚乙烯醇具有不可吸收的特點，其摩擦系數(shù)較明膠海綿大，同等大小顆粒時，注射難度稍大。，第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三子宮動脈專用導管除常用的Cobra導管外有專為子宮肌瘤設計的Roberts

導管AnneRoberts第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三操作技術股動脈穿刺置管髂內動脈造影子宮動脈超選插管子宮動脈造影子宮動脈栓塞栓塞造影復查第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三股動脈穿刺置管采用Seldinger技術，在腹股溝韌帶中點下方1cm~3cm股動脈搏動最明顯處穿刺

第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腹股溝動、靜脈解剖圖腹股溝區(qū)，自外向內分別為神經、動脈、靜脈。第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三股動、靜脈穿刺要點穿刺點定位:

(1)在腹股溝韌帶中點下方1ｃｍ～3ｃｍ股動脈搏動最明顯處穿刺,首次插管及消瘦患者宜偏下,多次插管及皮下脂肪厚實者應偏上。

(2)動脈穿刺內口絕不能高出腹股溝韌帶,但也不宜過低。

(3)預穿刺針道能盡量避開多次插管及大隱靜脈結扎等手術疤痕。

第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三股動、靜脈穿刺要點左手第二指與三四指分別壓在穿刺點上下兩側股動脈,末節(jié)指骨與皮膚垂直,防止股動脈滑動并可引導進針。右手一二三指以執(zhí)毛筆方式持穩(wěn)針體,針尖斜面向上,針體與股動脈呈現(xiàn)35°～45°夾角,并使針體緊貼左手食指,以增加進針時的穩(wěn)定性。此時,若股動脈搏動較弱或幼兒患者,左手食指可用力下壓使穿刺點近心側股動脈顯著擴張,搏動增強。如下圖：。第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三股動、靜脈穿刺要點老年人或兒童動脈易滾動，應用左手指將其緊逼或用左手中指和食指將其夾在中間固定。第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三造影注意事項術中造影時一定逐級造影，仔細觀察供血動脈，栓塞后亦應逐級造影觀察栓塞后動脈供血情況。切勿經驗主義一步到位，遺漏變異或側枝供血動脈；導絲、導管技術注意配合，操作輕柔，避免引起血管痙攣。第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三雙側髂內造影第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三超選子宮動脈后造影第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三栓塞后子宮動脈及髂內動脈造影板第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三術中用藥為減少血管迷走神經反射，一般術前15分鐘內應用鎮(zhèn)靜藥物，手術開始時應用鎮(zhèn)痛藥物?；颊吒吣隣顟B(tài)或預估手術時間較長時，穿刺成功置入動脈管鞘后，需肝素化處理，一般根據(jù)凝血功能情況給予70-90U/Kg；若凝血功能紊亂，有凝血功能障礙者，手術結束時需應用魚精蛋白中和肝素，一般40-50mg中和5000U肝素。第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三★動脈破裂：與其他的動脈血管不同點是：子宮動脈周圍沒有實質性組織包繞，僅有子宮闊韌帶的鞘膜組織包繞，可發(fā)生子宮動脈破裂。子宮動脈破裂原因是：推送導管力量過大，導管頭將纖細的動脈撐裂。防治：利用路徑圖的指示作用，細致觀察導絲走行方向，精確體會在送導絲、導管時的形態(tài)及手指端力量的微弱變化。術中嚴重并發(fā)癥第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三左側子宮動脈損傷后第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三★誤栓：文獻報道因誤栓陰道支致陰唇潰瘍。栓塞前DSA造影時認清有無陰道支、卵巢支、膀胱支，必要時用微導管越過側支血管開口，選用合理粒徑的栓塞劑，栓塞時控制推注力量，預防栓塞劑返流。第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三對正常子宮的影響正常肌層影響小,原因：①正常肌層和肌瘤血管有區(qū)別；②豐富的側枝循環(huán)，少量血供來源于卵巢動脈、陰道動脈、髂腰動脈及骶部動脈的交通枝第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三術后處理▲術側下肢伸直平臥？小時、臥床？小時；▲留觀6h（國外）/住院1-2天▲抗生素3—5天▲隨訪、復查（三月內禁房事）第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

常見并發(fā)癥及處理（1）缺血性疼痛：88.66%患者在治療后會出現(xiàn)不同程度的下腹脹、墜痛，持續(xù)時間不等，短側5-6小時，長則3天，給予消炎痛栓塞肛即可緩解。治療后12-18小時疼痛最厲害,可給嗎啡術后的疼痛程度、持續(xù)時間與便秘密切相關，一旦大便通暢后，疼痛迅速緩解，因此術后早期解決便秘是控制疼痛程度及時間的關鍵。第36頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三（2）發(fā)熱、惡心嘔吐：25%患者，尤其栓塞范圍較大的患者，栓塞后48

h內可出現(xiàn)低熱體溫在38°C左右。一般無需處理，持續(xù)一周后，自行消退其原因有：1.造影劑反應，鎮(zhèn)痛藥反應；2.子宮或肌瘤水腫壓迫腸管、刺激腹膜引起的反射性反應；3.大量壞死物吸收造成的反應；4.化療藥物反應。給予止吐藥物對癥治療可緩解。（3）下肢酸脹無力：60%患者栓塞后，感雙第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三下肢酸脹乏力，約持續(xù)20天后自然消失。4.陰道不規(guī)則流血主要為栓塞術后子宮內膜或黏膜下肌瘤壞死脫落引起，少數(shù)為栓塞子宮動脈后子宮動脈卵巢支的血供減少導致卵巢功能發(fā)生短暫的紊亂所致。給予口服止血藥即可。第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三（5）感染比較嚴重的并發(fā)癥:化膿性子宮內膜炎、子宮積膿及嚴重敗血癥，發(fā)生率為l～2．6%.當術后下腹部劇烈疼痛超過5d，伴有發(fā)熱及白細胞計數(shù)增高時，應警惕感染發(fā)生，復查超聲或MRI有助于診斷；給予足量規(guī)范抗生素治療效果不佳者，應及早考慮做子宮切除。，第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三（6）術后停經：卵巢功能衰竭而導致閉經：分暫時性閉經和永久性閉經：前者發(fā)生率為5-1O%，多于術后2～4個月恢復正常月經周期，與一過性卵巢缺血有關。雙側子宮動脈栓塞后，卵巢動脈為維持子宮營養(yǎng)通過吻合支轉供一部分血液給予子宮而導致卵巢的低灌注缺血狀態(tài)。永久性閉經的發(fā)生率在不同年齡組差別較大，其中：<45歲者為0-3%，>45歲者為7-14%。第40頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三發(fā)生原因：①卵巢功能生理性退化、自然閉經②卵巢血管退化，尤其合并糖尿病、動脈粥樣硬化者，即使是少量栓塞劑流人卵巢動脈，可造成不可逆性缺血損傷人卵巢動脈。③過度栓塞預防：盡量避免栓塞卵巢支或采取保護措施避免栓塞過度第41頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第42頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三（7）深靜脈血栓

婦產科手術后，尤其是術后需要長期臥床的患者是并發(fā)DVT的高危人群。歐美學者報道，術后并發(fā)DVT的發(fā)生率<(1／3oo)，推測與術后一過性高凝狀態(tài)有關。一般認為