干眼的診療新進(jìn)展與相關(guān)疾病

關(guān)于干眼的診療新進(jìn)展與相關(guān)疾病第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

干眼的定義舊定義：淚液的質(zhì)或量的異常而引起的角結(jié)膜上皮損傷。新定義（2006年修改版）：干眼是由于各種原因引起的淚液以及角結(jié)膜上皮損傷的慢性疾患，伴有眼部不適、視功能異常。第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三淚膜的構(gòu)造傳統(tǒng)觀念:三層：脂質(zhì)層漿液層粘蛋白層新觀念:

兩層:以粘蛋白為主體的水化的粘液膠，外層覆蓋著脂質(zhì)層第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三角結(jié)膜上皮損傷程度

耳側(cè)結(jié)膜角膜顳側(cè)結(jié)膜0–9分0–9分0–9分日本的角結(jié)膜上皮損傷分類方法第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三新診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、病人的自覺癥狀

2、淚液質(zhì)以及量的異常1)Schirmer’sⅠtest〈5mm2)淚膜破裂時(shí)間（BUT）〈5秒以下二者中有一項(xiàng)異常即為陽性

3、角結(jié)膜上皮損傷1)熒光染色3分以上（9分為滿分）2)虎紅染色3分以上（9分為滿分）3)氯絲胺綠3分以上（9分為滿分）

注：每3個(gè)淺表著染為1分

2006年日本眼科學(xué)會修改版第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三自覺癥狀ooxo淚液異常ooox角結(jié)膜上皮oxoo診斷確定懷疑懷疑懷疑按新診斷標(biāo)準(zhǔn)判定2006年日本眼科學(xué)會修改版第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三新診斷標(biāo)準(zhǔn)對門診診斷的影響1、患者自覺癥狀：

由于更重視問診項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)患者中主訴干眼不適癥狀的人遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于主訴環(huán)境因素和視力降低的人。

患者的主訴對診斷更加重要。

2、干眼臨床檢查：與舊診斷標(biāo)準(zhǔn)無區(qū)別

─村戶等，2007日本臨床眼科學(xué)會

第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三特征性臨床表現(xiàn)1、聚集的結(jié)膜、角膜上皮點(diǎn)狀染色2、結(jié)膜病變重于角膜病變3、角膜絲狀分泌物臨床檢查注意事項(xiàng)1、注意觀察結(jié)膜2、干眼癥患者的上皮損傷

損傷程度：結(jié)膜>角膜

治愈速度：結(jié)膜<角膜

干眼診斷注意事項(xiàng)1、重視病人的自覺癥狀2、干眼可以引起視功能的異常3、干眼病人以結(jié)膜損傷為主第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

淚液分泌低下紫外線精神因素藥物毒性口服藥外傷糖尿病瞼板腺炎結(jié)膜松弛戴隱型眼鏡手術(shù)眼瞼閉合困難睫毛亂生炎癥老齡眼表淚膜不穩(wěn)定角結(jié)膜上皮損傷淚液質(zhì)或量異常惡性循環(huán)過敏各種引起干眼的原因第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

手術(shù)源性干眼指接受眼部或其他手術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀，并伴有淚液分泌異?；驕I膜穩(wěn)定性下降的眼表疾病。

可引起醫(yī)源性干眼的手術(shù)幾乎涵蓋大部分眼科手術(shù)：角膜移植、LASIK、眼瞼手術(shù)、結(jié)膜手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、青光眼外過濾手術(shù)、玻璃體切割手術(shù)、眼肌手術(shù)等?！惣异鹘淌趶V州中山眼科

第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)源性干眼的特點(diǎn)1、手術(shù)后出現(xiàn)眼干、異物感等干眼癥狀2、淚膜穩(wěn)定性下降、角膜上皮點(diǎn)狀缺損是常見的體征3、角膜神經(jīng)叢完整性破壞、角膜上皮微絨毛損傷、淚膜涂布障礙，眼瞼結(jié)構(gòu)破壞以及瞬目功能異常是引起手術(shù)源性干眼的常見原因4、圍手術(shù)期不當(dāng)用藥損害對淚膜穩(wěn)定起重要作用的微絨毛或影響上皮修復(fù)過程，可加重癥狀及體征，如：抗青光眼藥物、抗病毒眼液、抗真菌藥物非甾體消炎藥、皮質(zhì)類固醇激素、各種類型的防腐劑5、引起的干眼多為輕、中度，部分具有自限性陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會，2007第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三角膜移植術(shù)后的干眼癥原因：1、縫線結(jié)扎后植片邊緣高起，淚膜涂布不均

