心臟性猝死的高危因素

第1頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三直擊猝死！（殘酷的事實）

2003年6月27日，在聯(lián)合會杯的比賽中，喀麥隆國腳維維安福猝死賽場，震驚了整個足球界。最后經(jīng)嚴格的尸檢證實為心臟性猝死

第2頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三54歲的愛立信（中國）有限公司總裁楊邁于2004年4月8日晚，由于心臟病突發(fā)在京猝死直擊猝死?。埧岬氖聦崳┑?頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三全球快餐業(yè)巨頭麥當勞公司董事長兼首席執(zhí)行官吉姆·坎塔盧波于2004年4月19日凌晨猝死于家中,最終死因為心臟病突發(fā)，享年60歲直擊猝死?。埧岬氖聦崳┑?頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三在雅典采訪的北京電視臺資深攝像記者鄭立，在拍攝奧運火炬?zhèn)鬟f時心臟病突發(fā)猝死，年僅47歲另一位在雅典的俄羅斯著名體育攝影記者尤里?貝科夫斯基也因心臟病突發(fā)去世，終年76歲直擊猝死！（殘酷的事實）第5頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

2004年10月北京交大學生劉紅斌和老年運動員胡守禮在參加北京馬拉松比賽中發(fā)生猝死，最終死因為心臟病突發(fā)所致直擊猝死?。埧岬氖聦崳┑?頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三2005年2月25日，成都社保局局長向志雄在開會時猝死，后經(jīng)專業(yè)人士證實為心臟病發(fā)作導致突然死亡直擊猝死?。埧岬氖聦崳┑?頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三直擊猝死?。埧岬氖聦崳┧麄兊拟浑x世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！第8頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

現(xiàn)代SCD的定義

(1)臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2)從突發(fā)癥狀到死亡的時間在1小時之內或(3)不明原因的死亡，之前24小時內病人情況良好注意:

SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)兩者的定義有所不同KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.第9頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三美國SCA的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures

2001.32002

HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風3SCA4在美國,每年SCA的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,156第10頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

每年450，000例每天1200例每小時50例每80秒1例

大多數(shù)的SCA發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國SCA的發(fā)病情況第11頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達國家中，SCA是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的統(tǒng)計情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,0002<1%2美國450,0003~5%2歐洲400,0004<5%4第12頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三SCA的病因80%

CAD15%心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成為西方國家人群發(fā)生SCA的主要病因第13頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCA的觸發(fā)機制:短暫的缺血,血液動力學波動,神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCA的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.第14頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心動過緩

17%單形性VT

62%原發(fā)性VF

8%尖端扭轉性VT13%SCA發(fā)生時的心律失常情況第15頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三中國人口基數(shù)大，每年SCA的發(fā)病人數(shù)超過100萬！第16頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三40%SCA發(fā)生在睡眠時或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下1

80%SCA發(fā)生在家里1

院外SCA的存活率僅5%2,3（美國）SCA存活率統(tǒng)計

即使在緊急救護系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū)，SCA的存活率仍很低，因為大多數(shù)SCA發(fā)生時無旁人在場，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內給予有效的治療1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.第17頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三發(fā)現(xiàn)SCA的高?；颊撸o予有效預防措施SCA干預的首要環(huán)節(jié)第18頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

SCA高危因素1,2左室射血分數(shù)（LVEF）低下冠心病（CAD）、心梗后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件有SCA家族史擴張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373第19頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三不同危險人群猝死發(fā)生情況1,21Adaptedfrom:MyerburgRJ.SuddenCardiacDeath:ExploringtheLimitsofOurKnowledge.JCardiovascElectrophysiolVol.12,pp.369-381,March2001.2Bunch,JT.etal.Long-termoutcomesofout-of-hospitalcardiacarrestaftersuccessfuldefibrillation.NEnglJMed.2003;348:2626-2633.300,000200,000100,0000猝死發(fā)生次數(shù)/年有冠心病高危因素冠心病EF<35%,心衰院外SCA幸存者心梗后,EF低下伴VT總人群3025201050猝死發(fā)生率(%)第20頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三SCA的高危因素（一）左室射血分數(shù)（LVEF）低下第21頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

左室射血分數(shù)（LVEF）已成為評估SCA非常重要的獨立危險因素1

1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..

LVEF<30%的患者發(fā)生SCA的危險性極高LVEF與SCA第22頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF與SCA的相關性10123456780-30%31-40%41-50%>50%第23頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三不同LVEF患者的年死亡率EF#PatientsAll-CauseArrhythmicCardiac<20%193

23.1%9.4%10.6%21-30%881

17.5%7.7%6.3%31-40%1432

6.8%3.2%2.2%1YapY,DuongT,BlendM,etal.Heart.2000;83:85.不同LVEF的死亡危險性1第24頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三冠心病、心梗后SCA的高危因素（二）第25頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..2LombardiG,GallagherJ,GennisP.Outcomeofout-ofhospitalcardiacarrestinNewYorkCity.JAMA.1994;271:678-683.3BiggerJT,FleissJL,KleigerRetal.Therelationshipsamongventriculararrhythmias,leftventriculardysfunction,andmortalityinthe2yearsaftermyocardialinfarction.Circulation.1984;69:250-258

