危重病的營養(yǎng)支持_第1頁
危重病的營養(yǎng)支持_第2頁
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危重病的營養(yǎng)支持_第5頁
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危重病的營養(yǎng)(yíngyǎng)支持第一頁,共三十一頁。編輯課件危重疾病包括各種嚴(yán)重(yánzhòng)感染、急性嚴(yán)重(yánzhòng)創(chuàng)傷、急慢性器官衰竭、大手術(shù)、大出血等,是醫(yī)院各科室均可遇到的急危重癥,在急診科尤為常見。第二頁,共三十一頁。編輯課件營養(yǎng)支持是搶救成功后的重要(zhòngyào)后續(xù)治療措施,對(duì)于危重病人,營養(yǎng)支持在提高搶救成功率,改善疾病轉(zhuǎn)歸,促進(jìn)疾病痊愈等方面更是發(fā)揮著重要(zhòngyào)的作用。第三頁,共三十一頁。編輯課件一、危重疾病營養(yǎng)支持(zhīchí)的理論基礎(chǔ)機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥感染等應(yīng)激狀態(tài)下,代謝系統(tǒng)(xìtǒng)會(huì)發(fā)生一系列特征性變化。具體可分為3個(gè)階段:第四頁,共三十一頁。編輯課件1.休克或“退潮(tuìcháo)”階段:此時(shí),機(jī)體生理功能受到嚴(yán)重抑制,在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或重癥感染后出現(xiàn),持續(xù)48小時(shí)以上。機(jī)體體溫↓、代謝功能抑制、循環(huán)功能不良、血糖(xuètáng)↑,但組織攝取葡萄糖量↓。此時(shí)即使有充足的營養(yǎng)供應(yīng),也不能被機(jī)體吸收、利用。第五頁,共三十一頁。編輯課件2.分解(fēnjiě)或“漲潮”階段:以機(jī)體代謝異?;钴S,機(jī)體活力逐漸恢復(fù)為特征。體溫回升,能量代謝需要量↑,分解代謝↑。創(chuàng)口(chuāngkǒu)開始愈合,免疫功能活躍。第六頁,共三十一頁。編輯課件3.合成(héchéng)或“康復(fù)”階段:合成代謝↑,機(jī)體逐漸恢復(fù)正常??梢姡趪?yán)重創(chuàng)傷、重癥感染(gǎnrǎn)等危重疾病發(fā)生后,病人可出現(xiàn)高代謝和高分解狀態(tài),營養(yǎng)支持是必不可少的治療措施。第七頁,共三十一頁。編輯課件二、危重疾病(jíbìng)的代謝改變危重疾病代謝的主要特點(diǎn):能量代謝增高蛋白質(zhì)分解代謝加快動(dòng)用體內(nèi)的能量儲(chǔ)備糖代謝紊亂(wěnluàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂負(fù)氮平衡第八頁,共三十一頁。編輯課件1.碳水化合物代謝(dàixiè)改變高代謝狀態(tài)下,體內(nèi)的葡萄糖需求量增加,肝糖原和肌糖原很快便消耗殆盡;應(yīng)激狀態(tài)下,體內(nèi)兒茶酚胺濃度增加,刺激胰高血糖素分泌,抑制胰島素分泌,出現(xiàn)(chūxiàn)胰島素抵抗(Insulinresistance,IR)。糖異生作用隨之加強(qiáng),外周瘦體組織分解而來的氨基酸(尤其是支鏈氨基酸)、甘油、乳酸等也轉(zhuǎn)化為糖,使機(jī)體處于高血糖狀態(tài)。第九頁,共三十一頁。編輯課件2.脂肪(zhīfáng)代謝改變激素(jīsù)作用下,脂肪水解作用明顯增加,產(chǎn)生三磷酸甘油酯、游離脂肪酸以及酮體等供能物質(zhì)。游離脂肪酸的轉(zhuǎn)化率極快,是主要的供能形式之一。組織對(duì)脂肪的氧化利用不受抑制,輸入的脂肪乳劑也能被及時(shí)氧化利用。ShawJH等人曾報(bào)道,危重病人很大程度上依賴脂肪氧化供能,脂肪氧化速度是對(duì)照組的2倍。第十頁,共三十一頁。編輯課件3.蛋白質(zhì)代謝(dàixiè)改變高代謝狀態(tài)下,蛋白質(zhì)的合成代謝與分解代謝均增強(qiáng),但就整體而言,分解代謝高于合成代謝,機(jī)體呈負(fù)氮平衡。