惡性室性心律失常的心電圖特征與處置

關(guān)于惡性室性心律失常的心電圖特征與處置第1頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三綱要概述分類診斷與危險分層治療第2頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.

88％心律失常12％其他心臟病心源性猝死的原因心律失常的現(xiàn)狀83%惡性室性心律失常17%緩慢性心律失常心律失常性猝死在我國每年大約150萬人死于心源性猝死（SCD)，心律失常性猝死更是嚴(yán)重威脅人類健康的第一號殺手。第3頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三概念（conception)在短時間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失?！獝盒孕穆墒С?/p>

-----2007年國際長城心血管會議第4頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三心臟驟停危及生命的心律失常惡性心律失常致命性心律失常心臟性猝死概念（conception)第5頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第6頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三綱要概述心律失常分類診斷與評估治療第8頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三心律失常的分類方法第9頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三室性心律失常分類

---心室自身頻率過緩性室性心律失常

過緩性室性逸搏心律過緩性室性自主心律心室停搏

··············快速性室性心律失常室性早搏室性心動過速心室撲動、心室顫動第10頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三室性心動過速分類

-----心電圖的形態(tài)單形性多形性尖端扭轉(zhuǎn)性雙向性紊亂性并行性加速性室性心動過速第11頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三特發(fā)性室速（2）起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速第12頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三多形性室速心電圖上QRS波群形態(tài)多變、RR間期相對不整第13頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.多見長短周期現(xiàn)象3.多有QT間期延長第14頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三雙向型室速第15頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三紊亂性室速第16頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三室性心律失常分類

-----危險程度第17頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三綱要概述分類診斷與評估治療第18頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三室性心律失常的診斷心律失常診斷的主要依據(jù)室性心律失常良惡性的評估依據(jù)心電圖

+癥狀

+相關(guān)病史第19頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三房室阻滯第21頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三21床：雙分支阻滯第22頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三寬QRS心動過速的鑒別診斷第23頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三流程、圖形Brugada四步法Vereckei流程圖II第24頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三鑒別要點的敏感性及特異性?第25頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三體表圖第26頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三室上速：食道圖第27頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三體表圖第28頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三室速：食道圖第29頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三室性心律失常良/惡性初步判讀緩慢性室性心律失常(心率低于30-40次/分的心室節(jié)律）

竇房結(jié)水平房室結(jié)水平束支水平快速性室性心律失常(血流動力學(xué)）早搏

室性心動過速

心室撲動、心室顫動？第30頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（一）單憑心電圖---惡性紊亂性室性心動過速多形性室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速心率逐漸加快有蛻變?yōu)槭翌澸厔莸氖倚孕膭舆^速心率過快（大于230次/分）的持續(xù)性單型性室速第31頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三紊亂性室速第32頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三多形性室速心電圖上QRS波群形態(tài)多變、RR間期相對不整第33頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔3～10個心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.多見長短周期現(xiàn)象3.多有QT間期延長第34頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（二）單憑心電圖---良性特發(fā)性室速1.經(jīng)認(rèn)真檢查，確無心臟結(jié)構(gòu)或心功能異常改變的特發(fā)性室性心動過速，鮮有惡性后果者。2.多數(shù)特發(fā)性室性心動過速起源于右室流出道和左室后間隔，并有典型的心電圖特征。因此，符合特發(fā)性室性心動過速心電圖特征者，可以判別為良性室性心律失常。第35頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三特發(fā)性室速起源于左室后間隔的特發(fā)性室速第36頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三特發(fā)性室速起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速第37頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（三）心電圖+其它臨床證據(jù)第38頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三加速性室性自主心律第39頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三頻發(fā)室早、短陣室速第40頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三（四）有助于評估的心電圖信息

合并一些標(biāo)志心電基質(zhì)不穩(wěn)定的心電信息的室性心動過速，可以認(rèn)為屬惡性范疇，急性缺血性ＳＴ-T變化ＱＴ間期延長或縮短異常J波（Brugada波，缺血性Ｊ波，巨大J波）異常T波（T波電交替，持續(xù)性幼年性T波，巨大倒置T波，Niagara瀑布樣T波），Episilon波等位性Q波等第41頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三繼發(fā)于ACS第42頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三短QT間期第43頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三長QT間期第44頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三異常J波第45頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三Brugada波(綜合征)第46頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三過早復(fù)極綜合征第47頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三T波電交替變異性心絞痛過程中的T波電交替第48頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三Niagara瀑布樣T波第49頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三Episilon波第50頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三等位性Q波第51頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三室性心律失常

