護理管理制度

關(guān)于護理管理制度第1頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

護理規(guī)章制度是護理工作的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)是病人安全的保障是護理質(zhì)量評估的依據(jù)是處理護患糾紛、護理缺陷的依據(jù)第2頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理質(zhì)量管理體系醫(yī)院：ISO9000質(zhì)量管理體系（2005年）護理部：三級管理體系護理部主任→護理部干事→護士長

護理質(zhì)量管理委員會護理部教育管理委員會安全管理委員會護理安全管理小組教育管理小組分級護理質(zhì)控小組健康教育質(zhì)控小組消毒隔離質(zhì)控小組搶救物品質(zhì)控小組護理文件書寫小組技術(shù)操作考核小組護士長管理質(zhì)控小組護理滿意度測評小組優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)小組（2011.5）第3頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理管理制度

?護理部管理手冊?各級、各班崗位職責(zé)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(上）管理制度（中）工作流程（下）各部門管理手冊每年培訓(xùn)兩次第4頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

護理管理核心制度(中冊)查對制度交接班制度分級護理制度消毒隔離制度護理文件書寫制度（護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊）護理差錯報告和缺陷管理制度飲食管理制度探視陪護制度護理安全管理制度壓瘡預(yù)報登記管理制度第5頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三要求掌握的制度與規(guī)范（等級評審）崗位職責(zé)、核心制度執(zhí)行醫(yī)囑制度危重病人搶救制度護理部突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與處置流程重點環(huán)節(jié)護理（輸血、藥物不良反應(yīng)）管理制度危急值報告制度和工作流程病人轉(zhuǎn)運交接流程輸血規(guī)范流程、化驗標(biāo)本采集與運送重點藥物用藥后、特殊檢查和治療后的觀察要點及不良反應(yīng)或意外情況處理措施手衛(wèi)生“六步法”程序護理危險因素預(yù)案緊急人力資源調(diào)配制度尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣（飲食等）的措施部門業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第6頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三重點解析的制度規(guī)范各級人員崗位職責(zé)查對制度（患者身份識別、腕帶使用方法）交接班制度分級護理制度護理文件書寫制度護理差錯報告和缺陷管理制度執(zhí)行醫(yī)囑制度（有關(guān)口頭醫(yī)囑）危重病人搶救制度（有關(guān)搶救醫(yī)囑）危急值報告制度和處理流程護理危險因素預(yù)案護理部突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與處置流程病人轉(zhuǎn)運交接流程緊急人力資源調(diào)配制度尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣（飲食等）的措施第7頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三各級人員崗位職責(zé)

護理部主任（副主任）職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-08護理操作督導(dǎo)員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-09主任（副主任）護師職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-10護理部干事（科護士長）職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-11護士長職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-12病區(qū)各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-13帶教老師職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-14門診各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-15特需門診各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-16急診室各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-17供應(yīng)室各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-18手術(shù)室各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-19ICU暨術(shù)后觀察室各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-20視光學(xué)門診各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-21特需病區(qū)各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-22第8頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三病區(qū)各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-13

病區(qū)護士長職責(zé)：

在護理部干事（科護士長）的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本護理單元護理工作的正常運行、質(zhì)量監(jiān)控、人員和物品管理。

根據(jù)護理部工作計劃和護理部干事的工作重點，制定本單元的工作計劃，并組織落實。負責(zé)本護理單元的排班，實施責(zé)任制分工方式，做到合理排班，體現(xiàn)能級對應(yīng)，有利于責(zé)任護士對患者提供全程、連續(xù)的護理服務(wù)。督促各班、各崗護理人員認真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、各項護理技術(shù)操作規(guī)程、落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作。對護理單元進行質(zhì)量自查自控，負責(zé)對護士進行護理工作質(zhì)量、患者滿意度等的綜合考評，并將考評結(jié)果與護士獎懲、評優(yōu)相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進。不安全事件及時處理、上報，組織討論、分析，并提出有效的整改措施。指導(dǎo)并親自參加危重病人、大手術(shù)病人護理，參與重癥搶救和新技術(shù)、新項目開展。深入病房，關(guān)心重癥病人護理。第9頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三病區(qū)各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-13

