復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理-課件

復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理_賈紹斌復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理_賈紹斌復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理_賈紹斌復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療

相關(guān)并發(fā)癥的識(shí)別與處理寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟中心賈紹斌PCI相關(guān)并發(fā)癥心臟相關(guān)并發(fā)癥非心臟并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈夾層冠狀動(dòng)脈急性閉塞冠狀動(dòng)脈穿孔心臟壓塞支架內(nèi)血栓無(wú)血流現(xiàn)象邊支血管閉塞支架脫落急診CABG死亡、AMI過(guò)敏反應(yīng)血管迷走反射失血性休克心包填塞急性肺栓塞腎功能損害導(dǎo)管打折、折斷動(dòng)脈血栓形成或栓塞

穿刺部位出血、血腫動(dòng)脈夾層

1、初中信息技術(shù)教學(xué)現(xiàn)狀在初中信息技術(shù)教學(xué)中，存在著教學(xué)目標(biāo)不明確的問(wèn)題，很多教師在實(shí)際的教學(xué)中，設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)就是順利的完成教學(xué)任務(wù)，但是這樣的教學(xué)目標(biāo)不利于學(xué)生更加全面的掌握信息技術(shù)知識(shí)和信息技術(shù)技能。另外，在初中信息技術(shù)教學(xué)中，存在著教學(xué)理念落后的問(wèn)題。很多教師的教學(xué)理念還比較傳統(tǒng)，比較注重學(xué)生的考試成績(jī)，過(guò)于注重知識(shí)的傳授，而忽視了對(duì)學(xué)生能力的培養(yǎng)[1]。在初中信息技術(shù)教學(xué)中，還存在著學(xué)生缺乏實(shí)踐機(jī)會(huì)的問(wèn)題。由于在初中設(shè)置的信息技術(shù)課時(shí)較少，教師把大部分的時(shí)間都用在了理論知識(shí)的教學(xué)中，由于信息技術(shù)的特點(diǎn)，學(xué)生只有進(jìn)行反復(fù)的上機(jī)練習(xí)才能夠進(jìn)一步提高學(xué)生的信息技術(shù)操作的技能，然后學(xué)生在實(shí)際的信息技術(shù)學(xué)習(xí)中，無(wú)法進(jìn)行充分的上機(jī)實(shí)踐，導(dǎo)致學(xué)生無(wú)法充分的掌握信息技術(shù)技能，進(jìn)而嚴(yán)重的阻礙了學(xué)生對(duì)于信息技術(shù)的掌握，不利于學(xué)生的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。2、對(duì)策分析2.1樹(shù)立正確的教學(xué)目標(biāo)在進(jìn)行初中信息技術(shù)教學(xué)中，教師需要樹(shù)立正確的教學(xué)目標(biāo)。在初中階段設(shè)置信息技術(shù)課主要的目的就是為了培養(yǎng)學(xué)生的信息技術(shù)操作能力，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，因此，在實(shí)際的教學(xué)中，教師也應(yīng)該將其當(dāng)作教學(xué)中的目標(biāo)，注重對(duì)學(xué)生信息技術(shù)操作能力的培養(yǎng)。例如，在進(jìn)行編排文稿的教學(xué)中，教師在進(jìn)行完理論性知識(shí)的講解之后，學(xué)生還沒(méi)有進(jìn)行實(shí)際的操作，很難完全的掌握[2]。因此，教師可以給學(xué)生留一些小作業(yè)，讓學(xué)生動(dòng)手去完成一篇稿子的編排，然后由教師進(jìn)行檢查，了解學(xué)生對(duì)于操作知識(shí)的掌握情況，這樣，學(xué)生就能夠有效的掌握信息技術(shù)的操作技能。2.2運(yùn)用多種教學(xué)方法在教學(xué)中，教師還需要運(yùn)用多種教學(xué)方法，才能夠不斷的促進(jìn)信息技術(shù)教學(xué)的發(fā)展。