心肌病的超聲診斷課件整理

心肌病的超聲診斷服從真理，就能征服一切事物心肌病的超聲診斷心肌病的超聲診斷服從真理，就能征服一切事物心肌病的超聲診斷定義?心肌疾病是指除心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、先天性心血管病和甲狀腺功能亢進癥等以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。一、引言田徑一直是體育教學占比最高的課程，傳統(tǒng)的田徑課程在教學實踐中都是以班級為單位，統(tǒng)一授課。這種課程設(shè)置的模式難免會受到教學方法固定教條的影響，教學手段存在單一的弊病。分層教學法以因材施教理念為核心，關(guān)注不同學生的發(fā)展要求做好田徑教學實踐，能夠從學生的全面發(fā)展角度入手，從而探索可行性的教學途徑，取得良好的田徑教學成果。二、分層教學法在初中田徑教學的應(yīng)用優(yōu)勢從傳統(tǒng)初中田徑教學的實踐狀況來看，教學方法的更新已經(jīng)顯得十分必要。分層教學法在初中田徑教學當中的應(yīng)用優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在針對性較強及能夠全面激發(fā)學生興趣上，為田徑教學實踐提供全新的方向。（一）針對性較強傳統(tǒng)田徑教學在初中體育課堂的表現(xiàn)方式主要是從基礎(chǔ)技術(shù)開始，經(jīng)過不同階段的學習從而完成整個技術(shù)的教學。整個教學過程中，學生之間的個體差異較大，有的體育基礎(chǔ)與身體素質(zhì)較好、領(lǐng)悟能力強、快速地掌握相關(guān)技巧。這就導致剩余階段知識的反復講解與學習對他們來說并無意義；而對于接受能力較差的學生，則在學習的過程中會感到吃力，跟不上學習的進程，學習效果自然也無法提升[1]。而分層教學法能夠有效克服這一問題的出現(xiàn)，將不同層次的學生與不同層次的教學內(nèi)容相協(xié)調(diào)，以田徑教學的針對性為保障，展現(xiàn)出分層教學的優(yōu)勢與價值。（二）激發(fā)學生興趣傳統(tǒng)初中田徑課堂往往由于學生的個體差異產(chǎn)生兩級分化的現(xiàn)象，學生對知識的掌握程度與水平參差不齊，即好的越來越好，差的越來越差；并且受到初中這一年齡段的影響，問題的產(chǎn)生通常表現(xiàn)在身體因素與心理因素兩個方面。在心理因素上，有的基礎(chǔ)較差的學生在初級階段對田徑知識的掌握狀況不良，從而在進入到中級階段出現(xiàn)跟不上課程的狀況，最終在自卑、厭學的心理作用下喪失學習興趣；而對于基礎(chǔ)較強的學生，并未遵循循序漸進的原則，教師的講解與自身需求出現(xiàn)偏差，自負心理導致學習興趣的喪失。而分層教學的本質(zhì)是因材施教，能夠規(guī)避兩極分化問題，對激發(fā)學生興趣作用顯著。三、分層教學法在初中田徑教學的具體應(yīng)用途徑（一）教師制定好各層次教學目標各層次教學目標的確定是分層教學法在初中田徑教學中的應(yīng)用基礎(chǔ)條件。體育教師在應(yīng)用分層教學的過程中首要因素則是全面把握教材內(nèi)容與學生的實際情況。知己知彼方能百戰(zhàn)百勝，初中田徑教學也同樣如此。教師在教學實踐中應(yīng)該充分了解每一個學生的身體素質(zhì)與運動能力，以學生的田徑成績作為基礎(chǔ)的衡量標準，將學生劃分為不同層次，且針對不同小組的田徑教學狀況設(shè)計并制定具體的教學目標與教學任務(wù)。例如，將班級學生在初中田徑教學中分為三個小組，分別為A小組、B小組、C小組，每一個小組當中的體育技能掌握與水平都不相同，但組內(nèi)成員之間的差異較小[2]。