病區(qū)護士長職責(zé)：

定期進行患者滿意度調(diào)查，召開公休座談會，了解患者對護理工作的反映，聽取病人及家屬意見，根據(jù)所提意見采取可持續(xù)改進的措施并有記錄，不斷提高患者滿意度。負責(zé)本單元護理業(yè)務(wù)活動，協(xié)助N3護士做好每月的護理查房、護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、?？萍寄艿呐嘤?xùn)和考核、護士三基培訓(xùn)和考核。協(xié)助護工管理公司做好護工管理工作。參加并指導(dǎo)新護士、進修生教學(xué)計劃的制定，并督促貫徹實施，學(xué)習(xí)結(jié)束做好相關(guān)的考核工作。隨同學(xué)科組長查房和參與病歷討論，及時溝通信息，協(xié)調(diào)醫(yī)護、護護、護患及與其它科室人員之間的關(guān)系。負責(zé)本護理單元常用物品的請領(lǐng)、報廢、供應(yīng)、管理及維護等工作。急救用品呈備用狀態(tài)，加強備用藥、貴重藥和毒麻藥管理。維護病區(qū)環(huán)境清潔、整齊、安靜、舒適。第10頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三病區(qū)各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-13

病區(qū)責(zé)任護士職責(zé)：在護士長領(lǐng)導(dǎo)下及醫(yī)師、N3護士的指導(dǎo)下，對所負責(zé)的患者提供整體護理服務(wù)，履行基礎(chǔ)護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導(dǎo)等護理工作職責(zé)，對所負責(zé)的患者提供連續(xù)、全面、全程的護理服務(wù)。經(jīng)常巡視病房，觀察、評估和分析所分管患者的病情動態(tài)變化，了解其病情、目前治療及護理、飲食、睡眠等各方面情況，提供相應(yīng)的護理措施，危重患者嚴(yán)密觀察并記錄其病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生溝通并記錄護理記錄單。嚴(yán)格按照護理部制訂的臨床護理規(guī)范、各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程完成各項護理工作，正確執(zhí)行醫(yī)囑，按時完成所分管患者的治療、護理工作，做好查對和交接班工作，重?；颊咦龅酱差^交班，不斷提高護理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故，崗位工作沒有完成不得交班。每日做好所分管患者的健康教育工作，包括入院時的各項須知，手術(shù)前、后的注意事項，出院后的自我保健及隨訪，為病員提供連貫、完整的護理。第11頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三病區(qū)各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-13

病區(qū)責(zé)任護士職責(zé)：了解所分管患者的心理狀態(tài)，做好針對性的心理護理，鼓勵患者增強與疾病作斗爭的信心。發(fā)現(xiàn)病人有不良或過激情緒，及時采取相應(yīng)措施如安慰溝通、通知醫(yī)生和家屬、尋求我院心理咨詢師的幫助等，同時報告上級，做好交接班和護理記錄等。維持病房秩序，嚴(yán)格陪客管理，協(xié)調(diào)患者間的相互關(guān)系，創(chuàng)造和諧、安靜、整潔的病區(qū)環(huán)境，滿足患者的合理要求，并根據(jù)需要為患者保密。協(xié)助患者識別和避免環(huán)境中的危險因素，做好護理安全管理。指導(dǎo)實習(xí)護士和工人工作。按要求完成所分管病員的各項護理記錄?；颊甙l(fā)生突發(fā)意外事件時，及時作出處理及匯報。第12頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三門診各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-15

門診護士長職責(zé)：在護理部干事（科護士長）的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本護理單元護理工作的正常運行、質(zhì)量監(jiān)控、人員和物品管理。

根據(jù)護理部工作計劃和護理部干事的工作重點，制定本單元的工作計劃，并組織落實。帶領(lǐng)本單元護理人員嚴(yán)格執(zhí)行護理部各項規(guī)章制度和護理規(guī)范，時時以身作則，關(guān)心幫助下屬，創(chuàng)造和維護良好工作氛圍，為本單元護理人員起榜樣和督導(dǎo)作用。根據(jù)本單元護理工作性質(zhì)和特點帶領(lǐng)下屬為病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。負責(zé)本護理單元的排班，優(yōu)化護理力量的組合，做到合理排班。第13頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三門診各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-15

門診護士長職責(zé)：督促各班、各崗護理人員認真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、各項護理技術(shù)操作規(guī)程。對護理單元進行質(zhì)量自查自控，負責(zé)工作質(zhì)量的考核，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進。不安全事件及時處理、上報，組織討論、分析，并提出有效的整改措施。和N3護士共同指導(dǎo)并親自參加疑難護理技術(shù)操作、負責(zé)本單元護理業(yè)務(wù)活動，協(xié)助N3護士做好每月的護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、?？萍寄芘嘤?xùn)和考核、護士三基培訓(xùn)和考核。參加并指導(dǎo)新護士、進修生教學(xué)計劃的制定，并督促貫徹實施，學(xué)習(xí)結(jié)束做好相關(guān)的考核工作。協(xié)調(diào)醫(yī)護、護護、護患及與其它科室人員之間的關(guān)系，及時溝通信息，保證良好的就診秩序。嚴(yán)格按照消毒隔離制度，檢查、監(jiān)督消毒隔離工作的執(zhí)行和落實，防止交叉感染。負責(zé)本護理單元常用物品的請領(lǐng)、報廢、供應(yīng)、保管等工作。急救用品呈備用狀態(tài)，加強備用藥、毒麻藥管理。維護門診環(huán)境清潔、整齊、安靜、舒適。第14頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三門診各級人員職責(zé)（崗位責(zé)任）WG/QS-19-15