2、角膜植片缺少神經(jīng)支配，主動順目減少

3、局部炎癥反映損傷上皮微絨毛，影響淚膜穩(wěn)定性角膜移植術(shù)后植片干燥植片中央上皮缺損無完整淚膜嚴(yán)重者上皮持續(xù)性缺損，植片融解，造成手術(shù)失敗陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會，2007第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三上方角膜瓣損傷的神經(jīng)更多，術(shù)后干眼癥狀更重DonnenfeldOphthalmology2003:1023

角膜神經(jīng)支配異常，瞬目減少，對角膜上皮營養(yǎng)支持減弱SchirmerII及ＢＵＴ明顯下降,淚液滲透壓明顯上升,6~9月逐漸恢復(fù)LASIK術(shù)后的干眼癥第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

白內(nèi)障術(shù)后的干眼癥劉祖國中華眼科雜志，2002,38:274-277

術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降,大部分患者術(shù)后30天基本恢復(fù)，但約20%的患者不能恢復(fù)。影響因素：

1、角膜切口，破壞角膜神經(jīng)叢的完整性，導(dǎo)致瞬目異常2、表面麻醉藥損傷了上皮微絨毛，淚膜難以附著在角膜表面3、術(shù)前存在年齡相關(guān)性干眼第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)源性干眼的治療1、目的：增加淚膜的穩(wěn)定性、控制炎癥反應(yīng)，保護(hù)上皮微絨毛2、人工淚液的替代治療是非常重要的方法３、其它治療方法：如性激素、免疫抑制劑等４、注意原則：（１）手術(shù)后合理使用人工淚液（２）增強(qiáng)眼表淚膜穩(wěn)定性的同時(shí)，加速角膜上皮愈合過程（３）改善術(shù)后干眼癥狀，提高術(shù)后視覺質(zhì)量陳家祺教授，眼科手術(shù)性干眼研討會，2007第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三糖尿病相關(guān)干眼第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三糖尿病基底膜異常（糖化最終產(chǎn)物沉著）神經(jīng)麻痹性角膜病變（三叉神經(jīng)）糖尿病性角膜病變（PEESPKPED）醛糖還元酶↑細(xì)胞功能異常干眼神經(jīng)病變淚腺功能↓高血壓糖尿病引起干眼的機(jī)制第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三DM干眼癥狀與眼表損傷的治療原則1、延長BUT，穩(wěn)定淚膜。2、修復(fù)角膜上皮，恢復(fù)角膜上皮的神經(jīng)營養(yǎng)。3、注意控制糖尿病人的全身情況。控制糖尿

病性視網(wǎng)膜病變的程度。季迅達(dá)等，〔2型糖尿病角膜知覺減退及其與眼表異常的相關(guān)性研究〕，Vol.9,No.2,2007第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三炎癥性角結(jié)膜炎與干眼第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急性結(jié)膜炎和干眼的關(guān)系對結(jié)膜細(xì)胞的損傷：致病微生物直接對結(jié)膜上皮細(xì)胞造成損傷。使眼表淚液分布不均，發(fā)生干眼癥狀。

TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007粘蛋白分布不均勻：致病微生物產(chǎn)生的毒性物質(zhì)對結(jié)膜上皮細(xì)胞造成損傷，影響粘蛋白分泌，造成結(jié)膜炎期間一時(shí)性淚液分布不均勻，表現(xiàn)為干眼癥狀。第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三金黃色萄葡球菌性邊緣性角膜炎提示:繼發(fā)抗原-抗體反應(yīng)和該反應(yīng)所引起的多形核白細(xì)胞反應(yīng)，50％伴發(fā)干眼。