分類標準為A組體育技能較好，C組較差。體育教師針對性的制定各層次教學目標內(nèi)容如下：A組：體育基礎(chǔ)較好，技能掌握速度較快。對該組別的教學目標較為嚴格，田徑教學內(nèi)容與實踐內(nèi)容以重點為主，在高要求、高標準的前提下，這一群體體育技能得到全面滿足；B組：體育教師適當?shù)毓膭钤摻M別的學生爭當優(yōu)秀，進入到A小組當中，從而激發(fā)該層次學生的學習熱情與主動性目標，在田徑動作標準上進行糾正；C組：該層次學生的教學目標主要是以提高基礎(chǔ)為主，適當?shù)刈龊锰飶秸n程的延伸，幫助其樹立信心。（二）精心設(shè)計初中田徑教學層次練習在順利的做好學生的層次劃分之后，體育教師還應(yīng)當針對初中田徑教學的基本要求做好田徑體育層次練習，既能夠保證練習的趣味性，也能夠達到預期的田徑教學目標。例如以初中田徑教學“短跑”教學為例，教師在前期階段做好對教材的深度剖析，結(jié)合每一個小組的具體情況與具體要求做好的適度的鍛煉，保證層次練習一方面能夠達到練習目的，另一方面在特定難度下讓學生學會挑戰(zhàn)自我與完善自我。A組：較高目標――快速掌握段跑的技術(shù)要領(lǐng)，包括擺臂技術(shù)、原地小步跑、高抬腿、換腿跳等短跑基本功，并且能夠在短跑中在規(guī)范性動作的要求下短跑；B組：中等目標――快速掌握教材當中所規(guī)定的技術(shù)要求與目標，主要是樹立參與田徑教學的自信心，讓學生樂意于參與其中；C組：基本目標――通過游戲教學法做好引導工作，掌握短跑的基本功。（三）做好分層教學的檢驗與評價為達到分層教學法在初中田徑教學當中的運用目的，需要做好檢驗與評價工作。一方面，檢驗分層教學法在初中田徑教學中的應(yīng)用效果；另一方面，從檢驗與評價當中發(fā)現(xiàn)分層教學在田徑教學中的應(yīng)用問題，為找準解決途徑提供保障。當然，還是可以將評分作為基礎(chǔ)的依據(jù)，用以來體現(xiàn)出分層教學的不同要求；其中，設(shè)置A組合格分數(shù)為85分，B組合格分數(shù)為75分，C組合格分數(shù)為60分，既能夠逐層完成考核與教學過程的檢驗，也不會對各層次學生的積極性產(chǎn)生影響，起到良好的教學效果[3]。在實施創(chuàng)新教育教學中轉(zhuǎn)變教師思想觀念是關(guān)鍵，教師要與陳舊的“三中心”決裂，樹立學生才是課堂主人的思想，同時要認識到模式不是僵死的套子，堅持“以學定教，以學定法，教無定法”的教學原則，始終把學生良好的行為習慣培養(yǎng)，動手、動腦、靈活運用知識能力的培養(yǎng)放在教學的前位。一、自學質(zhì)疑“讀書無疑者須教有疑；有疑者，卻無要疑。學到此時方是進步。”讓學生自學質(zhì)疑是體現(xiàn)學生主體地位和培養(yǎng)學生獨立學習能力的必要方法之一。學生在這一過程中可以根據(jù)自己掌握的知識去選擇、去感悟，并提出問題。但由于年齡特征，學科或教材特點的不同，教師要進行必要的自學引導和有效的思維點撥，對學生的質(zhì)疑要充分地肯定，以維護其自尊心與自人信心。教師首先要肯定學生的提問，然后讓學生繼續(xù)學習交流，結(jié)合上下文，以及其他學科知識理解，盡量讓學生在互學、互教、互議中自己解決問題，盡管不是很正確，化費的時間更長，但比教師直接告之以標準答案有價值。二、問題篩選學生在自學預習的基礎(chǔ)上會提出五花八門的甚至教師意想不到的問題。教師就要從學生的問題中找到突破口和學生一起共同歸納、綜合、篩選出有共性，最符合教材要求，最富有求異、創(chuàng)新的問題來進行探討。捕捉即逝的智慧火花，激勵他們的學習興趣，啟迪他們的思維達到開發(fā)潛能的目的。