門診護士職責(zé)：1．熱情接待病人或家屬，態(tài)度和藹可親，使用文明用語，隨時關(guān)愛病人，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。2．認真執(zhí)行核對制度和消毒隔離制度，嚴(yán)格按操作流程完成技術(shù)操作，正確執(zhí)行醫(yī)囑，按時完成治療，嚴(yán)防差錯事故。3．做好治療前后的健康宣教工作。4．督促病人在知情同意書上簽字，并做好保管工作。5．負責(zé)治療室物品放置及物品管理，每日檢查搶救設(shè)備，使之呈備用狀態(tài)。6．每日紫外線消毒治療室，并做好記錄。7．每日巡視診室，檢查診室中藥品質(zhì)量及物品的配備情況。8.根據(jù)病人需要做好相關(guān)預(yù)約、通知、記錄等工作。第15頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三查對制度（患者身份識別、腕帶使用方法）——看操作

WG/QS-19-101

執(zhí)行任何一項護理治療操作之前，實施者必須親自對病人或其家屬進行告知，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，以確保對正確的病人實施正確的操作。

臨床科室轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑

應(yīng)有兩人核對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，“三查”：服藥、注射及各種治療，操作前查，操作時查，操作后查（查醫(yī)囑，查治療單，查藥物有否變質(zhì)及有效期）?！捌邔Α保簩Υ蔡?，姓名，藥名，劑量，濃度，時間，用法，兩人核對。準(zhǔn)確識別患者身份，具體方法見附頁。第16頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三查對制度（患者身份識別、腕帶使用方法）——看操作

WG/QS-19-101清點、使用藥品

要檢查質(zhì)量，標(biāo)簽，有效期和生產(chǎn)日期，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對。靜脈給藥注意檢查藥物名稱、有效期、有無變質(zhì)；瓶口有無松動、裂縫，瓶內(nèi)有無異物；一次性醫(yī)用輸液器有無過期，包裝袋有無損壞、漏氣；在輸液瓶貼上必須有注射護士的簽名，自行配制的輸液還須有排補液護士、配制補液護士簽名；使用多種藥物時，注意配伍禁忌。第17頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三查對制度（患者身份識別、腕帶使用方法）——看操作

WG/QS-19-101輸血

應(yīng)注意輸血前須經(jīng)兩人查對，檢查血液的有效期和質(zhì)量（有無破損滲漏、溶血、凝塊）、輸血裝置是否完好。核對受血者姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號、住院號、血型及Rh因子（包括供血者）、交叉配血試驗結(jié)果、儲血號、血液的種類和劑量等。

手術(shù)室（見手術(shù)室查對制度）供應(yīng)室（見供應(yīng)室查對制度）第18頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三查對制度（患者身份識別、腕帶使用方法）——看操作

WG/QS-19-101患者身份識別方法病人的所有護理操作、轉(zhuǎn)運交接、施行手術(shù)前及其他所有需確認病人身份的行為均應(yīng)至少同時使用2種患者身份識別方法對其身份進行確認。1、門診病人：詢問病人姓名（請問你叫什么名字？）；核對門診病史卡上的病人信息，包括姓名、性別等。2、急診病人：①一般急診病人，詢問病人姓名（請問你叫什么名字？）；核對門診病史卡、注射單上的病人信息。②急診留觀病人及在急診搶救室急救的病人，除使用一般急診病人的識別方法外，給予佩戴手腕識別帶并須核對腕帶上的病人信息。第19頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三查對制度（患者身份識別、腕帶使用方法）——看操作

WG/QS-19-101患者身份識別方法3、住院病人：所有病人均予佩戴手腕識別帶（包括姓名、年齡、病區(qū)、床號等信息），男性患者戴藍色識別帶，女性患者戴紅色識別帶。患者身份識別方法包括，詢問病人姓名（請問你叫什么名字？）；核對腕帶、床頭卡上的病人信息。4、手術(shù)病人：詢問病人姓名（請問你叫什么名字？）；核對手術(shù)通知單、病史卡或門診病史卡上的病人信息；核對腕帶上的病人信息（門診手術(shù)病人手術(shù)當(dāng)天給予佩戴手腕識別帶，內(nèi)容包括姓名、年齡、手術(shù)眼別、手術(shù)醫(yī)生等信息）。具體核對內(nèi)容見手術(shù)室查對制度。問題1：那些病人要戴腕帶？腕帶上有什么信息？問題2：哪些情況需要確認患者身份？怎么識別患者身份？問題3：輸血查對的內(nèi)容？第20頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三交接班制度