在教學(xué)中，教師可以運(yùn)用合作教學(xué)法，讓學(xué)生組成多個(gè)學(xué)習(xí)小組，教師布置操作的任務(wù)，然后小組成員合作完成，然后在學(xué)生完成之后，教師對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)，有利于學(xué)生更好的掌握知識(shí)，掌握技能，促進(jìn)學(xué)生更長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。2.3注重實(shí)踐教學(xué)針對(duì)于信息技術(shù)教學(xué)的特點(diǎn)，教師需要更加的注重實(shí)踐教學(xué)。信息技術(shù)是一門(mén)操作性非常強(qiáng)的學(xué)科，因此，學(xué)生只有進(jìn)行充分的上機(jī)實(shí)踐，才能夠真正的掌握計(jì)算機(jī)操作技能。教師在平時(shí)的教學(xué)中，應(yīng)該多給學(xué)生實(shí)踐上機(jī)的機(jī)會(huì)，尤其是一些重要的內(nèi)容，像，建立網(wǎng)站，數(shù)據(jù)表處理等重點(diǎn)的教學(xué)內(nèi)容，教師一定要讓學(xué)生進(jìn)行充分的實(shí)踐，反復(fù)的進(jìn)行練習(xí)，才能夠真正的掌握這門(mén)技術(shù)[3]。另外，針對(duì)于學(xué)生上機(jī)實(shí)踐機(jī)會(huì)不多的問(wèn)題，一方面，學(xué)校應(yīng)該適當(dāng)?shù)脑黾诱n時(shí)，另外，一方面教師應(yīng)該盡量的壓縮理論性知識(shí)的課時(shí)，多給學(xué)生提供實(shí)踐的機(jī)會(huì)，促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)上的進(jìn)步。3、結(jié)束語(yǔ)本文主要針對(duì)于初中信息技術(shù)教學(xué)的現(xiàn)狀與對(duì)策進(jìn)行了具體的分析和研究，通過(guò)本文的探討，我們了解到，在實(shí)際的初中信息技術(shù)教學(xué)中，教師需要全面的了解在教學(xué)中存在著哪些問(wèn)題，然后采取針對(duì)性的措施，不斷的促進(jìn)初中信息技術(shù)教學(xué)的發(fā)展。另外，在日后的教學(xué)中，教師還應(yīng)該做出自身的努力，提高自身的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，促進(jìn)學(xué)生的更為長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。在語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)教學(xué)實(shí)踐中，筆者與同仁們大膽假設(shè)，小心求證，經(jīng)過(guò)艱苦的摸索，基本構(gòu)建了語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)教學(xué)模式，為此項(xiàng)學(xué)習(xí)活動(dòng)的順利、高效實(shí)施做了一件有價(jià)值的事情。一、堅(jiān)持三項(xiàng)基本原則為確保語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)，確保學(xué)生能積極參與，并在學(xué)習(xí)活動(dòng)中有較大的收獲，我們堅(jiān)持了三項(xiàng)基本原則：（一）以言語(yǔ)活動(dòng)為中心盡管溝通課本內(nèi)外、溝通課堂內(nèi)外、溝通學(xué)校內(nèi)外是語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)的重要特征，與閱讀、寫(xiě)作等教學(xué)形態(tài)相比，語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)有更為突出的整合性，但語(yǔ)言學(xué)習(xí)在任何時(shí)候都應(yīng)是語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)的核心，任何模式的語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)都應(yīng)當(dāng)立足于語(yǔ)言實(shí)踐，開(kāi)展豐富多彩的言語(yǔ)活動(dòng)，發(fā)展學(xué)生的語(yǔ)言智力。