分解代謝增強(qiáng)表現(xiàn)為骨骼肌、結(jié)締組織及腸管蛋白質(zhì)的分解作用明顯增加,整體可達(dá)40%~50%;尤其是骨骼肌,其降解(jiànɡjiě)率可增加68%~113%。Cerra等將這種變化稱之為“自身相食”(Autocannibalism)。第十一頁,共三十一頁。編輯課件合成代謝(dàixiè)增加則主要表現(xiàn)在肝臟合成急性相蛋白(C-反應(yīng)蛋白、α抗胰蛋白酶、纖維蛋白原、淀粉樣A蛋白、銅綠蛋白等)的增加。第十二頁,共三十一頁。編輯課件三、營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的時(shí)機(jī)從維護(hù)細(xì)胞代謝的角度來看,對(duì)危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)是越早越好。然而,在病人尚未得到復(fù)蘇,有效循環(huán)量尚未建立,水、電解質(zhì)與酸堿失衡尚未得到糾正(jiūzhèng)之前,給予營養(yǎng)支持尤其是高能量、高氮源的腸外營養(yǎng)將加重代謝紊亂。第十三頁,共三十一頁。編輯課件目前,一致(yīzhì)認(rèn)為在危重病人得到初步處理,循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后,即應(yīng)考慮給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持,以防因營養(yǎng)底物缺乏而加重細(xì)胞的代謝障礙,多數(shù)在發(fā)病后24~48小時(shí)即可開始給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。第十四頁,共三十一頁。編輯課件合理供能,避免過度營養(yǎng)。最好是按實(shí)際測(cè)量的能量供給(gōngjǐ)營養(yǎng)底物。若不能按實(shí)際測(cè)量的能量消耗給予,則可按Harris-Benedict公式×1.1-1.2給予。四、危重疾病營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的實(shí)施原則第十五頁,共三十一頁。編輯課件Harris-Benedict公式(gōngshì)男性(nánxìng)BEE(kcal/d):=66.4703+13.7513W+5.0033H-6.7705A女性(nǚxìng)BEE(kcal/d):=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AW:體重(kg),H:身高(cm),A:年齡(歲)第十六頁,共三十一頁。編輯課件NPC由糖,脂肪雙能源供應(yīng),總量控制(kòngzhì)為25-35kcal/kg·d(105-146kJ/kg·d)。蛋白質(zhì)控制在1.0~1.5g/kg·d。總熱卡比例:蛋白質(zhì)占15-20%,糖占40%-50%,脂肪占20-40%。第十七頁,共三十一頁。編輯課件降低熱氮比,NPC:N≤100-120kcal:1g。NPC:N根據(jù)不同的代謝應(yīng)激狀態(tài)可以在100-200之間浮動(dòng)。低于100,意味著機(jī)體利用氨基酸作為能量來源;高于200,意味著相對(duì)過多的非蛋白熱卡會(huì)轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)為脂肪,導(dǎo)致代謝并發(fā)癥的發(fā)生,如肝臟脂肪浸潤和高血糖。第十八頁,共三十一頁。編輯課件每日還需添加支鏈氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸、ω3脂肪酸、中鏈脂肪酸、膳食纖維、生長激素、魚油等特殊(tèshū)營養(yǎng)物質(zhì)??善鸬礁纳茩C(jī)體免疫力,重建腸道粘膜環(huán)境,降低腸粘膜通透性,減少腸道菌群易位等作用。第十九頁,共三十一頁。編輯課件每天還要供給(gōngjǐ)水溶性維生素,脂溶性維生素及微量元素制劑,且可達(dá)正常需要量2倍以上。第二十頁,共三十一頁。編輯課件五、代謝支持(zhīchí)與代謝調(diào)理現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持的制劑和方法已能滿意地改善一般營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)狀態(tài)。