WG/QS-19-102交接班護士必須儀表整潔，精神飽滿，思想集中，準(zhǔn)時交接。交接內(nèi)容：病人流動情況和新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查等病人的重點病情，需下一班完成的治療、護理、觀察項目，本班病區(qū)內(nèi)發(fā)生的特殊情況，病人在位情況，搶救物品、毒麻限劇藥品使用情況，醫(yī)療、護理用品及貴重藥物等。交班護士應(yīng)當(dāng)先仔細全面巡視所有病人，特別是手術(shù)、危重及新病人。檢查本班應(yīng)完成的任務(wù)是否全部完成，詳細交班；接班者應(yīng)認真傾聽，如有疑問，須及時詢問、查清，交接班后若發(fā)生問題，由接班者負責(zé)。交接班護士應(yīng)共同巡視重危、大手術(shù)、生活不能自理、病情有特殊變化、有壓瘡或跌倒/墜床等高危傾向的病人，進行床旁交接班。第21頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三交接班制度

WG/QS-19-102接班護士清點醫(yī)療、護理用品，與交班護士核實并登記簽名。以下病人轉(zhuǎn)運交接要有書面護理交接記錄：在急診室就診后需轉(zhuǎn)送手術(shù)室或收入病房的氣道異物、喉阻塞、鼻出血等可能發(fā)生意外情況并由急診醫(yī)生陪同轉(zhuǎn)送的病人交接。手術(shù)病人手術(shù)前后的交接。危重病人轉(zhuǎn)運病房間的交接。病人轉(zhuǎn)科的交接。急診室將急診病人轉(zhuǎn)送手術(shù)室或病房后以及病房、ICU暨術(shù)后觀察室接受轉(zhuǎn)運病人后均須做好登記工作。交接病人時，必須核對腕帶上的信息，科室信息發(fā)生變化時，接受部門更正、核對腕帶信息后替病人更換腕帶。問題1：交班的內(nèi)容有哪些？問題2：哪些病人需接班護士共同巡視，進行床旁交接班？問題3：病人哪些情況的轉(zhuǎn)運交接要有書面護理交接記錄，記在哪里？第22頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三分級護理制度

WG/QS-19-103

分級護理標(biāo)準(zhǔn)

患者住院期間，根據(jù)病情輕重、自理能力由醫(yī)生開出醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑實施相應(yīng)的級別護理，護理級別分為特級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級問題1：級別護理根據(jù)什么確定？第23頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三分級護理制度

WG/QS-19-103

I級護理（紅色標(biāo)記）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者；生活不能自理，年齡在12歲以下無成人陪伴的兒童；特殊病情根據(jù)醫(yī)囑；本院下列特大手術(shù)后5天內(nèi)，各種大、中手術(shù)后1～3天內(nèi)，眼科：眶內(nèi)容剜出術(shù)＋眶成形術(shù)耳鼻喉科：顱底手術(shù)、喉切除術(shù)、頸淋巴清掃術(shù)、全喉切除術(shù)＋頸淋巴清掃術(shù)、喉裂開、胃咽吻合術(shù)、腫瘤切除術(shù)+皮瓣移植術(shù)、鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)、鼻側(cè)切開術(shù)、硬腭腫瘤切除術(shù)、上頜骨截除術(shù)、上頜骨截除術(shù)＋眶內(nèi)容剜出術(shù)、下頜骨截除術(shù)、面部掀翻術(shù)、乳突根治術(shù)、人工鐙骨植入術(shù)、腮腺手術(shù)、舌甲囊腫摘除術(shù)、咽旁間隙腫塊切除術(shù)、腭咽成形術(shù)、腭裂修補術(shù)、后鼻孔填塞術(shù)。問題2：針對本科室的特點，哪些病人分別確定為特級護理、Ⅰ級護理、Ⅱ級護理、Ⅲ級護理？第24頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三分級護理制度

