心衰的心臟康復(fù)

關(guān)于心衰的心臟康復(fù)第1頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

心臟康復(fù)概述心力衰竭的心臟康復(fù)第2頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三心臟康復(fù)概述第3頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三康復(fù)一詞來自英文rehabilitation，意思是重新得到能力或適應(yīng)正常生活的狀態(tài)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)作為一門獨立的醫(yī)學(xué)學(xué)科，誕生于20世紀(jì)40年代。心臟康復(fù)是一門發(fā)展中學(xué)科，最早源于對冠心病患者開展的早期活動。第4頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三1700S，英國醫(yī)生Dr.williamHerberdenSr(1710-1801)，首次報道心絞痛癥狀，首次提出CVD患者運動療法（鋸木頭）“I

knewapatientwithanginapectories,whosethimselfataskofsawingwoodforhalfanhoureveryday,andwasnearlycured”--1771第5頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三歐美心臟康復(fù)歷史30年代臨床醫(yī)師擔(dān)心AMI患者早期活動出現(xiàn)心衰、心臟破裂、心律失常。主張嚴(yán)格臥床6-8W，一般臥床休息3-4月40年代認(rèn)為坐位比臥位心輸出量減少，心臟負(fù)擔(dān)減輕；長期臥床易出現(xiàn)憂郁、血栓栓塞。提出“坐椅子”療法。認(rèn)為AMI患者早期分級運動安全有效，建議AMI患者4周內(nèi)早期運動。50年代

Wenger發(fā)表住院期心臟康復(fù)方案，得到美國心臟學(xué)會肯定70年代開展以運動鍛煉為核心的心臟康復(fù)首次出版心臟康復(fù)程序指南90年代第6頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

2007年美國心肺康復(fù)協(xié)會/美國心臟協(xié)會(AACVPR/AHA)定義心臟康復(fù)為綜合的、協(xié)調(diào)的長期計劃，內(nèi)容包括醫(yī)療評價、運動處方、糾正心血管疾病危險因素、教育、咨詢及行為干預(yù)等。第7頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三心臟康復(fù)降低死亡率及改善遠(yuǎn)期預(yù)后改善血脂水平對肥胖的影響心臟康復(fù)的社會心理作用

WHY第8頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥患者:主要包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛無癥狀發(fā)作期、穩(wěn)定性心絞痛、慢性心力衰竭、CABG術(shù)后、PCI術(shù)后、心臟瓣膜術(shù)后、大血管及外周血管術(shù)后、心臟移植及心肺移植術(shù)后等。逐漸擴張到先天性心臟病，心血管疾病危險因素（糖尿病、肥胖或超重等）等。適應(yīng)癥包含心臟病預(yù)防和前期功能鍛煉及心臟病后期功能恢復(fù)，貫穿心臟病的全程。心臟康復(fù)項目團隊?wèi)?yīng)由心血管內(nèi)科醫(yī)師、物理治療師、營養(yǎng)師、護士、心理咨詢師構(gòu)成。

WHO第9頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三I期康復(fù)：住院期間康復(fù)階段發(fā)病后4—7天，以生命安全和回歸正常生活為目標(biāo)。II期康復(fù)：出院后持續(xù)3～6個月有監(jiān)督的運動訓(xùn)練階段發(fā)病后7天—6個月，以復(fù)職和回歸社會為目標(biāo)。III期康復(fù)：持續(xù)終生的維持階段發(fā)病后6個月至整個生命過程，以健康生活習(xí)慣養(yǎng)成、危險因素控制和健康管理方式構(gòu)建為目標(biāo)。

WHEN第10頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三不同階段，不同地方:監(jiān)護病房、普通病房、設(shè)施完備的康復(fù)中心、健身房和在家。病情不穩(wěn)定時，選擇臥床主動肢體活動、握拳等運動方式。病情較穩(wěn)定時可選擇在普通病房或設(shè)施完備的康復(fù)中心進行康復(fù)訓(xùn)練；病情穩(wěn)定后選擇在健身房或公共場所的運動等。

WHERE第11頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三運動、營養(yǎng)、心理、戒煙、藥物五大處方睡眠管理、中醫(yī)治療

WHAT第12頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

現(xiàn)代心臟康復(fù)的概念不僅包含了康復(fù)的含義，而且還包含了一二級預(yù)防。它是通過多層次的干預(yù)手段，實現(xiàn)全面的康復(fù)目標(biāo)。第13頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭的心臟康復(fù)第14頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三中國心衰：高患病率，高再住院率，高死亡率第15頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三心衰的治療藥物CRT、CCM、LVAD心臟移植第16頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三20世紀(jì)70年代末以前，運動被列為心衰患者的禁忌骨骼肌的萎縮運動耐量的進一步下降靜脈血栓形成肺栓塞褥瘡和癥狀的加重第17頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三運動對于慢性心衰的作用提高運動耐力改善內(nèi)皮功能降低交感神經(jīng)張力提高骨骼肌力度和耐力改善骨骼肌相關(guān)氧化酶活性運動也可能改善了以下因素：提高心排出量、改善左室重構(gòu)、改善左室射血分?jǐn)?shù)、改善左室舒張末容量、降低血漿中神經(jīng)激素、改變骨骼肌組織學(xué)特點、抗炎作用

