帕金森特征與治療課件

帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的

特征與治療華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科孫圣剛PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的認(rèn)識(shí)過程1817年JamesParkinson對(duì)PD的最早描述“thesensesandintellectbeinguninjured”2006年3月，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EFNS)和國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)發(fā)布“晚期PD治療指南”，關(guān)注非運(yùn)動(dòng)癥狀2006年4月：美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(ANN)發(fā)布“PD合并抑郁、精神障礙和癡呆的診斷及治療指南”2006年6月：英國(guó)國(guó)家臨床技術(shù)研究院將PD非運(yùn)動(dòng)癥狀列為亟需解決的臨床問題之一2009年9月：中國(guó)帕金森病治療指南（修訂版）2010年7月：美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)“PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療指南”PD非運(yùn)動(dòng)癥狀基本情況

發(fā)生率高——60%的PD患者具有一項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)癥狀——25%的患者具有四項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)癥狀——21%的PD患者以非運(yùn)動(dòng)癥狀起病

識(shí)別率低——62%的非運(yùn)動(dòng)癥狀沒有報(bào)告影響生活質(zhì)量——非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響可能超過運(yùn)動(dòng)癥狀

治療困難——目前應(yīng)用的抗PD藥物僅對(duì)部分非運(yùn)動(dòng)癥狀有效，并能誘發(fā)或加重某些非運(yùn)動(dòng)癥狀——有關(guān)非運(yùn)動(dòng)癥狀治療的RCT證據(jù)相對(duì)較少國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)推薦的非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)價(jià)量表

總體評(píng)價(jià)：非運(yùn)動(dòng)癥狀問卷(NMSQ)抑郁：

Beck抑郁問卷(BDI)

老年抑郁量表(GDS)

漢密爾頓抑郁量表(HAMD)

綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)Montgomery-Asberg抑郁量表(MADRS)

抑郁自評(píng)量表(SDS)情感淡漠：情感淡漠量表(AS)自主神經(jīng)功能障礙帕金森病自主神經(jīng)功能障礙量表(SCOPA-AUT)

精神癥狀簡(jiǎn)明精神病量表

(BPRS)

神經(jīng)精神癥狀問卷(NPI)

陽性與陰性癥狀量表(PANSS)

陽性癥狀量表(SAPS)

陰性癥狀量表(SANS)PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床評(píng)價(jià)非運(yùn)動(dòng)癥狀問卷(NMSQ)

第一部分：心血管癥狀第二部分：睡眠/疲勞第三部分：情緒/認(rèn)知第四部分：知覺障礙/幻覺第五部分：注意力/記憶力第六部分：消化系統(tǒng)癥狀第七部分：排尿障礙第八部分：性功能障礙第九部分：復(fù)合癥狀PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床評(píng)價(jià)非運(yùn)動(dòng)癥狀的病理生理機(jī)制非運(yùn)動(dòng)癥狀的病理生理機(jī)制Heiko

Braak（2003年）PD發(fā)病模式運(yùn)動(dòng)前期1：(延髓:IX,X運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核,前嗅核,嗅球und/oder中央網(wǎng)狀帶/intermediatereticularzone)嗅覺障礙；運(yùn)動(dòng)前期2：(延髓和橋腦被蓋:尾狀核、中縫核/caudalraphenuclei,巨細(xì)胞核/gigantocellularnucleus,基底前腦/basalprosencephalon和中間皮質(zhì)/mesocortex,藍(lán)斑－藍(lán)斑下區(qū)復(fù)合體/coeruleus-subcoeruleuscomplex)睡眠，頭痛，運(yùn)動(dòng)減少，情感；運(yùn)動(dòng)前期3：(+中腦:黑質(zhì)致密部)色覺，體溫調(diào)節(jié)，認(rèn)知，抑郁，背疼；期4：四主癥；期5：(新皮層)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞；期6：(新皮層)錯(cuò)亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀NEUROLOGY2007;68:948–952PD主要非運(yùn)動(dòng)癥狀分類感覺障礙：嗅覺障礙、疼痛睡眠障礙：入睡困難、維持困難、不寧腿綜合征神經(jīng)精神障礙抑郁、焦慮和淡漠認(rèn)知功能障礙：MCI、癡呆幻覺及其他精神癥狀自主神經(jīng)功能障礙交感神經(jīng)受損的癥狀：直立性低血壓、少汗副交感神經(jīng)受損癥狀：便秘、尿潴留、陽痿一、感覺障礙嗅覺障礙80%-90%的PD患者存在嗅覺障礙嗅覺障礙可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前，具有早期診斷價(jià)值2006年美國(guó)ANN“新發(fā)PD診斷和預(yù)后指南”：