如果偏離了這個(gè)中心，就不是“語(yǔ)文課”了，語(yǔ)文教師不能忘了自己的“根本”。何為“豐富多彩”的言語(yǔ)活動(dòng)呢？一是指開(kāi)展綜合性學(xué)習(xí)自始至終都應(yīng)充滿言語(yǔ)活動(dòng)，促進(jìn)學(xué)生有效地傾聽(tīng)、說(shuō)話、閱讀、寫(xiě)作；二是指聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)綜合能力的運(yùn)用和發(fā)展，不能只停留在對(duì)某一單項(xiàng)言語(yǔ)技能的訓(xùn)練上，要設(shè)置一個(gè)能調(diào)動(dòng)學(xué)生聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力綜合運(yùn)用的平臺(tái)，以促使其語(yǔ)言智能的全面發(fā)展。（二）以真實(shí)情境中解決問(wèn)題為指向語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)要將學(xué)生置于真實(shí)的社會(huì)生活環(huán)境和自然環(huán)境中，讓學(xué)生在實(shí)際情境中學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、明確問(wèn)題、分析問(wèn)題，并創(chuàng)造性地解決問(wèn)題。比如，要了解本地的土地資源利用情況和政策，要走訪縣鎮(zhèn)土地部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)和職員，應(yīng)如何聯(lián)系？如何簡(jiǎn)練地提問(wèn)？如何提出要求得到一些重要的材料？這些就成了學(xué)生不得不面對(duì)的問(wèn)題，它促使學(xué)生接觸社會(huì)，與人交往、合作，共同完成任務(wù)、解決問(wèn)題。學(xué)生的語(yǔ)言實(shí)踐能力在這一過(guò)程中就會(huì)得到提高。語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)的情境不是虛幻的、虛擬的，而是真實(shí)的，這一點(diǎn)與閱讀和寫(xiě)作教學(xué)情境有些不同，教師應(yīng)強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)活動(dòng)與學(xué)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、日常生活的緊密聯(lián)系，增強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐體驗(yàn)，積極發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題，形成問(wèn)題意識(shí)和問(wèn)題解決能力。（三）以綜合能力逐級(jí)提高為目標(biāo)不論是收集處理信息的能力，發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題的能力，聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)的能力，還是人際交往的能力，都應(yīng)該隨著年級(jí)的提升，提出越來(lái)越高的要求和目標(biāo)。這樣，在初中階段語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)就有了一個(gè)序列化的能力目標(biāo)體系；有利于教師目標(biāo)明晰、系統(tǒng)完備地組織語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)。因此，我們編制了《語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)能力目標(biāo)分解表》。二、構(gòu)建語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)教學(xué)模式群（一）活動(dòng)組織模式這是依據(jù)一般活動(dòng)組織的規(guī)律而建構(gòu)的線性模式，它以時(shí)間為序，體現(xiàn)了明確問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的思路。我們將它定名為“綜合性學(xué)習(xí)六步法”，即確定目標(biāo)→制定方案→分工合作→實(shí)施體驗(yàn)→交流展示→評(píng)比表彰?！