運動是心臟康復(fù)的“奠基石”第18頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三1979年，Lee等第一次報道了運動康復(fù)治療對CHF患者是安全的2005年ESC與AHA建議：運動鍛煉應(yīng)作為心臟康復(fù)的一部分而用于所有的穩(wěn)定心力衰竭患者，為二級預(yù)防措施2009年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷與治療指南中慢性心衰患者多傾向于選擇改善心肺功能的有氧運動(ⅠB推薦證據(jù))2013年ACC/AHA心衰管理指南運動訓(xùn)練在心衰穩(wěn)定期是安全有效的改善新功能的方式（IA）對心衰患者運動康復(fù)認(rèn)識的演變第19頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三慢性心力衰竭運動康復(fù)的適應(yīng)證:符合紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅲ級穩(wěn)定性心力衰竭患者2014慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識第20頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三心衰患者運動相關(guān)的死亡風(fēng)險約為1/60000h運動試驗與訓(xùn)練禁忌證：急性冠狀動脈綜合征早期（2d內(nèi)）；致命性心律失常；急性心力衰竭（血液動力學(xué)不穩(wěn)定）；未控制的高血壓；高度房室傳導(dǎo)阻滯；急性心肌炎和心包炎；有癥狀的主動脈狹窄；嚴(yán)重梗阻性肥厚型心肌?。患毙匀硇约膊。恍膬?nèi)血栓。2014慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識第21頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三運動訓(xùn)練禁忌證：近3~5d靜息狀態(tài)進行性呼吸困難加重或運動耐力減退；低功率運動負(fù)荷出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血[<2代謝當(dāng)量（MET），或<50W]；未控制的糖尿??；近期栓塞；血栓性靜脈炎；新發(fā)心房顫動或心房撲動2014慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識第22頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三運動訓(xùn)練可增加風(fēng)險：過去1~3d內(nèi)體質(zhì)量增加>1.8kg；正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺治療；運動時收縮壓降低；NYHA心功能分級Ⅳ級；休息或勞力時出現(xiàn)復(fù)雜性室性心律失常；仰臥位時靜息心率≥100次/min；先前存在合并癥而限制運動耐力。2014慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識第23頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三心肺運動試驗（CPET）評價慢性心力衰竭心肺功能、制定運動處方的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一種評價心臟儲備功能和運動耐力的無創(chuàng)性檢測方法，它綜合應(yīng)用呼吸氣體監(jiān)測技術(shù)，計算機技術(shù)和活動平板或踏車技術(shù)、實時檢測在不同負(fù)荷條件下，機體氧耗量和二氧化碳排出量的動態(tài)變化，從而客觀地定量地評價心臟儲備功能和運動功能，且是制定患者運動處方的根據(jù)。第25頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三最大攝氧量(VO2max)當(dāng)運動增加到某一負(fù)荷，維持時間≥30s，VO2變化值≤1ml*min-1*kg-1時，為VO2max。按照Fick公式：VO2=心輸出量×動靜脈氧差，且研究表明：心臟病患者組織攝氧功能無明顯障礙，故VO2max與運動中的最大心輸出量呈正相關(guān)，它反映了人體心血管的最大儲備能力，VO2max下降則反映心功能受損。第26頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三無氧閾值（AT）當(dāng)運動負(fù)荷增加到一定量后，組織對氧的需求超過循環(huán)所能提供的供氧量，組織必須通過無氧代謝提供更多氧，有氧代謝到無氧代謝的臨界點,一般是50％~60％VO2max更能反映肌肉線粒體利用氧的能力。第27頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

代謝當(dāng)量（MET）1993年美國醫(yī)學(xué)會認(rèn)為：心血管疾病的心功能損傷情況與運動能力之間具有一定關(guān)系，運動能力以代謝當(dāng)量（METs，即梅脫）來表示。代謝當(dāng)量是在運動試驗中通過運動心、肺功能直接測定耗氧量而計算出來的。常用其絕對值表示：ml／kg·min

第28頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三代謝當(dāng)量是以安靜且坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動時相對能量代謝水平的常用指標(biāo)?？梢杂脕碓u估心肺功能。在安靜條件下，正常人每分鐘耗氧量為3.5ml／kg，定為1MET。第29頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三心肺運動試驗的禁忌癥：急性心肌梗死（2天內(nèi)）；高危不穩(wěn)定型心絞痛；導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常；感染性心內(nèi)膜炎活動期；嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄；失代償?shù)男牧λソ?；急性肺動脈血栓形成；近期發(fā)生非心臟原因可影響運動能力的栓塞疾病或可因運動而加劇病情（如感染、腎功能衰竭、甲狀腺毒癥）；急性心肌炎或心包炎；殘疾人或不能合作者；未獲得知情同意書。第30頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三六分鐘步行試驗（6-MinuteWalkTest，6MWT）是讓患者采用徒步運動方式，測試其在六分鐘內(nèi)以能承受的最快速度的行走距離，常用來評價心力衰竭患者運動功能狀態(tài)和心力衰竭嚴(yán)重程度的一種測試方法。此方法簡單，不需特殊設(shè)備，容易被患者接受，適合于年老、虛弱以及功能嚴(yán)重受限的慢性心力衰竭、肺動脈高壓的患者第31頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