BowmanRW.InternationalOphamol，1982，94：383第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急性結(jié)膜炎患者淚膜變化的臨床研究（1）細(xì)菌性感染的主要致病菌：共36眼

表皮葡萄球菌（60%，22/36）腐生表皮葡萄球菌（31%，11/36）

觀察期間及對象：

2002年6月-2003年8月在中山眼科醫(yī)院角膜病科就診的56位急性結(jié)膜炎患者（共112眼）。其中大多為感染患者。

TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急性結(jié)膜炎患者淚膜變化的臨床研究（2）自覺癥狀：結(jié)膜炎的外眼癥狀，包括：眼紅、分泌物增多、畏光、眼睛不適。臨床檢查所見：1、SchirmerⅠ減少、BUT明顯縮短2、熒光素染色陽性、角膜上皮受損伴有淚液分布不均。3、和正常人相比，所有檢查項(xiàng)目的數(shù)值均為P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三只治療急性結(jié)膜炎不治療干眼的結(jié)果本試驗(yàn)只治療感染，不使用干眼治療藥物

細(xì)菌感染患者應(yīng)用抗菌滴眼劑治療。病毒感染患者使用抗病毒藥物。本試驗(yàn)沒有應(yīng)用治療干眼藥物，急性結(jié)膜炎合并干眼的癥狀需要一個(gè)月或更長時(shí)間才可以緩解。TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三急性結(jié)膜炎合并干眼的治療方案以治療感染為主

細(xì)菌感染應(yīng)用抗菌滴眼劑；病毒感染患者使用抗病毒藥物。適當(dāng)使用干眼治療藥物

在急性結(jié)膜炎的恢復(fù)期，可以適當(dāng)考慮在應(yīng)用抗菌滴眼劑的同時(shí)，用人工淚液來緩解患者的干眼癥狀。TingHuangetal:Investigationoftearfilmchangeafterrecoveryfromacuteconjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三過敏性結(jié)膜炎與干眼第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三過敏性結(jié)膜炎的分型及流行病學(xué)過敏性結(jié)膜炎的分型：1、季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎；2、常年性過敏性結(jié)膜炎；3、春季角結(jié)膜炎；4、特應(yīng)性角結(jié)膜炎；5、巨乳頭性結(jié)膜炎。過敏性結(jié)膜炎的流行病學(xué)：1、約5％以上人因過敏性眼病就診，其中50％為過敏性結(jié)膜炎；2、各種亞型分布無明顯地區(qū)差異；3、總性別分布無明顯差異；4、常年過敏性結(jié)膜炎及季節(jié)過敏性結(jié)膜炎的發(fā)病率最高，5、兒童以春季角結(jié)膜炎為主（常于青春期起病，持續(xù)5～10年，男女比例2:1)。劉祖國等：〔中國實(shí)用眼科雜志〕,

2004年9月第22卷第9期劉祖國等：〔中華眼科雜志〕,

2004年7月第40卷第7期鄒留河等:〔充分認(rèn)識兒童過敏性結(jié)膜炎的干眼癥問題〕,眼科2007年第16卷第3期第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三過敏性結(jié)膜炎引起干眼的機(jī)制嗜酸性粒細(xì)胞活化炎性因子釋放角膜上皮細(xì)胞杯狀細(xì)胞受損黏液層缺乏淚膜穩(wěn)定性干眼干眼無足夠淚液沖刷過敏原及炎性因子加重干眼干眼眼表損害刺激三叉神經(jīng)神經(jīng)肽分泌旺盛容易引起眼表過敏反應(yīng)角膜上皮細(xì)胞杯狀細(xì)胞受損黏液層缺乏淚膜穩(wěn)定性鄒留河等:〔充分認(rèn)識兒童過敏性結(jié)膜炎的干眼癥問題〕,眼科2007年第16卷第3期

第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三過敏性眼表病相關(guān)干眼的表現(xiàn)DogruM.JpnJOphthalmol，1999，43：53淚膜鏡4級第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三過敏性結(jié)膜炎相關(guān)干眼的臨