岸?biāo)”要求明確、集中、科學(xué)、可實(shí)現(xiàn)、不為難學(xué)生、不貪多求全；“制定方案”要采取逐漸放手的策略，先是手把手的教，再半放手，再基本放手，注重圍繞目標(biāo)來(lái)制定。起初，方案要盡可能寫(xiě)得細(xì)致具體，步驟分明，時(shí)地清楚，易于執(zhí)行。要做到科學(xué)“分工合作”，就必須開(kāi)好兩個(gè)會(huì)：第一個(gè)會(huì)是全班動(dòng)員布置會(huì)，主要由教師講，學(xué)生可提出一些問(wèn)題來(lái)商討；第二個(gè)會(huì)是各個(gè)活動(dòng)小組的會(huì)，組長(zhǎng)會(huì)前要精心準(zhǔn)備，拿出經(jīng)老師審批的活動(dòng)方案供組員商定，然后，把要做的事情分派給合適的組員，限時(shí)完成。同時(shí)，宣布相關(guān)的紀(jì)律要求，杜絕“干的干，看的看”的現(xiàn)象?！皩?shí)施體驗(yàn)”一步至少要有四個(gè)環(huán)節(jié)，即個(gè)人搜集材料――共同整理材料――撰寫(xiě)修訂匯報(bào)材料――研定最佳呈現(xiàn)方式。第五步交流展示是活動(dòng)的高潮，需精心安排，從硬件設(shè)施到環(huán)境布置，從活動(dòng)程序到主持計(jì)分都得反復(fù)推敲，力爭(zhēng)妥當(dāng)、流暢、吸引學(xué)生，效果力爭(zhēng)最優(yōu)化。“評(píng)比表彰”是對(duì)優(yōu)勝者的鼓勵(lì)肯定，也是對(duì)整個(gè)活動(dòng)得失的分析和總結(jié)，鼓勵(lì)的面要力爭(zhēng)大一點(diǎn)。因?yàn)榛顒?dòng)組織中必然會(huì)涉及到組建學(xué)習(xí)活動(dòng)小組，所以簡(jiǎn)單地說(shuō)一說(shuō)分組的事，首先要指出的是，分組是必需的，以小組為單位開(kāi)展學(xué)習(xí)活動(dòng)，有利于培養(yǎng)學(xué)生合作、交往、分享的意識(shí)和能力，有利于形成競(jìng)爭(zhēng)的態(tài)勢(shì)，有利于使每個(gè)學(xué)生都參與活動(dòng)，人人動(dòng)手動(dòng)腦做貢獻(xiàn)，升能力。其次，分組的原則是同組異質(zhì)，異組同質(zhì)，確保公平、均衡，競(jìng)爭(zhēng)有基礎(chǔ)、有氛圍。每組規(guī)模在4-7人為宜。再次，每組的構(gòu)成人員應(yīng)相對(duì)穩(wěn)定、不宜經(jīng)常變化，以形成組員的小組榮譽(yù)感。當(dāng)然，也不是固定不變的，為消除審美疲勞，增添新意，在組織個(gè)別綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)時(shí)，可以考慮按興趣愛(ài)好編組，使學(xué)生的熱情更高、成果更豐。比如“漫步詩(shī)苑”一課，一些孩子喜愛(ài)“紅樓詩(shī)”，教師就同意5名同學(xué)組成“紅樓組”，在朗誦、切磋的基礎(chǔ)上，孩子們加深了對(duì)《紅樓夢(mèng)》的認(rèn)識(shí)，最后她們竟別出心裁地編出劇本，把幾首紅樓詩(shī)串在一起演了一出戲，受到師生的好評(píng)。（二）文本開(kāi)發(fā)模式這里的“文本”，不單是指語(yǔ)文教科書(shū)，也包括其他學(xué)科的教科書(shū)和課外書(shū)，課外書(shū)應(yīng)是健康的、正版的，最好是經(jīng)典的。為追求學(xué)習(xí)的實(shí)效性，我們提出“立足語(yǔ)文教材，向相鄰學(xué)科和課外書(shū)刊逐步拓展”的開(kāi)發(fā)思路。鞏固課內(nèi)所學(xué)，扎扎實(shí)實(shí)地向課外延伸，真正做到課程內(nèi)外有機(jī)結(jié)合。比如，“我愛(ài)我家”一課，可引導(dǎo)學(xué)生先向課內(nèi)看，包括八、九年級(jí)的課本（網(wǎng)上有電子課本），于是發(fā)現(xiàn)了《走一步，再走一步》、《我的母親》（胡適）、《竹影》、《爸爸的花兒落了》、《我的第一本書(shū)》、《背影》、《臺(tái)階》等課文。此時(shí)閱讀，學(xué)生會(huì)對(duì)母愛(ài)、父愛(ài)、親情有較深的思考，在探究什么是真正的愛(ài)和親情時(shí)會(huì)有比較理性的互動(dòng)。同時(shí)，學(xué)生也會(huì)逐漸領(lǐng)會(huì)到：“語(yǔ)文課文是思考解決實(shí)際問(wèn)題的重要資源”的道理。再向課外看，于是找到了歷史課中的“孟母三遷”、“孔融讓梨”、“岳母刺字”，課外書(shū)中的《傅雷家書(shū)》、《超越自我（劉墉）》等等。