內科護理學-病毒性肝炎課件

病毒性肝炎上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院感染科王暉傳染病分類甲類：2乙類：25丙類：102肝臟的位置及結構?肝臟位于右肋部和上腹部?肝臟是人體最大的實質性臟器重量：1100-1450g長徑、闊徑：25×15cm?肝臟血液供應3/4來自門靜脈，1/4來自肝動脈。肝臟的功能免疫功能三大物質代謝碳水化合物蛋白質脂肪藥物轉化功能功能維生素、激素代謝解毒和清除廢物功能制造凝血因子4肝臟在人體中所起的作用?肝臟是人體最大的消化腺，也是體內新陳代謝的中心站。?肝臟是化學加工場，將食物轉化成各種化學物質，供身體其他部分利用。?肝臟是倉庫，貯存糖和維生素。?肝臟是過濾器，清除廢物和有毒物質。肝臟的功能1.碳水化合物代謝：?五谷雜糧進入消化道，經過消化、水解為葡萄糖，運送至肝臟，被人體所吸收利用。?葡萄糖被運送至肝臟，部分進入了血液循環(huán)，成為血糖，供給人體的組織細胞利用；部分在肝臟轉變?yōu)楦翁窃A存起來，以備日后利用。?患肝病時血糖常有變化。肝臟的功能2.蛋白質代謝：?肝臟是合成血漿蛋白的主要場所。?由消化道吸收的氨基酸在肝臟內進行蛋白質合成、脫氨、轉氨等作用，合成的蛋白質進入血循環(huán)供全身器官組織需要。?肝臟將氨基酸代謝產生的氨合成尿素，經腎臟排出體外。?肝病時血漿蛋白減少和血氨可以升高。肝臟的功能3.脂肪代謝：?肝細胞能不斷地生成和分泌膽汁，膽汁可促進脂肪在小腸內的消化和吸收。?肝臟是脂肪運輸?shù)臉屑~。消化吸收后的一部分脂肪進入肝臟，以后再轉變?yōu)轶w脂而貯存。饑餓時，貯存的脂肪又被動員到肝臟中來，進行分解利用。?患肝病時，可使脂肪堆積于肝臟內形成脂肪肝。肝臟的功能4.維生素代謝：?肝臟合成的膽汁是維生素A、D、E等脂溶性維生素吸收所必須的。?肝臟可貯存脂溶性維生素，人體95%的維生素A都貯存在肝內。肝臟是維生素C、D、E、K、B1、B6、B12、煙酸、葉酸等多種維生素貯存和代謝的場所。?嚴重肝病時，由于維生素K及A的吸收、儲存與代謝障礙而表現(xiàn)出血傾向及夜盲癥。肝臟的功能5.激素代謝：?正常情況下血液中各種激素都保持一定含量，多余的經肝臟處理失去活性。?當患肝病時，可能出現(xiàn)雌激素滅活障礙，如男性乳房發(fā)育；醛固酮和抗利尿激素滅活障礙，如浮腫、尿少、腹水。肝臟的功能6.制造凝血因子：肝臟是人體內多種凝血因子的合成場所。肝病時可引起凝血因子缺乏，造成凝血時間延長及發(fā)生出血傾向。肝臟的功能7.解毒和清除廢物功能：?肝臟是人體的主要解毒器官，它可保護機體免受損害，使毒物成為低毒的或溶解度大的物質，隨膽汁或尿液排出體外。?在蛋白質代謝中產生的廢物--氨。肝病晚期，產生“氨中毒”--肝性昏迷。?膽紅素是紅細胞衰老分解產生的，肝臟可分解膽紅素。當肝功能受損，皮膚和眼睛發(fā)黃。肝臟的功能8.藥物轉化功能：?肝臟將吃進去的藥物轉化成機體可利用的物質，從而發(fā)揮作用。?肝臟的功能狀態(tài)直接影響到藥物的劑量和給藥次數(shù)。肝臟的功能9.免疫功能：?肝內富有巨噬細胞，能吞噬、消化和清除血中及經腸道吸收的微生物、異物等有害物質。?嚴重肝病時，人體的免疫功能減退，容易出現(xiàn)各種感染。肝臟受損的因素肝炎病毒藥物肥胖酒精食物污染環(huán)境污染一、概論由病毒引起?以肝臟病變?yōu)橹?病毒類型：HAV,HBV,HCV,HDV,HEV?主要表現(xiàn)：乏力、消化道癥狀、肝功能異常?慢性化：乙肝、丙肝、丁肝?研究概況1965年，Blumbery首先發(fā)現(xiàn)HBsAg1973年，F(xiàn)einstone發(fā)現(xiàn)HAV顆粒（IEM）1974年，Prince提出NANB1977年，Riggeffo發(fā)現(xiàn)δ抗原和抗體1989年，Choo證實HCV存在（血流途徑）1990年，Reyes證實HEV存在（胃腸道途徑）1991年，Kim發(fā)現(xiàn)HGV二、病原學???