我們用什么來進行液體復(fù)蘇

關(guān)于我們用什么來進行液體復(fù)蘇第1頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三需要容量復(fù)蘇的臨床情況腎臟保護休克感染手術(shù)失血容量復(fù)蘇第2頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三理想的復(fù)蘇液體效果良好的容積效應(yīng)不引起組織水腫減輕炎性反應(yīng)改善微循環(huán)血流改善低氧安全不引起凝血異常腎臟清除沒有蓄積沒有臟器毒性價格便宜第4頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三晶體液復(fù)蘇快速輸入容易得到價格低需要液體容積大組織水腫酸堿和水電平衡紊亂促炎作用（乳酸林格）Ruttmannetal.,1998第5頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三體液分布血管內(nèi)細胞外細胞內(nèi)5L15L25L1000ml晶體液300ml700ml第6頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三膠體液復(fù)蘇有效維持血容量減輕組織水腫改善微循環(huán)改善毛細血管滲漏免疫調(diào)節(jié)腎功能損害凝血異常過敏價格高第7頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三不同復(fù)蘇液體特點

分子量(KD)

356870~250130濃度4%5%6~10%6%分子量:液體存留于血管內(nèi)或漏出，清除濃度：容積效應(yīng)第8頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三人工膠體演變新一代淀粉：賀斯/萬汶羥乙基淀粉右旋糖酐明膠1980~2000越戰(zhàn)二戰(zhàn)一戰(zhàn)第9頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三復(fù)蘇液體的價格第10頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三人工膠體通過提高膠滲壓達到良好擴張和維持容量作用改善組織灌注（CO，微循環(huán)，DO2）改善預(yù)后的前提是早期快速糾正容量不足第11頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三不同國家地區(qū)膠體液使用情況BJA.200798(2):216-224,第12頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三CriticalCare2007,11:R74AsurveyofCanadianintensivists'resuscitationpracticesinearlysepticshock第13頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三AsurveyofCanadianintensivists'resuscitationpracticesinearlysepticshockCriticalCare2007,11:R74第14頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三專業(yè)背景和執(zhí)業(yè)時間的影響麻醉科醫(yī)生(OR3.8)，外科醫(yī)生（OR9.8)較內(nèi)科醫(yī)生更喜歡使用乳酸林格在ICU時間短的醫(yī)生（<20周/年）較少使用乳酸林格大家在使用淀粉方面無明顯差異AsurveyofCanadianintensivists'resuscitationpracticesinearlysepticshock第15頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三人工膠體改善血流動力學(xué)心臟/腹部外科手術(shù)優(yōu)于晶體液和白蛋白第16頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三人工膠體HES對腎功能的影響FromSOAPstudy1075/3147人接受HES輸入SCr和尿量腎臟SOFA評分對CRRT的需要BJA.200798(2):216-224,第17頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三BJA.200798(2):216-224,SCrUO第18頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三BJA.200798(2):216-224,腎臟SOFA評分第19頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三BJA.200798(2):216-224,腎臟SOFA評分第20頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三人工膠體HES對腎功能的影響不影響腎功能不增加CRRT使用的風(fēng)險BJA.200798(2):216-224,第21頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三NEJM2005353;877-89第22頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三登革熱兒童：383（group1）+129（group2）乳酸林格vs6%右旋糖酐70vs6%HES比較不同復(fù)蘇液體擴容效果不良反應(yīng)NEJM2005353;877-89ComparisonofThreeFluidSolutionsforResuscitation

inDengueShockSyndrome第23頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三三種液體擴容效果近似穩(wěn)定血流動力學(xué)方面，乳酸林格稍遜于兩種膠體，淀粉最好膠體液不良反應(yīng)多于乳酸林格出凝血異常過敏NEJM2005353;877-89ComparisonofThreeFluidSolutionsforResuscitation

inDengueShockSyndrome第24頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三建議在中等程度登革熱休克，使用乳酸林格作為復(fù)蘇液體嚴(yán)重的登革熱休克，淀粉和右旋糖酐復(fù)蘇效果近似，但右旋糖酐不良反應(yīng)多于淀粉NEJM2005353;877-89ComparisonofThreeFluidSolutionsforResuscitation

inDengueShockSyndrome第25頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三Colloidsversuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients白蛋白、淀粉、右旋糖酐、FFP、明膠比較上述液體復(fù)蘇，對創(chuàng)傷、燒傷、術(shù)后患者病死率的影響CochraneDatabaseofSystematicReviews第26頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三白蛋白/FFP