WG/QS-19-103I級護理護理內(nèi)容1．每小時巡視病人，嚴(yán)密觀察病情變化。2．根據(jù)患者病情，測量生命體征。3．根據(jù)醫(yī)囑正確落實各種治療、給藥措施，詳細填寫護理記錄單。4．根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等，實施安全措施。床上沐浴或擦身每日1次，面部清潔和頭發(fā)護理早晚各1次，每日會陰清潔和洗腳各1次，床上洗頭每周一次，需要時給予指/趾甲護理。禁食、昏迷患者口腔護理每日2次、其它患者協(xié)助刷牙。對非禁食患者協(xié)助進食進水。鼓勵或協(xié)助患者進行有效咳嗽。督促患者經(jīng)常翻身，術(shù)后和昏迷患者協(xié)助翻身每2小時一次，做好壓瘡預(yù)防護理。根據(jù)病人情況，協(xié)助病人大小便，留置導(dǎo)尿者每日護理二次。每日二次整理床單位，一旦污染及時更換。需要時協(xié)助更衣。5．提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。問題3：I級護理要為患者做些什么？第25頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三分級護理制度

WG/QS-19-103

住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目

特級護理、一級、二級護理

二級護理生活完全自理者、

一級護理生活不能自理（生活部分自理）三級護理晨間護理（1次∕日）√√√晚間護理（1次∕日）√√

協(xié)助進食∕水√√

協(xié)助翻身及有效咳嗽√√

（1次∕2小時）

留置尿管護理√√

（2次∕日）

床上溫水擦浴√協(xié)助

（1次∕2-3日）

床上洗頭（1次∕周）√需要時協(xié)助

需要時失禁護理、√√

床上使用便器

必要時協(xié)助床上移動√√

需要時協(xié)助更衣、√√

指∕趾甲護理

安全管理√√√第26頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理差錯報告和缺陷管理制度

WG/QS-19-106一、護理安全隱患報告制度：1．承諾無懲罰機制鼓勵護士將日常工作中發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的護理安全隱患主動報告護士長、護理安全員或及時記錄于部門護理安全隱患記錄本上，各部門討論分析原因，及時整改，每月整理后向護理部提交護理安全隱患報告表。2．由護理部護理安全小組每月召開一次工作會議，匯總分析上報的護理安全隱患事件，評價和補充部門的整改措施，并經(jīng)科務(wù)會確認匯總填寫醫(yī)療安全（不良）事件主動報告表上報醫(yī)務(wù)科。對涉及護理規(guī)范或流程的缺陷，及時調(diào)整和改善工作流程，并及時在護士長會議上通報。3．每季度在全院護士護理質(zhì)量講評會上將有借鑒、警示作用的事件做案例分析，對發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患的護士予以表揚。4．護理部年終匯總討論一次，對每月按時上報安全隱患及發(fā)現(xiàn)重大安全隱患的部門及個人，在年終護士總結(jié)大會上給予表彰和獎勵。第27頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理差錯報告和缺陷管理制度

WG/QS-19-106二、護理差錯、事故報告制度1．當(dāng)事人報告護士長和主管醫(yī)生：護士在醫(yī)療活動中一旦發(fā)生差錯、事故或出現(xiàn)可能引起事故的護理過失行為或發(fā)生事故爭議的事件，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人應(yīng)立即向護士長匯報，節(jié)假日護士長不在時向當(dāng)班高年資護士報告，同時立即報告主管醫(yī)生；夜班報告值班護士長、值班醫(yī)生、醫(yī)院總值班，立即采取有效措施予以處置，以便將患者的損害降至最低。2．護士長報告護理部：

護士長或N3護士或當(dāng)班高年資護士應(yīng)立即報告護理部。3．護理部報醫(yī)務(wù)科和分管院長：護理部接報后，應(yīng)趕到現(xiàn)場，應(yīng)對事發(fā)后各種局面，著手進行調(diào)查、核實，并將有關(guān)情況如實報告醫(yī)務(wù)科和分管院長。第28頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理差錯報告和缺陷管理制度

WG/QS-19-106三、護理差錯、事故登記制度1.各護理單元的護士長手冊中有護理安全情況匯總表，對差錯、事故、意外和已防止的差錯進行登記，簡述事件經(jīng)過、性質(zhì)、責(zé)任人。2．差錯事故發(fā)生后，當(dāng)事人和護士長應(yīng)填寫“護理不良事件報告與處理意見登記表”，詳細記錄當(dāng)事人和病人資料、差錯經(jīng)過、當(dāng)事人認識，部門討論的原因分析、整改措施及處理意見，表格上交護理部。3．護理部討論后填寫“護理不良事件報告與處理意見登記表”中差錯性質(zhì)、處理意見等內(nèi)容，資料由護理部保存。填寫醫(yī)療安全（不良）事件主動報告表上報醫(yī)務(wù)科。四、護理差錯、事故處理制度第29頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理差錯報告和缺陷管理制度