運動處方的制定

運動訓(xùn)練主要包括耐力訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練。有氧運動是耐力訓(xùn)練中一種很重要的方式，CHF患者多傾向于選擇可以改善心肺功能的有氧運動。有氧運動模式有：連續(xù)有氧運動和間歇有氧運動，連續(xù)有氧運動步驟：熱身運動、運動、整理運動，運動階段平穩(wěn)；間歇有氧運動階段呈運動、間歇、運動、間歇交替。抗阻訓(xùn)練可以作為有氧運動的有效補充，其不加重左室重構(gòu)，而且可以改善肌肉收縮力。大量研究證明，有氧運動與抗阻運動的結(jié)合可以增加運動康復(fù)的效果。第33頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三有氧運動運動強度:傳統(tǒng)運動目標(biāo)心率是最大預(yù)測心率（HRmax）HRmax=220-年齡（歲）的65％~75％，即65％~75％HRmax。另一種以心率判斷運動強度的方法是儲備心率（儲備心率=HRmax-靜息心率）的百分?jǐn)?shù)，針對中國慢性心力衰竭患者，建議從40％儲備心率開始，逐步遞增。第34頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)CPET結(jié)果,通過VO2峰值確定運動強度,慢性心衰的起始運動強度主張為25％~60％VO2峰,根據(jù)1MET=3.5ml/kg*min換算得到相應(yīng)運動強度的METs值,從而給予相應(yīng)運動強度的有氧運動。第35頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三運動種類：選擇走路、踏車之類的有氧運動；：模式分為連續(xù)有氧運動和間歇有氧運動2種,間歇運動可以提高最大無氧能力。因間歇有氧運動更安全，可在運動訓(xùn)練早期采納。運動時間：30~60分鐘，包括熱身運動、整理運動時間，針對體力衰弱的慢性心力衰竭患者，建議延長熱身運動時間，通常為10~15分鐘真正運動時間為20~30分鐘；運動頻率：每周3~5次為最佳；第36頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三抗阻訓(xùn)練B級和C級的慢性心力衰竭患者經(jīng)過3~4周有氧運動后建議進行抗阻運動，幾周至數(shù)月內(nèi)逐漸增加運動訓(xùn)練強度建議分3階段對慢性心力衰竭患者進行抗阻訓(xùn)練。第1階段，為指導(dǎo)階段，主要是掌握正確方法，提高肌肉間協(xié)調(diào)性。第2階段，為抗阻/耐力訓(xùn)練階段，提高局部有氧耐力和肌肉間的協(xié)調(diào)性。第3階段，為力量訓(xùn)練階段，提高肌肉的體積和肌肉問的協(xié)調(diào)性第37頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三

運動康復(fù)在慢性心力衰竭患者康復(fù)中最大的問題是依從性差，一旦運動康復(fù)停止，作用效果也會在6個月內(nèi)逐漸消失，因此長期堅持運動康復(fù)十分必要。第38頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三循證HF-ACTION(HeartFailure:AControlledTrialInvestigatingOut-comesofExerciseTraining)是全球首個納入病例數(shù)最多、隨機、對照的研究，共納入2331例LVEF＜35％，NYHAII-IV的CHF患者（其中40％患者曾植入ICD，18％患者曾植入雙室起搏器），隨訪時間中位數(shù)為30個月，結(jié)果顯示運動康復(fù)降低全因死亡和住院風(fēng)險的聯(lián)合終點達(dá)7％（P=0.13），經(jīng)校正基線的相關(guān)因素（心肺運動持續(xù)的時間、左室射血分?jǐn)?shù)、Beck抑郁評分、房顫）后，運動康復(fù)降低全因死亡和住院風(fēng)險的聯(lián)合終點達(dá)11％（P=0.03），降低心血管原因死亡和心力衰竭原因住院風(fēng)險的聯(lián)合終點達(dá)15％（P=0.03）運動康復(fù)過程對穩(wěn)定性HF患者是安全的，運動組僅3％患者因運動訓(xùn)練導(dǎo)致心血管事件住院，對照組中2％患者在日?；顒又幸虬l(fā)生心血管事件住院，兩組相似。HF-ACTION研究顯示了心衰患者中等量運動量（每周3-7代謝當(dāng)量小時）可使風(fēng)險降低達(dá)30％，且在這個范圍內(nèi)隨著運動量的增加，獲益最大。第39頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三ExTraMATCHMETA分析：該研究納入共9個數(shù)據(jù)庫，801名患者，395接受鍛煉，406對照。平均隨訪705天，88名患者死亡（22％），對照組105名死亡（26％），運動組的死亡率明顯低于對照組(HR=0.65,95％confidenceinterval,0.46t