之后，聯(lián)系現(xiàn)實(shí)，探究“媽媽的嘮叨”的問(wèn)題，就有了堅(jiān)實(shí)的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)和情感基礎(chǔ)，表演《我想出走》這一情景劇時(shí)，學(xué)生就會(huì)更入理、入情、入戲。（三）多元立體化評(píng)價(jià)模式最大程度地激勵(lì)學(xué)生主動(dòng)、積極、自信、高效地開(kāi)展語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)，提升語(yǔ)文素養(yǎng)和綜合能力是實(shí)施評(píng)價(jià)的目的。因而，要堅(jiān)持“以評(píng)價(jià)促發(fā)展”的基礎(chǔ)理念，開(kāi)展多元立體化評(píng)價(jià)，具體實(shí)施如下：首先，要對(duì)繁復(fù)的目標(biāo)體系進(jìn)行簡(jiǎn)化，進(jìn)而制成《初中語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)量化評(píng)估表》，即從“任務(wù)明確，分工合理”、“過(guò)程流暢，合作良好”、“成果明顯，及時(shí)上報(bào)”、“展示精彩，內(nèi)容充實(shí)”等四個(gè)方面對(duì)各組學(xué)習(xí)活動(dòng)的情況進(jìn)行評(píng)分，最后綜合評(píng)價(jià)，這樣，便使評(píng)價(jià)易于操作。我們認(rèn)為好的實(shí)踐者應(yīng)能把復(fù)雜的事物簡(jiǎn)便化，而不是生搬硬套，不知變通。其次是用好《評(píng)價(jià)表》，用于學(xué)生互評(píng)，可供學(xué)生評(píng)審委員會(huì)評(píng)委評(píng)價(jià)各個(gè)學(xué)習(xí)小組的學(xué)習(xí)活動(dòng)情況，也可用于學(xué)生評(píng)價(jià)本組組員學(xué)習(xí)活動(dòng)的過(guò)程和成果。組均分高的就是優(yōu)勝組，組內(nèi)評(píng)價(jià)可推出“智慧星”、“進(jìn)步星”、“合作獎(jiǎng)”、“組織獎(jiǎng)”，從而擴(kuò)大褒獎(jiǎng)面。用于學(xué)生自評(píng)，是為了促使學(xué)生自省自檢，不斷優(yōu)化自己的語(yǔ)文活動(dòng)意識(shí)和行為。最后，教師的評(píng)價(jià)應(yīng)貫穿活動(dòng)始終，以促進(jìn)學(xué)生積極主動(dòng)地參與學(xué)習(xí)活動(dòng)，不斷發(fā)展能力、完善個(gè)性。特別強(qiáng)調(diào)，最終的總結(jié)應(yīng)由教師來(lái)做，要重在定性評(píng)價(jià)，少做定量評(píng)價(jià)，以鼓勵(lì)肯定為主，讓學(xué)生學(xué)得有趣，學(xué)得有勁，學(xué)得有收獲、有意義。適應(yīng)不同課題的需要，筆者的同仁們?cè)趯?shí)踐基礎(chǔ)上還建立了“學(xué)科溝通模式”、“社會(huì)生活結(jié)合模式”和“調(diào)查分析模式”，這里不再贅述。要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，各種模式在實(shí)踐運(yùn)用時(shí)是可以兼容的。總的來(lái)說(shuō)，我們對(duì)初中“語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)”實(shí)踐操作方式做了一些研究，取得了一些成果，但是，我們對(duì)語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)的教學(xué)規(guī)律的認(rèn)識(shí)仍是比較膚淺的，心中仍有不少困惑和無(wú)奈，但我們相信，隨著素質(zhì)教育的深入推進(jìn)，語(yǔ)文綜合性學(xué)習(xí)一定能得到更多的關(guān)注和重視、研究和探索，迎來(lái)它蓬勃發(fā)展的時(shí)節(jié)。PCI危險(xiǎn)性與冠脈病變類(lèi)型的關(guān)系冠脈病變類(lèi)型與成功率的關(guān)系1年后無(wú)事件生存率7581（一）PCI并發(fā)癥危險(xiǎn)因素2.臨床因素1)年齡和性別:高齡>70歲;女性；體表面積<1.6cm2,2）疾病狀態(tài)：心力衰竭，AMI，UAP；腎功衰（Cr>2mg/dl)；左主干病變；急診PCI；既往實(shí)施PCI或CABG。