嗅覺功能檢測(cè)可能有助于鑒別PD和帕金森綜合征，明顯的嗅覺功能障礙提示為PD，而非帕金森綜合征一、感覺障礙疼痛發(fā)生率：60%-70%臨床特點(diǎn)：多位于頸部、脊柱旁、腓腸肌、關(guān)節(jié)痛、全身痛繼發(fā)性疼痛：骨關(guān)節(jié)病變與癥狀波動(dòng)相關(guān)的疼痛：劑末現(xiàn)象、異動(dòng)癥、痛性肌張力障礙PD患者疼痛的處理：適當(dāng)加大DA類藥物鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用二、睡眠障礙入睡困難睡眠維持困難（睡眠片斷化）日間過度嗜睡不寧腿綜合征（RestlessLegsSyndrome，RLS）快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙（REMsleepbehaviordisorderRBD）入睡困難和睡眠維持困難與夜間PD癥狀有關(guān)：——加用左旋多巴控釋片、DR激動(dòng)劑或COMT抑制劑與異動(dòng)癥有關(guān)：——將睡前服用的抗PD藥物減量調(diào)整服藥時(shí)間：——司來吉蘭早、中午服，金剛烷胺下午4點(diǎn)前服加用鎮(zhèn)靜催眠藥二、睡眠障礙日間過度嗜睡(EDS)發(fā)生機(jī)制：——部分是夜間失眠的補(bǔ)償——部分與藥物有關(guān)——部分與抑郁和認(rèn)知功能障礙有關(guān)嚴(yán)重程度評(píng)定：Epworth睡眠量表(≥10分提示EDS)治療：——停用對(duì)睡眠有影響的藥物——鼓勵(lì)患者增加活動(dòng)——養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣——應(yīng)用莫達(dá)非尼二、睡眠障礙不寧腿綜合癥(RLS)發(fā)生率：PD患者約為正常人的兩倍臨床特點(diǎn)——強(qiáng)烈的活動(dòng)下肢的沖動(dòng)、下肢不適感——休息或靜止?fàn)顟B(tài)下癥狀加重——活動(dòng)后癥狀緩解——夜間癥狀加重評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：RLS嚴(yán)重程度評(píng)分(IRLS)治療——首選多巴胺受體激動(dòng)劑或左旋多巴——次選加巴噴丁、鴉片類藥物、氯硝西泮二、睡眠障礙REM睡眠期行為障礙(RBD)臨床表現(xiàn)：REM睡眠期生動(dòng)的夢(mèng)境，伴肢體活動(dòng)發(fā)生率：約為1/3，可先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)治療——停用三環(huán)類抗抑郁藥和思來吉蘭——氯硝西泮可能是控制RBD最有效的藥物