常見肝炎病毒：甲~戊HBV是DNA病毒，其他都是RNA病毒HBV在電鏡下分為三種病毒顆粒：–Dane顆粒–小球形顆粒–管狀顆粒?HDV是缺陷RNA病毒，需要依賴HBsAgHAV特點屬微小RNA病毒科。病毒顆粒呈球形，無包膜，直徑27-32nm.基因組為單股正鏈RNA抵抗力較其它腸道病毒強。僅一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)HAAg——抗HAV（IgG、IgM)HBV特點???HBV屬嗜肝DNA病毒科中哺乳動物病毒屬的一類完整的病毒顆粒——Dane顆粒，球狀、直徑42nm包括二部分：包膜HBsAg核心環(huán)狀DNA：DNA-P、HBcAg、HBeAgHBV抵抗力很強HBV模型圖核糖體:HBeAg和HBcAg病毒包膜HBsAg，亞型:adr,adw,ayr,ayw核酸DNA多聚酶和蛋白激酶病原學HBV的抵抗力?對外界環(huán)境抵抗力很強30～32℃可存活至少6個月-20℃可存活15年能耐受60℃1小時在乙醚中能存活6小時??100℃煮沸2分鐘可使HBV滅活對0.5%過氧乙酸、3%含氯石灰液、5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等消毒劑敏感24三、流行病學甲型帶毒者乙型丙型急、慢性病人、帶毒者血行、母嬰、密切接觸各年齡組普遍易感散發(fā)丁型急、慢性病人、帶毒者血行、母嬰、密切接觸各年齡組普遍易感散發(fā)戊型急性病人帶毒者傳染源急性病人急、慢性傳播途徑易感性免疫力流行特征病人、帶毒者糞-口血行、母嬰、密切接觸幼兒、年新生兒、輕人幼兒、年終身免疫輕人散發(fā)、流散發(fā)行糞-口孕婦、壯年、老年不易再患散發(fā)、流行乙肝、丙肝是如何傳播的??輸過血或血制品?透析?出生時母親傳染給嬰兒?性生活?工作中會接觸血液?被針頭刺傷?靜脈吸毒（共用針頭)?污染的器具在身上穿孔?污染的針頭或墨紋身?共用剃須刀，牙刷《慢性乙型肝炎防治指南》指出日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。經吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳播未被證實。27四、發(fā)病機制?甲型肝炎HAV腸道排出病毒血癥侵入肝臟肝炎CTL發(fā)病機制?乙型肝炎HBV病毒血癥肝臟肝外器官免疫攻擊慢性病毒直接損害急性肝硬化肝癌HBV感染的自然史代償期肝硬化青少年和成人期5年病死率14-20%急性乙肝5-10%25-30%90%慢性乙肝5年12-25%肝硬化5年6-15%肝癌嬰幼兒期圍產期失代償期肝硬化5年病死率70-80%發(fā)病機制?丙型肝炎–與乙型肝炎相似–慢性化機制?病毒變異?病毒載量低，不易誘發(fā)免疫攻擊?病毒庫?免疫細胞受侵犯丙肝病毒感染的自然史100位HCV急性感染20%痊愈30%穩(wěn)定，慢性，無進展80%持續(xù)感染40%有不同程度進展30%呈嚴重進展肝臟疾病終末期，肝細胞癌，肝臟移植，死亡發(fā)病機制?丁型肝炎–與乙肝相似–病毒直接致病為主發(fā)病機制?戊型肝炎–與甲肝類似發(fā)病機制?病理改變–肝細胞腫脹、變性：點狀壞死、橋狀壞死–炎性細胞侵潤–纖維增生、纖維隔形成，肝小葉結構改變五、病理生理?黃疸肝細胞性黃疸?肝細胞壞死，小膽管破裂?小膽管內膽汁淤積?肝細胞膜通透性增加?肝細胞對膽紅素的攝取、結合、排泄等功能障礙病理生理????肝性腦病出血腹水肝腎綜合癥病理生理?肝性腦病多見于重癥肝炎和晚期肝硬化發(fā)病機理?