WG/QS-19-106五、不良事件報告及管理制度不良事件包括護士在醫(yī)療活動中發(fā)生的差錯、事故或出現(xiàn)可能引起事故的護理過失行為或發(fā)生事故爭議的事件以及病人發(fā)生跌倒/墜床、壓瘡、導(dǎo)管脫落、意外損傷等意外事件。發(fā)生差錯、事故等應(yīng)主動按差錯、事故報告制度要求及時逐級上報，不及時上報或隱瞞不報者，經(jīng)護理部查實，科務(wù)會討論后給予一定的經(jīng)濟處罰并在護士長會議和全院護士質(zhì)量講評會上通報批評。病人發(fā)生壓瘡或有壓瘡風(fēng)險時按壓瘡處理流程上報，病人發(fā)生跌倒/墜床、導(dǎo)管脫落、意外損傷等意外事件時，護士長應(yīng)在24小時內(nèi)以書面形式（護理不良事件報告與處理意見登記表）將事件經(jīng)過、可能的原因、造成的后果、部門討論及整改措施報告護理部，如在周末，則下周一及時報告護理部。不及時上報或故意不報者同上處理。第30頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理差錯報告和缺陷管理制度

WG/QS-19-106五、不良事件報告及管理制度對發(fā)現(xiàn)隱瞞不報、遲報不良事件后及時向護理部報告的人員，經(jīng)護理部查實，科務(wù)會討論后給予一定的經(jīng)濟獎勵并在護士長會議和全院護士質(zhì)量講評會上予以表揚。觀察到或被告知發(fā)生意外不良事件的護士應(yīng)在第一時間內(nèi)立即采取力所能及的措施積極對病人進行處理，使病人的損害降到最低。立即通知醫(yī)生及護士長，并記錄通知時間。及時執(zhí)行醫(yī)生開出的實驗室檢查及各種治療等醫(yī)囑，并及時記錄。收集與事件相關(guān)的正確資料并記錄于護理記錄單上。護士應(yīng)對發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的意外事件及時匯報并保密。不在病家面前討論此事件。第31頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三執(zhí)行醫(yī)囑制度

WG/QS-19-144醫(yī)囑一經(jīng)開出，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確、及時、不得涂改醫(yī)囑。抄錄醫(yī)囑者應(yīng)將長期醫(yī)囑，分別轉(zhuǎn)錄在靜脈本、肌肉本、口服藥本、飲食本、以及小治療本上。特殊飲食通知配膳員及營養(yǎng)室，并按要求做好標(biāo)識。護士助理抄錄的醫(yī)囑必須由護士核對，醫(yī)囑執(zhí)行前由執(zhí)行者再次核對，臨時醫(yī)囑執(zhí)行完畢由執(zhí)行者在臨時醫(yī)囑單上簽全名和執(zhí)行時間。夜班護士處理的夜間醫(yī)囑，如未進行核對，應(yīng)交下一班護士核對。手術(shù)后，術(shù)前醫(yī)囑須全部停止。出院病人，出院同時醫(yī)囑全部停止。護士對有疑問的醫(yī)囑，必須核查清楚后方可執(zhí)行；一般口頭醫(yī)囑不予執(zhí)行，除搶救或手術(shù)中醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，護士必須復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行。搶救或術(shù)后，醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑，執(zhí)行護士要補簽名和執(zhí)行時間。凡需交接執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好口頭和書面記事本交接。緊急情況下，醫(yī)生尚未到位時，護士應(yīng)采取力所能及的急救措施，做好記錄，并向主管醫(yī)師報告。第32頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三危重病人搶救制度

WG/QS-19-151危重病人搶救必須分秒必爭，全力以赴。發(fā)現(xiàn)危重病人須搶救時，急救的同時應(yīng)立即呼叫相關(guān)醫(yī)生、麻醉師。危重病人應(yīng)就地搶救。病情需要轉(zhuǎn)送ICU、手術(shù)室時，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員護送。搶救中患者需會診或涉及醫(yī)療、法律及其他糾紛時，在積極搶救治療同時，應(yīng)立即匯報醫(yī)務(wù)科或總值班。病情危重時，護士長應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑安排護理人員連續(xù)值班直至病人脫離危險期。搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，記錄要及時、詳細、準(zhǔn)確。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。搶救時要嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，口頭醫(yī)囑應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述，在執(zhí)行時有雙重檢查（雙人核對），確認無誤后再執(zhí)行；使用過的安瓿、輸液瓶、輸血袋等，必須集中放置，注明病人姓名，以備核查，待與搶救醫(yī)囑核對無誤后方可丟棄。對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗、檢查結(jié)果，接獲者必須規(guī)范、完整地將檢驗、檢查結(jié)果及報告者的姓名與電話、報告時間記錄在危急值報告本和護理記錄單上，進行確認后立即提供給醫(yī)師使用，并記錄向醫(yī)生報告的時間與人員。搶救工作結(jié)束后立即詳細檢查各種儀器，整理、消毒各類器械，盡快補齊各種搶救用品以備用，搶救車物品按示意圖標(biāo)示歸位放置。每次搶救應(yīng)詳細登記，及時認真總結(jié)，積累有益的臨床經(jīng)驗。第33頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三危急值報告制度和工作流程