(睡前0.25-1.0mg)——褪黑素(睡前3-12mg)——左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑可能有效二、睡眠障礙三、精神癥狀精神障礙抑郁焦慮精神癥狀認(rèn)知功能障礙抑郁發(fā)生率：約10-45%依次停用抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動(dòng)劑最佳抗PD治療三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林可能用于治療PD相關(guān)抑郁癥狀（ANN指南，C級(jí)）SSRIs和其他新型抗抑郁藥物：副作用發(fā)生率可能低于三環(huán)類抗抑郁藥尚無足夠證據(jù)支持經(jīng)顱磁刺激和電抽搐療法對(duì)PD相關(guān)抑郁的療效（ANN指南，U級(jí)）三、精神癥狀焦慮發(fā)生率：約40%臨床表現(xiàn)——可表現(xiàn)為廣泛性焦慮癥、社交焦慮和驚恐發(fā)作——與運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)關(guān)系密切，66%的癥狀波動(dòng)患者存在焦慮，大部分發(fā)生在“關(guān)”期治療——“關(guān)”期焦慮癥患者多巴胺能藥物治療有效——抗焦慮藥物，如SSRIs、苯二氮卓類——丘腦底核DBS能有效控制焦慮癥狀三、精神癥狀情感淡漠癥狀特點(diǎn)——是PD特征性的表現(xiàn)——可以與抑郁同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)出現(xiàn)評(píng)定量表——情感淡漠評(píng)定量表（apathyratingscale）——情感淡漠癥狀清單（apathyinventory）治療——利地林——安非拉酮——多巴胺受體激動(dòng)劑三、精神癥狀三、精神癥狀精神障礙臨床表現(xiàn)——視幻覺：發(fā)生率約40%，常為人物、動(dòng)物等非恐怖的影像——妄想：懷疑配偶不忠、親屬偷竊自己財(cái)物發(fā)病機(jī)制——與PD本身有關(guān)：杏仁核和海馬旁回病變——藥物副作用——繼發(fā)于認(rèn)知功能障礙三、精神癥狀精神障礙一般治療——控制誘因

感染和代謝性疾病、體液/電解質(zhì)失衡、睡眠障礙——減少多藥合用

抗抑郁劑、抗焦慮藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物——減少抗PD藥物

停藥順序：抗膽堿能藥物——金剛烷胺——思來吉蘭——DR激動(dòng)劑——L-dopa三、精神癥狀精神障礙藥物治療——增加非典型抗精神病藥物氯氮平：ANN指南B級(jí)推薦，應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能奎硫平：ANN指南C級(jí)推薦奧氮平和利培酮：不推薦——典型抗精神病藥物

可加重PD癥狀，不推薦

認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙PD-MCI定義為PD患者至少一項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)分較正常水平改變≥1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但尚不足以診斷為癡呆發(fā)生率約為21%62%的PD-MCI患者在4年內(nèi)發(fā)展為PDD三、精神癥狀

帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD概念：指臨床確診的PD患者，在病程中出現(xiàn)癡呆PDD流行病學(xué)：患病率20-40%，為一般人群4-6倍累積患病率48-78%男性、高齡、受教育程度低、經(jīng)濟(jì)條件差、病程長(zhǎng)、病情程度重、伴抑郁/精神異常，癡呆發(fā)生率高三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD臨床特征運(yùn)動(dòng)癥狀：以震顫為主者較少發(fā)生癡呆以強(qiáng)直、姿勢(shì)、步態(tài)障礙者多見認(rèn)知功能障礙：以皮質(zhì)下癡呆為特征——執(zhí)行功能障礙、注意力下降

——視空間辨別能力減退

——言語功能、定向力相對(duì)保留精神癥狀：——視幻覺是PDD最突出癥狀

——抑郁淡漠是PDD常見情感障礙

——很少出現(xiàn)幻聽、幻嗅等三、精神癥狀

帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD診斷步驟首先是確定出現(xiàn)癡呆前1年已存在原發(fā)性PD為前提具體診斷條件為：根據(jù)UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)確診PD確立PD在前，癡呆在后，時(shí)間1年存在認(rèn)知功能受損，MMSE≤25分通過對(duì)照料者訪問或問卷確定日常生活能力受損兩種以上認(rèn)知受損：注意、執(zhí)行、視空間、記憶力等三、精神癥狀

帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD鑒別診斷DLB（DementiawithLewyBodies，DLB）早期出現(xiàn)精神異常，尤其是幻覺，PD樣表現(xiàn)，疾病進(jìn)展累及記憶力言語障礙出現(xiàn)較晚靜止性震顫發(fā)生率為20-50%早期出現(xiàn)步態(tài)異常對(duì)DA類藥物療效不一，抗精神藥物有效三、精神癥狀

帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD鑒別診斷AD（Alzheimer’sDisease，AD）明顯記憶力↓，精神異常在疾病后期出現(xiàn)早期出現(xiàn)全面記憶力↓，進(jìn)展為失語、言語錯(cuò)亂靜止性震顫、強(qiáng)直、步態(tài)異常在疾病末期出現(xiàn)對(duì)DA類制劑無效三、精神癥狀認(rèn)知功能障礙治療策略(ANN指南，2006)證據(jù)分析結(jié)論：——對(duì)PDD患者，卡巴拉汀很可能能夠改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等，而且有可能加重震顫（兩項(xiàng)2級(jí)證據(jù)）——對(duì)PDD患者，多奈哌齊很可能能夠改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等（一項(xiàng)1級(jí)研究和一項(xiàng)2級(jí)研究）——尚無足夠證據(jù)支持或否定吡拉西坦的療效(U級(jí))推薦：——可以考慮給予多奈哌齊治療PDD(B級(jí))——可以考慮給予卡巴拉汀治療PDD(B級(jí))MiyasakiJM,etal.Neurology,2006,66:996-1002三、精神癥狀認(rèn)知功能障礙治療策略(EFNS指南，2006)停用可能加重認(rèn)知功能損害的藥物：——抗膽堿能藥物（B級(jí)）——金剛烷胺（C級(jí)）——三環(huán)類抗抑郁藥（C級(jí)）——托特羅定和奧昔布寧（C級(jí)）——地西泮（C級(jí)）加用膽堿酯酶抑制劑：——卡巴拉汀（A級(jí)）——多奈哌齊（C級(jí)）——加蘭他敏（C級(jí)）——考慮到他克林的肝毒性，不推薦其用于PDD的治療HorstinkM,etal.EurJNeurol,2006,13:1186-202三、精神癥狀胃腸道功能障礙排尿障礙直立性低血壓出汗異常性功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生機(jī)制中樞機(jī)制——迷走神經(jīng)背核、疑核等自主神經(jīng)核團(tuán)損傷外周機(jī)制——副交感膽堿能神經(jīng)功能障礙：口干、便秘、尿潴留、性功能障礙——交感腎上腺素能功能障礙：直立性低血壓——交感膽堿能功能障礙：出汗減少四、自主神經(jīng)功能障礙便秘發(fā)生率：約70%臨床特點(diǎn)——可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀之前——對(duì)多巴胺能藥物反應(yīng)差治療——停用抗膽堿藥物——非藥物治療：增加飲水、高纖維食物、增加活動(dòng)——使用軟便劑、緩瀉藥、乳果糖等——加用多潘立酮四、自主神經(jīng)功能障礙吞咽困難和流涎吞咽困難——一般發(fā)生在疾病晚期——可導(dǎo)致窒息和誤吸——處理：軟食、流質(zhì)飲食，必要時(shí)胃造瘺手術(shù)流涎——主要原因?yàn)橥萄蕼p少——可使用抗膽堿能藥物，如甘羅溴銨四、自主神經(jīng)功能障礙排尿異常發(fā)生率：27%-39%逼尿肌活性增高：尿頻、尿急、夜尿處理：——睡前避免飲用咖啡、限制睡前水分?jǐn)z入——加用外周抗膽堿藥：奧昔布寧、托特羅定——加用鼻內(nèi)去氨基精加壓素噴霧劑逼尿肌活性降低：小便起始困難、膀胱排空障礙、漏尿癥處理：α受體阻滯劑，如特拉唑嗪，睡前服四、自主神經(jīng)功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙尿頻、尿急、夜尿、尿失禁尋找并處理感染膀胱殘余尿量測(cè)定<100ml教會(huì)患者自我間歇導(dǎo)尿外周抗膽堿藥物好轉(zhuǎn)？是是持續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱殘余尿量否否WingeK,etal.Mov

Disord,2006,21(6):737-45.排尿異常的處理流程體位性低血壓發(fā)生率：約50%非藥物治療——避免加重因素：飽餐、飲酒、高溫、藥物（包括左旋多巴和DR激動(dòng)劑）——增加鈉鹽攝入——抬高床頭10-30度——穿彈力絲襪——僅餐后血壓降低者，應(yīng)鼓勵(lì)少食多餐四、自主神經(jīng)功能障礙