良惡性的進(jìn)一步評估第52頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三關(guān)鍵兩點基礎(chǔ)心臟病的相關(guān)情況有或無，若有，輕重程度如何可否治療、逆轉(zhuǎn)心功能狀況(EF值、心胸比)心律失常的相關(guān)情況血流動力學(xué)穩(wěn)定與否蛻變?yōu)槭翌澋母怕蚀笮λ幬锏姆磻?yīng)如何頻率、形態(tài)第53頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三評估的結(jié)果：危險分層良性室性心律失常無器質(zhì)性心臟病的室早短陣室速特發(fā)性室速。有預(yù)后意義的室性心律失常器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的室早、短陣室速。惡性或致命性室性心律失常無心肌梗塞證據(jù)的猝死，多由室顫造成特發(fā)性室顫第54頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三Lown分級1971年，Lown和Wolf對220位心肌梗死后1-24個月的患者進(jìn)行連續(xù)12小時的心電監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合其在冠心病監(jiān)護(hù)病房中處理急性心肌梗死心律失常的經(jīng)驗，按危險性將這些患者的室性早搏形式分為六級（0-Ⅴ級）。認(rèn)為室性早搏形式分級越高，患者的預(yù)后越差，猝死的機(jī)會就越多第55頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三室性早搏的Lown氏分級0級:無期前收縮。Ⅰ級：偶發(fā)，每小時少于30次或每分鐘少于1次。Ⅱ級：頻發(fā)，每小時多于30次，或每分鐘多于6次。Ⅲ級：多源性室性期前收縮。ⅣA級：成對的室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)。ⅣB級：成串的室性期前收縮，（三個或三個以上的室性期前收縮）肥反復(fù)出現(xiàn)。Ⅴ級：期前收縮的R波落在前一個竇性激動的T波上。第56頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

目前認(rèn)為Lown氏分級對急性冠脈綜合征、AMI伴發(fā)室早時的危險分層有實用價值對擴(kuò)張性心臟病、心衰患者室早的危險分層缺乏共識對正常人的室早沒有預(yù)測價值不管患者的臨床情況統(tǒng)統(tǒng)用Lown分級對室早進(jìn)行危險分層顯然是錯誤的。Lown氏分級的局限性第57頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三綱要概述分類診斷與評估治療第58頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三第59頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三室性快速心律失常治療：基本原則復(fù)律藥物電復(fù)律病因治療誘因祛除先后順序、孰重孰輕：個體化第60頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三

復(fù)律抗心律失常藥物胺碘酮異丙腎上腺素美托洛爾利多卡因經(jīng)胸電復(fù)律埋藏式自動復(fù)律除顫器（ICD）第61頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三胺碘酮胺碘酮是臨床應(yīng)用最多的抗心律失常藥物，但并非包打天下、戰(zhàn)無不勝、攻無不克。

臨床價值已為指南確立、為醫(yī)生接受

（畏懼—接受—偷懶—合理應(yīng)用）應(yīng)用劑量和方法在指南中也有明確建議如何最大獲益、減少風(fēng)險仍是關(guān)注熱點第62頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三異丙腎上腺素增快心率,縮短心室復(fù)極時間適用于獲得性ＱＴ延長綜合征、心動過緩所致尖端扭轉(zhuǎn)型室速而沒有條件行心臟起搏者但可能使部分室速惡化為室顫用法：1-4μg/min，靜滴，隨時調(diào)整劑量，使心室率維持在較高水平

雙刃劍：正確使用—一劍封喉錯誤使用—火上澆油第63頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三美托洛爾廣譜抗心律失常藥

三“負(fù)”作用：負(fù)性變時、負(fù)性變導(dǎo)、負(fù)性肌力抗心肌缺血作用抑制交感激活，治療交感風(fēng)暴提高室顫閾值50％～90％，降低猝死率

關(guān)鍵時不可或缺第64頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三利多卡因適應(yīng)證：室性快速性心律失常用法及特點：（1）每次用劑量50mg～100mg

（2）快速推注：反復(fù)給3～5次維持劑量1mg～4mg/min

（3）起效時間20s，維持20min，每5min可給一次。

老樹開新花第65頁，講稿共69頁，2023年5月2日，星期三復(fù)律：經(jīng)胸電復(fù)律室顫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性多形性室速應(yīng)迅速非同步