（一）PCI并發(fā)癥危險(xiǎn)因素3.操作技術(shù)因素：器械選擇不當(dāng)術(shù)中操作不當(dāng)

冠狀動(dòng)脈夾層1.夾層形成兩大原因冠脈解剖因素器械、技術(shù)原因彌漫長(zhǎng)病變成角病變鈣化病變偏心病變慢性閉塞病變導(dǎo)引導(dǎo)管操作不當(dāng)導(dǎo)引導(dǎo)絲選擇不當(dāng)球囊直徑大于病變血管直徑2.夾層分類(lèi)（NHLBI）分型特點(diǎn)急性閉塞發(fā)生率（%）

A管腔內(nèi)少量透X線區(qū)----少量或無(wú)造影劑滯留B透X線區(qū)分成兩個(gè)平行管腔3少量或無(wú)造影劑滯留C管腔外帽樣改變，10有造影劑滯留D管腔內(nèi)螺旋樣充盈缺損30

E

新出現(xiàn)持續(xù)充盈缺損9

F

非A-E型導(dǎo)致血流閉塞693.夾層防治嚴(yán)格規(guī)范導(dǎo)管操作規(guī)程根據(jù)血管病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)鋼絲、球囊及支架風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)植入支架，防夾層擴(kuò)展鈣化病變忌高壓反復(fù)擴(kuò)張灌注球囊升壓藥，如多巴胺等有條件插入IABP除顫、臨時(shí)起搏器緊急冠脈搭橋術(shù)（理論期待）指引導(dǎo)管引起血管夾層指引導(dǎo)管引起的冠脈夾層1A造影Ｂ撕裂球囊擴(kuò)張引起的冠脈夾層2A造影B撕裂冠狀動(dòng)脈急性閉塞

1．定義：PCI過(guò)程中或后病變靶血管完全閉塞，表現(xiàn)為冠脈TIMI0-2級(jí)血流。

2．分型：

急性閉塞：完全閉塞，TIMI0-2級(jí)血流臨近閉塞：狹窄加重，TIMI2級(jí)血流高危閉塞：先兆閉塞，殘余狹窄>50%，TIMI3級(jí)3．冠脈急性閉塞的原因

冠脈夾層80%

冠脈血栓15-20%?

冠脈痙攣1-5%?

4．冠脈閉塞與未閉塞患者惡性事件發(fā)生率惡性事件急性閉塞（%）無(wú)急性閉塞%死亡51AMI10---502急診CABG25---603圍術(shù)期死亡5---10---圍術(shù)期MI40---全國(guó)第三次冠心病介入治療病例注冊(cè)登記，擇期PCI冠脈急性閉塞率為0.8%5．冠脈急性閉塞的危險(xiǎn)因素技術(shù)操作因素：夾層、大球囊、低血壓、抗凝不充分致死因素：左心功能受損、左主干、多支病變病變因素：扭曲、成角、彌漫、偏心、CTO、多支、血栓性等病變冠脈急性閉塞的識(shí)別胸痛90%心電圖ST抬高75%低血壓20%心律失常（傳導(dǎo)阻滯、室顫）1~10%心肌酶增高3倍以上造影前向血流TIMI0~1級(jí)冠脈急性閉塞的防治血管直徑<2.5cm急性閉塞血管直徑>2.5cm藥物治療：無(wú)癥狀或小范圍缺血再次PTCA或STENT局限性?shī)A層嚴(yán)重或螺旋型夾層植入STENT多個(gè)STENT結(jié)果不滿意緊急P(pán)TCACABG穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)！耐心操作、臨危不懼！病例急性閉塞A造影Ｂ閉塞支架內(nèi)血栓指支架植入后，由于各種因素的綜合作用，支架植入處形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔完全性或不完全性阻塞，導(dǎo)致心臟性猝死，急性心肌梗死.其定義分為：１）肯定性支架血栓形成--即經(jīng)冠脈造影證實(shí)者;2)可能性支架血栓形成--即雖未經(jīng)造影證實(shí)，但臨床資料高度懷疑者.3)不能除外性支架內(nèi)血栓形成—介入治療后患者猝死,沒(méi)有對(duì)靶血管進(jìn)行過(guò)血運(yùn)重建,且無(wú)法確認(rèn)”罪犯血管”支架內(nèi)血栓1.原因病變血管特點(diǎn)支架本身原因彌漫長(zhǎng)病變成角病變鈣化病變偏心病變血管腔小于2.5mm支架的材質(zhì)及設(shè)計(jì)藥物涂層支架支架表面電位、結(jié)構(gòu)、張力按發(fā)生時(shí)間分類(lèi)急性支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后0～24小時(shí)亞急性支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后24h～30天合稱為早期支架內(nèi)血栓晚期支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后30天～1年遲發(fā)性支架內(nèi)血栓：發(fā)生于支架置入后1年以上DES支架內(nèi)血栓的發(fā)生率10個(gè)隨機(jī)研究中DES支架內(nèi)血栓發(fā)生率(5030例)研究名稱支架內(nèi)血栓支架長(zhǎng)度支架長(zhǎng)度/