但對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激病人卻未能獲得滿意的效果,而這些病人需要營養(yǎng)支持的迫切性較一般病人更加明顯。20世紀(jì)80年代以后,針對(duì)解決這些病人營養(yǎng)支持的問題,人們進(jìn)行了廣泛的研究,提出了代謝支持和代謝調(diào)理(tiáolǐ)的概念。第二十一頁,共三十一頁。編輯課件1.代謝(dàixiè)支持代謝支持(Metabolicsupport)這一概念由Cerra于1987年首次提出。含義是為機(jī)體提供適量的營養(yǎng)底物以維持細(xì)胞代謝的需要(xūyào),而不是供給較多的營養(yǎng)底物以滿足機(jī)體營養(yǎng)的需要(xūyào)。第二十二頁,共三十一頁。編輯課件“代謝支持”一詞與營養(yǎng)支持有著一定的區(qū)別,代謝支持既可防止(fángzhǐ)因底物受限而影響器官的代謝與功能,又可避免因底物的供給量過多而增加器官的負(fù)荷,影響器官的代謝與功能。第二十三頁,共三十一頁。編輯課件這一概念的提出為危重病人營養(yǎng)需求的科學(xué)補(bǔ)充提供了依據(jù),其具體的要求是:(1)非蛋白質(zhì)熱量<146kJ/kg·d(35kcal/kg·d),其中(qízhōng)40%或更多的熱量由脂肪提供,以防止糖代謝紊亂,并降低CO2的產(chǎn)生,減輕肺的負(fù)荷。第二十四頁,共三十一頁。編輯課件(2)提高氮的供給量為0.25g/kg·d,以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解與供給急性相蛋白合成(héchéng)的需要。(3)非蛋白質(zhì)熱卡與氮之比降為418kJ∶1g(100kcal∶1g)。這一方案雖改善了部分應(yīng)激病人的營養(yǎng)支持,但仍不能達(dá)到滿意的程度。第二十五頁,共三十一頁。編輯課件2.代謝(dàixiè)調(diào)理由于應(yīng)激的存在(cúnzài),嚴(yán)重創(chuàng)傷病人始終處于高分解代謝狀態(tài),雖按代謝支持的要求給予營養(yǎng),但有時(shí)仍不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的。鑒于此,1988年Shaw提出代謝調(diào)理(metabolicintervention)的概念,希望采用抑制分解代謝激素產(chǎn)生的方法,降低分解代謝,或是采用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的方法,以減輕負(fù)氮平衡。第二十六頁,共三十一頁。編輯課件其中(qízhōng)具有代表性的方法有:①應(yīng)用拮抗分解效應(yīng)的制劑如α-受體阻滯劑(酚妥拉明)、環(huán)氧化酶抑制劑(消炎痛)、前列腺素產(chǎn)生調(diào)節(jié)劑(阿斯匹林)、生長抑素等,以抑制前列腺素的產(chǎn)生,繼而降低代謝率。第二十七頁,共三十一頁。編輯課件②應(yīng)用重組人類生長激素(shēnɡchánɡjīsù)(rhGH)、胰島素樣生長因子(IGF-1)、以促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。有作者報(bào)告應(yīng)用rhGH可促進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的蛋白質(zhì)合成、顯著改善氮平衡、促進(jìn)脂肪氧化和分解、使機(jī)體瘦組織群增加以及體脂減少。還有人發(fā)現(xiàn),rhGH可減少肌肉分解和尿氮排出,促進(jìn)血漿蛋白合成。第二十八頁,共三十一頁。編輯課件小結(jié)營養(yǎng)支持是危重病人綜合治療的必需措施之一,無論臨床病情(bìngqíng)如何,無論是經(jīng)口飲食,食物添加劑,腸內(nèi)營養(yǎng)還是全腸外營養(yǎng),原則是一致的,危重病人完整治療方案中必須包括合理的營養(yǎng)療法,合理的營養(yǎng)支持,就是要模式合理,營養(yǎng)物質(zhì)供給比例和量要合理,還要提供輔助療法。第二十九頁,共三十一頁。

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