支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調?血氨升高?假性神經遞質（胺類）?誘因：低鉀、低鈉消化道出血高蛋白飲食感染鎮(zhèn)靜劑病理生理?出血?凝血因子合成減少?血小板減少?DIC?繼發(fā)性再障病理生理?腹水?見于重癥肝炎和晚期肝硬化?鈉儲留—早期?門脈高壓、低蛋白血癥、淋巴回流障礙—晚期病理生理?肝腎綜合癥?見于重癥肝炎和晚期肝硬化—功能性?內毒素血癥感染肝臟解毒能力降低?腎供血不足腎血管收縮腹水壓迫腎小球濾過降低六、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期甲肝潛伏期平均5~45乙肝30~180丙肝15~150丁肝28~140戊肝10~7030705040臨床表現(xiàn)?臨床分型?急性?慢性?重癥肝炎?淤膽型臨床表現(xiàn)?臨床分型–急性?急性黃疸型?急性無黃疸型癥狀體征實驗室臨床表現(xiàn)--急性肝炎癥狀????過去無肝炎史前驅期表現(xiàn)消化道癥狀黃疸（黃疸型）主要癥狀?發(fā)熱、疲勞、肌肉疼痛、食欲減退、惡心、黃疸等?慢性乙肝患者有時可沒有任何明顯的不適，通過體檢驗血才發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)--急性肝炎體征???肝大，質軟，壓痛，扣擊痛脾大皮膚、鞏膜黃染臨床表現(xiàn)--急性肝炎實驗室檢查??肝功能ALT>1000,TBIL>正常（尿膽紅素+）病毒學甲、乙、丙、戊臨床表現(xiàn)?慢性肝炎輕度《正常3倍》351.5~1.379~71ALT（U/L）A(g/L)A/GPTA（%）中度》3倍《10倍>34.2~85.534~331.2~1.070~61重度〉10倍>85.5《32《0.960~40TBil(μmol/L)17.1~34.2臨床表現(xiàn)?重型肝炎–急性重型肝炎–亞急性重型肝炎–慢性重型肝炎臨床表現(xiàn)?重癥肝炎癥狀?一般情況差?嚴重的消化道癥狀?肝衰竭表現(xiàn)肝性腦?。毙灾匕Y肝炎首發(fā)）腹水出血肝腎綜合癥?常見于乙肝、丁肝、戊肝（合并乙肝或妊娠）臨床表現(xiàn)?重癥肝炎體征?皮膚鞏膜明顯黃染?肝濁音界縮小?移濁（+）?精神神經系統(tǒng)癥狀?皮膚、粘膜淤點淤斑臨床表現(xiàn)?重癥肝炎實驗室檢查?膽酶分離?血清總膽紅素>171μmol/L?PT延長>50%正常對照?血清白蛋白降低?血糖、血膽固醇降低?血氨升高?腎功能異常臨床表現(xiàn)?淤膽型肝炎?病程長達數(shù)月?癥狀較輕?大便顏色變淺?可伴有瘙癢?直接膽紅素升高為主?AKP、GGT、膽固醇升高?與肝外阻黃鑒別六、實驗室檢查肝功能：ALT、SB、A/G、PT肝炎病毒標記物?甲肝：抗-HAV-IgM?乙肝：?丙肝：抗HCV，HCVRNA?丁肝：HD-Ag,抗HD-IgG,抗HD-IgM?戊肝：抗HEV-IgG,抗HEV-IgM實驗室檢查（二）乙肝免疫標志物–HBsAg-抗HBs–HBeAg-抗HBe–抗HBc/抗HBc-IgMHBV-DNA1.“兩對半”的意義:判定有無傳染性？●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性?！窨?HBs：是保護性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復?！馠BeAg：是病毒復制指標，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復制?！窨?HBe：單看其陽性與否意義不大，應結合HBVDAN檢測?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復制活躍。