vs晶體液CochraneDatabaseofSystematicReviews23項研究n=7,754RR1.00(95%CI0.911.09）第27頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三羥乙基淀粉vs晶體CochraneDatabaseofSystematicReviews16項研究

n=637RR1.05(95%CI0.631.75)第28頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三改良明膠vs晶體液CochraneDatabaseofSystematicReviews11項研究n=506RR0.91(95%CI0.491.72)第29頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三膠體液（右旋糖酐）vs晶體液CochraneDatabaseofSystematicReviews9項研究n=834RR1.24(95%CI0.941.65)第30頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三結(jié)論對于創(chuàng)傷、燒傷和術(shù)后患者，沒有證據(jù)顯示膠體液比晶體液更有利于預(yù)后膠體液價格昂貴膠體液應(yīng)嚴(yán)格控制使用CochraneDatabaseofSystematicReviews第31頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三過敏反應(yīng)Laxenaireetal.,AnnFrAnesRéanim1994第32頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三VISEPstudyNEnglJMed2008;358:125-39.嚴(yán)格控制血糖/常規(guī)控制血糖淀粉（200/0.5）vs乳酸林格第33頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三VISEPstudy第34頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三累積液體劑量對CRRT的影響第35頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三液體劑量對90天病死率的影響第36頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三VISEPstudyARFCRRT血小板計數(shù)接受輸血第37頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三P=0.09VISEPstudy第38頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三VISEPstudyP<0.001第39頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三VISEPstudy重癥全身性感染使用10%HES（200/0.5）是有害的推薦劑量造成腎損害大劑量（>22ml/kg/d）不利于長期（90天）預(yù)后應(yīng)限制使用第40頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三EdwinJ.CohnandtheDevelopmentofProteinChemistry

白蛋白二戰(zhàn)珍珠港事件1941-12-8,29瓶白蛋白從哈佛醫(yī)學(xué)院運到珍珠港治療嚴(yán)重?zé)齻暮＼娛勘?943年每月約生產(chǎn)白蛋白30,000瓶第41頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三SavingPrivateRyan

第42頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三低蛋白血癥不利于預(yù)后ANNALSOFSURGERY2003,237,319-334低蛋白血癥常見于危重病人白蛋白每下降10g/L死亡風(fēng)險↑137%合并癥發(fā)生↑89%住ICU時間↑28%住院時間↑71%醫(yī)療資源使用↑66%第43頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三低蛋白血癥不利于預(yù)后ANNALSOFSURGERY2003,237,319¨C33第44頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三低蛋白血癥不利于預(yù)后ANNALSOFSURGERY2003,237,319¨C33第45頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三低蛋白血癥與合并癥ANNALSOFSURGERY2003,237,319¨C33第46頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三ANNALSOFSURGERY2003,237:319–334低蛋白血癥不利于預(yù)后第47頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三白蛋白SAFEstudy6997pts，4%白蛋白vs生理鹽水白蛋白NS死亡例數(shù)726729住ICU天數(shù)6.5d6.2dRRT0.5d0.4dNEJM2004,350:2247-56第48頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三白蛋白SAFEstudySepsis：白蛋白死亡風(fēng)險RR0.87(95%CI，0.74-1.02,P=0.09)

創(chuàng)傷：白蛋白死亡風(fēng)險1.36(95%CI,0.99-1.86,P=0.06)NEJM2004,350:2247-56第49頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三白蛋白利用高滲白蛋白進行小劑量容量復(fù)蘇25RCT，1485pts研究組：20%~25%白蛋白對照組：羥乙基淀粉(HES)(36%)晶體(16%)無白蛋白(24%)低濃度白蛋白(4%)其他(20%)CritCare2008，12：R34第50頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三白蛋白利用高滲白蛋白進行小劑量容量復(fù)蘇外科手術(shù)更好地維持膠滲壓（心臟/非心臟手術(shù)）保護腎功能和凝血功能（vsHES）更好地提高CO（vssaline）防止腹腔手術(shù)中腸道水腫（vsHES和晶體）CritCare2008，12：R34第51頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三白蛋白利用高滲白蛋白進行小劑量容量復(fù)蘇創(chuàng)傷（5項研究）無臨床改善（3/5，vsHES）HES↑

CI和氧合（2/5，vs白蛋白）SepsisHES改善CI和氧合，↑pHi，↓APACHEII評分（vs白蛋白）CritCare2008，12：R34第52頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三白蛋白利用高滲白蛋白進行小劑量容量復(fù)蘇肝臟疾病↑治療反應(yīng)率↓住院時間和費用自發(fā)性細菌性腹膜炎:↓腎損害,↑循環(huán)功能CritCare2008，12