隨訪時(shí)間平均參考血管直徑發(fā)生率%mm病變長(zhǎng)度(月)(mm)RAVEL018.01.88122.60SIRIUS0.421.51.49122.80ESIRIUS1.123.01.7092.55CSIRIUS2.026.21.80122.65ASPECT015.01.3562.94ELUTES0.716.01.48122.90TAXUS-II015.01.40122.99TAXUS-II1.115.91.52122.75TAXUS-IV0.621.71.5892.75TAXUS-IV0.419.81.6992.85裸金屬時(shí)代為3~16%支架內(nèi)血栓形成后果發(fā)生率低:0.87%后果嚴(yán)重:死亡率高(20~45%);非致命性心肌梗死60~70%費(fèi)用高病人(幸存者)和家屬身心受創(chuàng)醫(yī)生的個(gè)人及社會(huì)影響受挫醫(yī)療糾紛不斷

仍是當(dāng)今PCI治療中最主要的死亡原因之一支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測(cè)因素及對(duì)策臨床因素:糖尿病,腎功能不全,左室射血分?jǐn)?shù)下降(<30%)病變特征:彌漫病變,鈣化病變,分叉病變,支架內(nèi)再狹窄手術(shù)特征:多個(gè)支架,長(zhǎng)支架,支架膨脹不良,參考血管節(jié)段殘余狹窄,IVUS測(cè)量最小支架面積<5.0mm2;術(shù)后因素:

過(guò)早停用雙重抗血小板藥物支架設(shè)計(jì)與材質(zhì)3.支架內(nèi)血栓防治術(shù)前充分抗凝及抗血小板治療術(shù)前、后低分子肝素

術(shù)中普通肝素足量預(yù)防處理

即刻CAG

多體位投照排除夾層再次PCI，軟導(dǎo)絲擴(kuò)張至殘余狹窄<20%

且無(wú)充盈缺損病例急性血栓A造影C急性血栓B支架后病例亞急性血栓D右冠血栓B右冠造影C前降支血栓A左冠造影冠狀動(dòng)脈穿孔

--早期識(shí)別與處置策略心臟并發(fā)癥血管閉塞血管破裂血管夾層穿孔血栓形成冠脈痙攣無(wú)血流現(xiàn)象支架脫落急性心肌梗死心臟壓塞死亡冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生率：0.15～2.5%

Circulation1994;90:2725-2730EllisS.Ajluni,ArnoldAZetal.Increasedcoronaryperforationinthenewdeviceera,Circulation1994;90:2725-2730穿孔的類(lèi)型表現(xiàn)心臟壓塞的危險(xiǎn)I造影劑滯留而無(wú)外溢8II心包或心肌染色，但無(wú)噴射13III造影劑通過(guò)>1mm開(kāi)放口噴射到整個(gè)心包腔63腔內(nèi)穿孔冠脈穿孔至解剖腔內(nèi)，如冠狀竇機(jī)制及危險(xiǎn)因素PTCA時(shí)導(dǎo)絲和球囊的損傷支架施放不當(dāng)特殊器械的使用復(fù)雜病變的冠脈穿孔風(fēng)險(xiǎn)升高術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)少，對(duì)病變的認(rèn)識(shí)不夠全面PTCA時(shí)導(dǎo)絲前進(jìn)、球囊前進(jìn)、球囊擴(kuò)張及球囊破裂等均可導(dǎo)致冠脈穿孔。球囊/血管直徑>1.2時(shí)球囊擴(kuò)張導(dǎo)致的撕裂可延伸至血管外膜引起冠脈穿孔，球囊破裂尤其是針孔狀破裂會(huì)增加撕裂和冠脈穿孔的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)絲穿孔多見(jiàn)于復(fù)雜病變，如CTO、分叉、迂曲及成角等