58“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三陽小三陽59“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋“大三陽”傳急染性性或強慢。性現(xiàn)癥感染，60“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有無傳染性應結合HBVDNA檢測結果“小三陽”61“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有過HBV感染，目前有無傳染性應結合HBVDAN結果62“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢復期，有免疫力，無傳染性若HBVDNA陽性，肝功能異常，肝組織有炎癥提示隱匿性乙肝。63“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遙遠的過去有過HBV感染64“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過65七、診斷?????不潔飲食史，輸血史，藥物史，家族史典型的臨床表現(xiàn)肝功能異常病毒學指標肝活檢八、治療?急性肝炎–臥床休息–保肝治療–抗病毒治療：丙肝（α干擾素）–中藥治療治療（二）?慢性肝炎?休息、營養(yǎng)?藥物和維生素?護肝、降酶、退黃①還原型谷胱甘肽（泰特）②S-腺苷-L-蛋氨酸，（思美泰）、熊去氧膽酸（UDCA）③甘利欣、甘平膠囊、甘美?免疫調節(jié)：胸腺肽?抗病毒治療抗病毒治療乙肝干擾素：聚乙二醇干擾素普通干擾素核苷類似物：拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定免疫調節(jié)藥物中藥慢乙肝抗病毒治療藥物發(fā)展IFN-a拉米夫定PegIFN-a2a替比夫定阿德福韋脂恩替卡韋USFDA19912019.122019.09SFDA19922019.122019.032019.052019.032019.4~2019.052019.11正在做臨床研究的抗HBV藥物:克立夫定(Clevudine,L-FMAU)Ⅲ期替諾福韋(Tenofovir,TDF)Ⅲ期恩曲他濱(Entricitabine)Ⅲ期帕拉德福韋(Pradefovir)II期IFN?與核苷類似物比較IFN?(IFN/PEGIFN)優(yōu)點通過免疫起作用，3-8%HBsAg轉陰療程明確：HBeAg+12月,HBeAg-至少12月口服方便用藥期間幾乎沒有不良反應核苷類似物療效持久：90%以上病人停藥后應答持續(xù)，部分病人有后效應無突變和耐藥抑制HBVDNA迅速適合慢性乙肝和晚期肝硬化患者防止肝硬化、肝癌，改善生活質量，延長生存期缺點皮下注射不良反應較多不適合晚期肝硬化患者不適合器官移植防止化療及器官移植后病人HBV再激活對免疫沒有影響，沒有HBsAg陰轉沒有明確療程長期用藥導致突變和耐藥停藥后易復發(fā)停藥后肝功能惡化可能乙肝抗病毒治療---干擾素干擾素是一種生物制品具有廣譜抗病毒作用并增強機體免疫功能需要注射給藥，療程固定，有一定的持久應答率干擾素的不良反應發(fā)生率比較高，主要包括流感樣癥狀、失眠、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、抑郁甚至骨髓抑制等α干擾素治療慢性乙肝方案?普通干擾素?500萬單位，隔日一次，療程1年?長效干擾素?佩樂能，按體重給藥（100、80、50μg）1～1.5ug/kg/次qw皮下?派羅欣，90ug、135ug、180μgqw皮下?療程1年，可視病情延長。