WG/QS-1-174——醫(yī)務(wù)科文件（科室作業(yè)指導(dǎo)書）相關(guān)部門的護士接報后做相應(yīng)的記錄報告主管醫(yī)生或值班醫(yī)生…………報告流程：第34頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理危險因素預(yù)案

WG/QS-19-132問題：查入院時患者跌倒/墜床風(fēng)險評估記錄防跌倒/墜床護理預(yù)案1.對新入院病人進行安全評估，內(nèi)容包括年齡、神志、跌倒/墜床史、身體穩(wěn)定性、使用藥物（鎮(zhèn)靜安眠藥、利尿劑、緩瀉藥）、其它等。2.所有住院病人給予跌倒/墜床標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：對所有入院患者進行安全評估。對所有入院患者發(fā)放安全教育處方，并根據(jù)教育處方內(nèi)容對病人或家屬進行安全指導(dǎo)和教育。在病區(qū)墻面上張貼預(yù)防跌倒/墜床板報，宣傳預(yù)防跌倒/墜床相關(guān)知識，提高病人和家屬預(yù)防跌倒/墜床意識。巡視病房時，關(guān)心病人或周圍環(huán)境中有無跌倒/墜床危險因素，并及時排除，確保安全防護措施的落實。對手術(shù)病人、病情突發(fā)變化者，都要進行跌倒/墜床風(fēng)險評估。第35頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理危險因素預(yù)案

WG/QS-19-132問題：查入院時患者跌倒/墜床風(fēng)險評估記錄防跌倒/墜床護理預(yù)案3.高危預(yù)防：如發(fā)現(xiàn)病人存在跌倒/墜床高危因素中任何一項，即予再次強化跌倒/墜床標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的教育，在床尾懸掛跌倒預(yù)防溫馨提示牌，根據(jù)需要使用床護欄、約束帶等，做好護理記錄和床旁交接班，并在黑板上做好標(biāo)記。高危因素包括：（1）年齡>75歲且無人陪伴者。（2）意識障礙。（3）主訴眩暈。（4）步態(tài)不穩(wěn)或使用助行器者。4.提供安全就醫(yī)環(huán)境，易跌倒處放置醒目防跌倒的警示牌等。5.一旦發(fā)生跌倒/墜床按處理流程處置并及時通知醫(yī)生。第36頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理危險因素預(yù)案

WG/QS-19-132導(dǎo)管護理預(yù)案1.對新入院病人和手術(shù)后病人進行導(dǎo)管評估，帶導(dǎo)管者（不包括有輸液巡視記錄的輸液管和術(shù)后2小時常規(guī)吸氧）記錄導(dǎo)管護理記錄單（記錄“護理記錄單”者除外）。2．按分級護理制度要求巡視觀察患者導(dǎo)管情況，包括固定在位情況、是否有效暢通，并記錄導(dǎo)管護理記錄單。3．各導(dǎo)管的護理按導(dǎo)管護理規(guī)范（見臨床護理服務(wù)規(guī)范）嚴(yán)格執(zhí)行。4.對存在管路滑脫危險因素的病人，根據(jù)情況安排家屬陪伴；對神志不清、躁動病人必要時使用約束帶。做好交接班。5．對病人及家屬及時進行安全防范教育并取得患者配合。6．一旦發(fā)生導(dǎo)管滑脫按處理流程處置，根據(jù)病情采取相應(yīng)措施并報告醫(yī)生，切忌回納，同時密切觀察患者全身情況。第37頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理危險因素預(yù)案

WG/QS-19-132壓瘡護理預(yù)案對于病情危重、昏迷、長期臥床、營養(yǎng)不良、大小便失禁、惡病質(zhì)明顯、進ICU暨術(shù)后觀察室的病人，按“住院病人壓瘡評估表”進行壓瘡評估。對于有壓瘡危險的病人應(yīng)及時采取有效的護理措施，并記錄于護理病史。對于評分為“低危險”（19～23分）的病人可以采取督促翻身的方法預(yù)防壓瘡。“中危險”以上的病人給予臥氣墊床，每2小時協(xié)助翻身一次。如病人局部皮膚壓紅不褪，則應(yīng)縮短翻身時間。對病人骨突處皮膚可用透明敷貼保護。手術(shù)室護士對于預(yù)計手術(shù)時間較長，可能發(fā)生壓瘡的病人采取適當(dāng)預(yù)防措施。術(shù)后做好皮膚檢查，并與病房或ICU暨術(shù)后觀察室做好交接班。出ICU暨術(shù)后觀察室的病人與病房護士做好皮膚情況的交接。問題1：哪些病人要評估？問題2：有壓瘡風(fēng)險的病人怎么報告、護理措施、記錄？第38頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理危險因素預(yù)案