Post-MI占所有SCA病因的50-75%1,2,3

這些患者的SCA發(fā)生率比正常人高出4-6倍1,2,3

CAD,Post-MI與SCA第26頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三(n=300)(n=283)(n=284)(n=292)HazardRatio.98(p=0.92)0.52(p=0.07)0.50(p=0.02)0.62(p=0.09)1Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.MADIT-II試驗中心梗后患者在各時間段的死亡率1

在心梗后的15年時間里，ICD對這些患者生存率的影響將隨著時間的推移而更加顯著TimefromMI%MortalityforEach

TimePeriod1411.68.47.898.24.97.202468101214161-17mo18-59mo60-119mo>120moConvICD第27頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三心梗后死亡率與時間的關系

在β-受體阻滯劑時代，心梗后SCD的發(fā)生率1700位心梗后患者;其中約95%出院后2年內長期服用β-受體阻滯劑SCD的發(fā)生情況與以往的研究結果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期，大部分發(fā)生在心梗18個月以后1HuikuriHV.JAmCollCardiol.2003;42:652-658.Total

MortalityCardiac

MortalityNon-SCDSCDCumulativeEvents(%)181512963181512963204060204060Follow-Up(months)Follow-Up(months)第28頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三Post-MI伴LVEF低下SCA的高危因素（三）第29頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三心肌梗死后LVEF<30%的患者發(fā)生心臟驟停的風險更高(MADIT-II研究結果)心肌梗死幸存者低EF心臟驟停的高危人群+=Post-MI伴LVEF低下

第30頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

MUSTT和MADIT-II試驗中，

非ICD組心律失常的死亡率1,21MossAJ,WojciechZ,HallWJ,etal.Prophylacticimplantationofadefibrillatorinpatientswithmyocardialinfarctionandreducedejectionfraction.NEnglJMed.2002;346:877-883.2Buxton,AE,KerryKL,FisherJD,etal.Arandomizedstudyofthepreventionofsuddendeathinpatientswithcoronaryarterydisease.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.%ArrhythmicDeath18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%10%051015202530351Year2Years3Years5YearsMUSTTMADIT-IIMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%32%10%6%18%14%21%20%NA第31頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三SCA的高危因素（四）曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件第32頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三心梗后48h內曾發(fā)生VT/VF患者日后的死亡率1

(GUSTO-IIITrial)1Al-KhatibSM.Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:ResultsfromtheGUSTO-IIItrial.AmHeartJ.

2003;145:515-521.%Mortality31%24%44%6%34%29%49%9%第33頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三

AVID試驗中非ICD治療組VT/VF患者心律失常的死亡率心律失常死亡（％）8%11%18%1PrattCM,GreeneL.,AndersonJL.etal.CauseofdeathintheAVIDtrial.CircJAmHeartAssoc.1998;98(supplI):1494-1495.第34頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三AVID試驗結果分析1WyseGD,loveJC,YaoQ,etal.Atrialfibrillation:ariskfactorforincreasedmortalityinpatientswithventriculartachyarrgythmias-anAVIDregistryanalysis.CircJAmHeartAssoc.1998;98(supplI):1633.VF/VT幸存者如同時伴有AF，其死亡率將增加1；尤其在VT患者中在VF/VT幸存者中，有AF史已成為其死亡率增加的獨立危險因素第35頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三SCA的高危因素（五）有SCA家族史第36頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三有SCA家族史近期的研究表明，SCA患者的一代親屬發(fā)生SCA的危險程度比一般人群高出50%11FriedlanderY,SiscovickDS,WeinmannS,etal.Familyhistoryasariskfactorforprimarycardiacarrest.Circulation.1998;97:155-160第37頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三SCA的高危因素（六）擴張型心肌病伴心衰第38頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三心衰與SCD1KannedWB,WilsonPWF,D’AgostinoRB,etal.AmHeartJ.1998;136:205.Framingham心臟研究中心的一項38年隨訪結果顯示，心衰患者的猝死率和總死亡率明顯增加1Age-adjustedAnnualRate/1000WomenWomenMenMenSuddenDeathOverallMortality第39頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三不同程度心衰的死亡原因1MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-2007.NYHAClassIIIn=103NYHAClassIIn=103NYHAClassIVn=2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHAII/III級的患者的主要死因為SCA，而NYHAIV級的患者大多死于心衰第40頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.第41頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三SCA的高危因素（七）遺傳異常第42頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三HCM（肥厚型心肌病）HCM是年輕人最常見的死因

SCD發(fā)生危險與左室肥厚存在直接相關性，無臨床癥狀或癥狀輕微但左室肥厚嚴重的年輕患者長期存在SCD的危險。1,21SpiritoP.NEnglJMed.1997;336:775-785.2MaronBJ.NEnglJMed.2000;342:365-373.遺傳異常第43頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三左室壁厚度與猝死的關系11SpiritoP.NEnglJMed.2000;342:1778-1785.左室壁厚度最大值（mm）猝死發(fā)生率(每1,000人/年)02.67.411.018.2第44頁，講稿共53頁，2023年5月2日，星期三遺傳異常

LQTS（長QT綜合征）-曾經(jīng)發(fā)生過暈厥和SCA事