體位性低血壓藥物治療——米多君（管通）：興奮外周α腎上腺素受體，起始劑量2.5mg/日（EFNS指南A級(jí)推薦）——氟氫可的松，增加水鈉潴留，起始劑量0.1mg/日——監(jiān)測(cè)血壓，防止出現(xiàn)臥位高血壓四、自主神經(jīng)功能障礙出汗異常臨床表現(xiàn)：大部分為多汗，少數(shù)為少汗發(fā)病機(jī)制：可能與下丘腦損傷有關(guān)癥狀特點(diǎn)——癥狀波動(dòng)的患者更易出現(xiàn)——大部分發(fā)生在“關(guān)”期，少部分發(fā)生在“開”期治療——減少癥狀波動(dòng)——加用抗膽堿能藥物四、自主神經(jīng)功能障礙性功能障礙大多數(shù)表現(xiàn)為性功能減退——加用昔多芬（偉哥）（EFNS指南A級(jí)推薦）——加用多巴胺受體激動(dòng)劑：阿普嗎啡和培高力特少數(shù)為性功能亢進(jìn)——停用多巴胺受體激動(dòng)劑——癥狀嚴(yán)重者可加用抗精神病藥物四、自主神經(jīng)功能障礙美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010公布

——關(guān)于PD非運(yùn)動(dòng)癥狀治療指南白天過度嗜睡——使用莫達(dá)非尼治療PD患者EDS的主觀癥狀（A級(jí)推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定患者從事某些睡眠會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)的活動(dòng)（如開車）時(shí)采用莫達(dá)非尼治療能否提高安全性（U級(jí)推薦）——服用莫達(dá)芬尼可能改善患者對(duì)睡眠的主觀感覺，但對(duì)客觀睡眠指標(biāo)并無改善作用Neurology2010；74；924-931美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010公布

——關(guān)于PD非運(yùn)動(dòng)癥狀治療指南勃起功能障礙

——使用枸櫞酸西地那非（偉哥）治療PD患者的勃起功能障礙（C級(jí)推薦）便秘——可以考慮使用等滲性聚乙二醇治療PD患者的便秘（C級(jí)推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定使用肉毒桿菌毒素治療PD患者伴發(fā)的便秘（U級(jí)推薦）Neurology2010；74；924-931體位性低血壓——尚無足夠證據(jù)支持或否定PD患者體位性低血壓的治療方案（U級(jí)推薦）尿失禁——尚無足夠證據(jù)支持或否定PD患者尿失禁的治療方案（U級(jí)推薦）失眠——尚無足夠證據(jù)支持或否定左旋多巴對(duì)不受運(yùn)動(dòng)癥狀影響的客觀睡眠指標(biāo)的作用（U級(jí)推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定褪黑素對(duì)睡眠質(zhì)量的作用（U級(jí)推薦）美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010公布

——關(guān)于PD非運(yùn)動(dòng)癥狀治療指南Neurology2010；74；924-931睡眠中周期性肢體活動(dòng)（PLMS）——應(yīng)考慮使用左旋多巴/卡比多巴（息寧）治療PLMS（B級(jí)推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑對(duì)RLS和PLMS的療效（U級(jí)推薦）疲勞——可以考慮使用哌醋甲酯治療PD患者伴發(fā)的疲勞癥狀（C級(jí)推薦）美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010公布

——關(guān)于PD非運(yùn)動(dòng)癥狀治療指南Neurology2010；74；924-931REM睡眠期行為障礙——尚無足夠證據(jù)支持或否定REM睡眠期行為障礙的治療方案（U級(jí)推薦）焦慮——尚無足夠證據(jù)支持或否定PD患者伴發(fā)焦慮的治療方案（U級(jí)推薦）美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)2010公布

——關(guān)于PD非運(yùn)動(dòng)癥狀治療指南Neurology2010；74；924-931小結(jié)與展望更多的關(guān)注非運(yùn)動(dòng)癥狀，提高識(shí)別率開發(fā)效度和信度更好的評(píng)價(jià)量表獲得更多RCT證據(jù)，指導(dǎo)臨床工作神經(jīng)保護(hù)治療Thanks！護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍。患者有醫(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