WG/QS-19-132壓瘡護理預(yù)案做好基礎(chǔ)護理，保持皮膚、衣褲、床單位清潔干燥。關(guān)心病人進食情況，鼓勵攝取高熱量，高蛋白，高纖維素飲食，必要時少量多餐。指導(dǎo)并教會病人和家屬各項預(yù)防壓瘡的護理措施。責(zé)任護士應(yīng)將壓瘡護理措施落實到位，記錄于護理記錄單上。護士長每天檢查壓瘡護理落實情況及壓瘡進展情況，并及時與醫(yī)生聯(lián)系。發(fā)生壓瘡及評估確認為中、高危病人按壓瘡處理流程處置。壓瘡具體預(yù)防與處理措施參見附件：壓瘡診療與護理規(guī)范。護理危險因素處理流程WG/QS-19-234壓瘡處理流程：評估確認為中、高危病人和已有壓瘡者：報告護士長，填寫“壓瘡預(yù)報表”一式二份，一份24h內(nèi)交于護理部（雙休日、節(jié)假日除外），一份留存于病史，并繼續(xù)做好每周兩次壓瘡評估第39頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三護理部突發(fā)事件處置預(yù)案（附：急診輸液高峰應(yīng)急預(yù)案）WG/QS-19-131

護理部緊急意外事件處理流程WG/QS-19-237

發(fā)生火災(zāi)使用滅火器滅火

打開安全通道有序分流、撤離病人（指揮輕癥患者撤離路線，幫助病重者撤離險境）工作人員撤離險境，情況允許時撤離易燃易爆物品及貴重物品請其他工作人員關(guān)閉周圍可燃性氣體，切斷電源呼叫周圍其他人員打電話通知院內(nèi)總機333或11總機通知行政總值班和值班護士長或報火警同時同時火災(zāi)處理流程先近后遠、自上而下第40頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

停電病房等其它部門了解停電原因，通知維修人員立即檢修（電話304/通過總機呼叫126拷機）手術(shù)室、ICU暨術(shù)后觀察室供應(yīng)室6、9號樓照明燈有儲備電，停電數(shù)秒后會立即啟動。8、10號樓走廊有應(yīng)急燈啟動。在廁所、走廊、辦公室等地方放置應(yīng)急燈自行啟動備用電系統(tǒng)經(jīng)檢修后不能立即恢復(fù)正常供電，應(yīng)向上級相關(guān)部門匯報（醫(yī)務(wù)科、護理部/總值班、值班護士長），確保手術(shù)和病人安全。滅菌物品聯(lián)系供應(yīng)室?guī)椭鉀Q關(guān)閉所有設(shè)備的開關(guān)，防止來電時電壓不穩(wěn)損壞設(shè)備觀察所用設(shè)備停電前的運轉(zhuǎn)情況，以便恢復(fù)供電后正確操作設(shè)備經(jīng)檢修后如不能及時供電，應(yīng)向上級有關(guān)部門報告（醫(yī)務(wù)科、護理部）必要時聯(lián)系其他醫(yī)院協(xié)助解決臨床所需物品的滅菌工作向患者做好解釋工作，以防患者跌倒等意外發(fā)生如需幫助通過總機呼叫行政總值班和值班護士長第41頁，講稿共49頁，2023年5月2日，星期三

關(guān)閉正在使用的設(shè)備如壓力蒸汽滅菌器等，防止機器因空轉(zhuǎn)而損壞了解停水原因，通知維修人員及時檢修（電話304/通過總機呼叫126拷機）如經(jīng)檢修后尚不能供水，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科、護理部必要時聯(lián)系供應(yīng)室協(xié)助解決，保證手術(shù)急需物品的及時清洗和滅菌手術(shù)室供應(yīng)室手術(shù)室必要時聯(lián)系他院協(xié)助解決，保證臨床急需物品的及時清洗和滅菌病房等其他科室重新使用滅菌劑滅菌程序向病人做好解釋工作供應(yīng)室短時間、小范圍停水，借用未停水區(qū)域暫行人工清洗器械和物品供應(yīng)室停水第42頁，講稿共49頁，2023年5