干擾素α抗病毒治療的禁忌癥絕對禁忌證妊娠精神病史如：嚴重抑郁癥未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病治療前粒細胞<1.0X109/L治療前血小板<50X109/L相對禁忌證甲狀腺疾病視網膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓器官移植者（肝移植除外）核苷類似物?拉米夫定(賀普丁，LAM):100mg,qdpo?阿德福韋(賀維力，代丁，名正，ADV):10mgqdpo?恩替卡韋(博路定，ENT):0.5qdpo,LAM耐藥后1gqdpo?替比夫定(素比伏，LDT):600mgqdpo各核苷（酸）類似物臨床前安全性比較拉米夫定遺傳毒性致癌性+-阿德福韋+-恩替卡韋++替比夫定--腎毒性妊娠分類-C+C-C-B耐藥數(shù)據(jù)小結耐藥發(fā)生率(%)806046232001234Yearoftreatment5HBeAg(+)患者7155耐藥發(fā)生累積可能性(%)100對拉米夫定的基因型耐藥率26510080604020001對阿德福韋的基因型耐藥率3HBeAg(-)患者402931118234Yearoftreatment5耐藥發(fā)生累積可能性(%)100耐藥累積發(fā)生率(%)806040替比夫定由于基因型耐藥而導致的病毒反彈率4,5HBeAg(+)HBeAg(-)10080博路定的基因型耐藥率1HBeAg(+)和(-)患者6040200<1%<1%<1%222004139234512345YearoftreatmentYearoftreatment1.ColonnoRJ,etal.EASL,2019,Barcelona,Spain,Oralxxx.2.LokAS,etal.Gastroenterology.2019;125:1714-22.3.Borroto-EsodaK.JHepatol.2019;44(suppl2):S179-80(Poster483).4.StandriggDN,etal.JHepatol.2019;44(suppl2):S191(Poster514).5.LaiCL,etal.Hepatology.2019;44(4suppl1):222A(Oral91).抗病毒治療丙肝聚乙二醇干擾素＋利巴韋林普通干擾素＋利巴韋林治療（三）?重癥肝炎–絕對臥床–支持治療–促進肝細胞生長–防止出血，消除腹水，抗肝昏迷，抗感染–人工肝和肝移植治療（四）?淤膽型肝炎?注意休息，防止病情加重?藥物治療：優(yōu)思弗、思美泰等?人工肝九、預后????甲、戊肝：無慢性化急性乙、丙肝：治療得當，可以轉陰慢性乙、丙肝：反復發(fā)作肝硬化肝癌重癥肝炎急性：病死率幾達100%亞急性：病死率50%左右慢性：病死率70~80%?淤膽型肝炎：一般預后較好十、預防????血制品篩查改善衛(wèi)生條件注意飲食衛(wèi)生疫苗十一、保健指導?病毒性肝炎知識講解??家庭護理和自我保健宣傳輸血后的病毒監(jiān)測保健指導?病毒性肝炎知識講解–消毒?水源?食品?排泄物?醫(yī)療器械和生活用品?血制品監(jiān)測?洗手保健指導?病毒性肝炎知識講解–隔離?急性病人早期隔離?陽性病人禁止獻血?陽性病人禁止從事敏感行業(yè)?疫苗接種：甲肝、乙肝保健指導?家庭護理和自我保健宣傳?穩(wěn)定情緒?生活規(guī)律?注意飲食平衡?避免肝損藥物?家庭隔離?定期檢查?避免合并感染其他肝炎病毒保健指導?輸血后的病毒監(jiān)測輸用血制品后定期檢測肝功能和乙肝、丙肝病毒慢性乙肝患者出院后進行健康指導?正確對待疾病，保持樂觀情緒。?生活規(guī)律，勞逸結合，恢復期病人可參加散步、體操等輕微體育活動，待體力完全恢復后參加正常工作。?加強營養(yǎng)，適當增加蛋白質攝入，但要避免長期高熱量、高脂肪飲食。戒煙酒。?不濫用損肝藥物。?實施適當?shù)募彝ジ綦x。病人的食