患者術(shù)前討論及病情評(píng)估制度培訓(xùn)

關(guān)于患者術(shù)前討論及病情評(píng)估制度培訓(xùn)第1頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前討論制度為了確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，為患者選擇最佳的手術(shù)治療方案，特制定術(shù)前討論制度，要求相關(guān)科室嚴(yán)格執(zhí)行。第2頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、術(shù)前討論要求（一）術(shù)前討論是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式選擇、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)禁忌癥、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施等所作的討論。要求至少在手術(shù)前一天完成。三級(jí)以上（含三級(jí)）手術(shù)和病情危重、有合并癥、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的二級(jí)手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。第3頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）二級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論由手術(shù)組醫(yī)師完成，原則上由主刀醫(yī)師主持，必要時(shí)由科主任組織全科討論；三級(jí)以上（含三級(jí)）手術(shù)、疑難手術(shù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科討論，并由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持。護(hù)士長(zhǎng)、床位分管護(hù)士或其他科室有關(guān)醫(yī)師應(yīng)參加術(shù)前討論。第4頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）特殊手術(shù)包括：被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞或系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等；手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘者；涉及刑事、糾紛的手術(shù)；患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)者及外院醫(yī)師來(lái)我院參加手術(shù)者。高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指威脅患者生命或病情危重隨時(shí)可能造成患者死亡的任何級(jí)別手術(shù)。第5頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三特殊手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需要報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部，必要時(shí)組織全院術(shù)前討論。全院術(shù)前討論由醫(yī)務(wù)科組織，患者所在科室科主任主持，必要時(shí)請(qǐng)主管副院長(zhǎng)參加。第6頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、術(shù)前討論內(nèi)容（一）術(shù)前討論時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)介紹患者病情，并提供患者充足的病歷資料，包括影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果。（二）討論時(shí)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，全面分析，作出明確結(jié)論，形成手術(shù)方案。（三）術(shù)前討論必須對(duì)患者術(shù)中可能出現(xiàn)的困難及意外，做好充分討論，并作出相應(yīng)預(yù)案及防患措施（包括術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求）。第7頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）術(shù)前討論由專(zhuān)人記錄，必須填寫(xiě)參加人員、討論時(shí)間、發(fā)言詳細(xì)內(nèi)容、結(jié)論等，記錄者須簽名并經(jīng)主刀醫(yī)師或科主任簽字確認(rèn)。一式兩份，在病歷中和科室術(shù)前討論記錄本中各置一份存檔。第8頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（五）術(shù)前討論后由主管醫(yī)師與主刀醫(yī)師共同將討論結(jié)果向患者或患者家屬進(jìn)行交待，要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面、真實(shí)，用詞得當(dāng)，將手術(shù)討論的基本問(wèn)題、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解，充分溝通并簽署知情同意書(shū)。如家屬對(duì)術(shù)前討論有異議或有其他要求，需及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，及時(shí)溝通解決。第9頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、監(jiān)督檢查（一）醫(yī)務(wù)科定期抽查術(shù)前討論記錄，如未按規(guī)定完成術(shù)前討論者，醫(yī)務(wù)部有權(quán)停其手術(shù)，并對(duì)當(dāng)事人及科主任予以處罰，同時(shí)在全院通報(bào)批評(píng)。（二）未按規(guī)定完成術(shù)前討論者，出現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失，醫(yī)院將追究當(dāng)事人及科主任責(zé)任。第10頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者病情評(píng)估管理制度1、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。2、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。第11頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、醫(yī)院職能部門(mén)定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。第12頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三6、醫(yī)師對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門(mén)診觀察治療。假如門(mén)診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。第13頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。8、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。第14頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三9、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。第15頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三11、手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。12、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。第16頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者病情評(píng)估相關(guān)規(guī)定一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。二、通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。第17頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括：所有住院患者評(píng)估，手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估：

普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成,急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成，ICU患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外。第18頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)（一）在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑和病歷。（二）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。第19頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過(guò)程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。（四）評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時(shí)醫(yī)院?jiǎn)⒂米≡翰∪耍ɑ蚣覍伲┲檎勗捰涗?，?duì)住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評(píng)估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。（五）積極參加患者病情評(píng)估專(zhuān)業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專(zhuān)門(mén)的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。第20頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估（一）醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書(shū)寫(xiě)。新入院患者還應(yīng)在首次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情評(píng)估及病例分型并有規(guī)范的記錄。第21頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科室組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。（五）住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。第22頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

（六）患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。（七）對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問(wèn)題等。（八）入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并將病情評(píng)估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標(biāo)明“病情評(píng)估”字樣.

第23頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

（九）患者入院第8天，必須由上級(jí)醫(yī)師再次對(duì)患者病情評(píng)估，并在查房病程記錄中進(jìn)行記錄。（十）當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。（十一）轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)要對(duì)患者病情再次評(píng)估并記錄于病程記錄中。第24頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三七、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估（一）初次評(píng)估：

1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2．鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。第25頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）再次評(píng)估

1．護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。

2．在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。第26頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三八、教育監(jiān)督考核機(jī)制（一）對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評(píng)估培訓(xùn)和教育，提高評(píng)估工作質(zhì)量。第27頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。（三）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等職能部門(mén)對(duì)患者病情評(píng)估開(kāi)展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。（四）對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過(guò)程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門(mén)將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。第28頁(yè)，講稿共