TEC、DCA及旋磨等改變血管壁完整性的器械容易導(dǎo)致冠脈穿孔。旋磨導(dǎo)致冠脈穿孔的危險(xiǎn)因素包括：偏心病變、病變長(zhǎng)度>10mm及血管迂曲應(yīng)用硬導(dǎo)絲、順應(yīng)性球囊過(guò)分?jǐn)U張、高壓球囊擴(kuò)張、支架經(jīng)內(nèi)皮下進(jìn)入管腔，放置支架時(shí)球囊／血管>1.3/1時(shí)穿孔危險(xiǎn)性高CTO、分叉病變、嚴(yán)重迂曲及成角病變、復(fù)雜的B型和C型病變?cè)\斷冠狀動(dòng)脈穿孔的診斷心包填塞的診斷冠脈穿孔的診斷明確的穿孔術(shù)中造影易發(fā)現(xiàn)小的游離穿孔造影不易發(fā)現(xiàn)，但是也會(huì)導(dǎo)致心臟壓塞，應(yīng)注意反復(fù)造影識(shí)別血管壁外血腫造影的間接表現(xiàn)是血管壁受壓，PCI后遠(yuǎn)端血管腔的變小一般認(rèn)為是痙攣所致，應(yīng)注意排除穿孔，后者不會(huì)被硝酸甘油緩解對(duì)有較深?yuàn)A層者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，重復(fù)造影可發(fā)現(xiàn)延遲穿孔心包填塞的診斷臨床癥狀取決于穿孔的大小、液體量增長(zhǎng)速度Ｘ線透視超聲心動(dòng)圖磁共振術(shù)中或術(shù)后患者出現(xiàn)不明原因的胸痛、胸悶、煩躁、面色蒼白、多汗、惡心、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速、低血壓狀態(tài)、一過(guò)性意識(shí)喪失時(shí)首先要想到時(shí)心臟壓塞，此時(shí)應(yīng)靜脈注射阿托品提高心率和排除迷走神經(jīng)反射，即刻行超聲或Ｘ線透視都是診斷心臟壓塞快速可靠的方法心影搏動(dòng)顯著減弱或消失（心影稍大）強(qiáng)烈提示心臟壓塞，RAO30°透視下如果心影搏動(dòng)消失、且心影內(nèi)可見(jiàn)與心影外緣平行相隔的透亮帶則結(jié)合癥狀可確診心臟壓塞，如果透亮帶與心影外緣接近重疊則不提示有心包出血

當(dāng)心包積液量<250ml時(shí)，心影大小可正常；當(dāng)積液量>250ml時(shí)心影往往向兩側(cè)稍增大，心影形態(tài)可隨體位而變化；當(dāng)積液量>1000ml時(shí)，心影可向兩側(cè)普遍增大呈燒瓶狀或梨狀，心臟正常的弧度消失，心膈角變鈍，心后間隙和上腔靜脈增寬，肺野透明度增加簡(jiǎn)便、安全、靈敏、多角度多切面實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像觀察，并能了解血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)數(shù)小時(shí)、甚至10天后發(fā)生的延遲性心臟壓塞有較高價(jià)值及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷心包填塞對(duì)避免嚴(yán)重后果具有重要意義術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)冠脈游離穿孔強(qiáng)烈提示會(huì)發(fā)生心包填塞預(yù)防做好術(shù)前準(zhǔn)備合理選擇和使用導(dǎo)絲球囊及其他成形術(shù)器械的選擇和使用充分了解病人病情，常備搶救藥物、心包穿刺及心包切開(kāi)引流包

硬導(dǎo)絲及親水涂層導(dǎo)絲用于CTO病變時(shí)穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加球囊破裂和直徑過(guò)大均會(huì)導(dǎo)致血管穿孔。球囊破裂主要發(fā)生在鈣化病變，預(yù)防措施是球囊用能擴(kuò)張起的最小壓力，對(duì)鈣化病變用高壓球囊增強(qiáng)指引導(dǎo)管支持以減少應(yīng)用易穿孔導(dǎo)絲的可能、逐漸增加導(dǎo)絲硬度、通過(guò)病變后可換掉硬導(dǎo)絲措施都可減少使用易穿孔導(dǎo)絲的機(jī)會(huì)保證導(dǎo)絲在管腔內(nèi)，導(dǎo)絲通過(guò)病變后頭端應(yīng)能順利前進(jìn)，并且頭端旋轉(zhuǎn)自如導(dǎo)絲通過(guò)病變后頭端前進(jìn)受限制提示其內(nèi)膜下走行，應(yīng)回撤并重新放置導(dǎo)絲器械直徑過(guò)大：球囊／血管直