篩選問題的過程是學生多思善疑的過程，是學生綜合運用已學知識，遷移能力培養(yǎng)的過程。教師在這個過程中要了解學生的需要，引導學生去思考、去作知識歸納綜合，如果這一步處理得當，學生學習的主動性就得到充分調(diào)動，新知識和重點，難點也能較好得到解決。三、合作交流在教學中教師要采用符合學生認知特點的教學方法引導學生學習，借助各種教學手段，不斷激發(fā)他們的求知欲，其中很重要的一點是要給學生留有查找資料、思考、討論、交流的時間?！叭怂既缬咳Ｖ隆?。學生帶著自己渴求解答的問題去探尋、討論，加上教師的激勵和鼓舞，他們的好奇心，成功欲就能得以極大的滿足，被動地接受就會變成被動的探求；獨立思考加上團隊的合作交流，就能使許多問題迎刃而解。但教師要注意克服易犯的老毛病，為了完成計劃趕進度，使合作交流于形式，教師只抽幾個優(yōu)秀學生來回每件事問題就草草結(jié)束，而讓許多學生失去思考的機會；怕打亂課堂秩序，不敢放手讓學生討論；忽視了集體的智慧和“全體”二字，使問題不能真正理解；教師作為旁觀者，沒有深入到學生中去，針對學生討論中的問題啟發(fā)、誘導，沒能抓住學生“盲點”于無疑處生疑。總之，這一步是學生在開放、民主、自主、愉悅的氣氛中?馳思維、各抒己見、感悟知識，共同探究的一步。四、反饋歸納學生在自學、討論、交流的過程中反饋出來的問題，教師要根據(jù)教材內(nèi)容要求和教材的重點、難點及時進行點撥、解感和歸納。學生的疑難教師要充分了解其性質(zhì)。類別，同時要考慮是當堂解決還是課后解決，是個別輔導還是集體解答，是讓學生幫助解決，還是教師解決以及解決的思路，教師根據(jù)實際應(yīng)采用各種指導方式調(diào)動已學知識，啟發(fā)學生舉一反三，把問題分解，由表及里，由淺入深解難，或啟迪學生轉(zhuǎn)換思維角度去解疑。這一步是調(diào)動師生積極性，將新舊知識串聯(lián)，重新組合提示主題的過程。教師的水平得以充分展示，學生思維訓練，知識遷移和組合，也得以培養(yǎng)和訓練。五、深化創(chuàng)新在解決了學生疑難之后，教師或?qū)W生要對課堂教學內(nèi)容進行深化小結(jié)，這也是課堂教學的重要環(huán)節(jié)，是創(chuàng)新學習的點晴之處，由學生將所學知識系統(tǒng)化、條理化、或提出未解決問題，或是學生新的思路?教師在學生的基礎(chǔ)作進一步高度概括，使之綱領(lǐng)分明，重點突出，幫助記憶，綜合和掌握。教師在總結(jié)之時要注意知識的深化。提出新的學習新的學習目標，給學生再造一個新的思維空間，放手讓學生自行歸納、總結(jié)，使他們在總結(jié)中對本堂內(nèi)容進行即時記憶。心肌疾病的分類?

2.特異性心肌病Specificcardiomyopathy:

原因基本明確或與系統(tǒng)疾病相關(guān)的心肌疾病。包括：(1)缺血性心肌病

(2)瓣膜性心肌病

(3)高血壓性心肌病

(4)代謝性心肌病

(5)內(nèi)分泌性心肌病心肌疾病的分類????(6)酒精性心肌病(7)圍生期心肌病(8)藥物性心肌病等(9)克山病，亦稱地方性心肌病。我國發(fā)生的一種原

因不明的心肌病。?3.心肌炎：以心肌炎癥為主的心肌疾病。擴張型心肌病擴張型心肌病(DCM)是原因不明心肌病中最常見的類型特點：左心室及左心房擴大，亦有兩側(cè)心室擴張者。 因心臟收縮功能受損，可導致充血性心力衰竭。?病理及病理?心肌細胞呈不均勻性肥大，并在此基礎(chǔ)上發(fā)生非特異性退行性變，使心肌細胞變性、壞死、纖維化，其中以心壁內(nèi)層及乳頭肌最為嚴重；心肌間質(zhì)亦發(fā)生灶性壞死及纖維化，導致心腔擴大，泵功能衰竭。?DCM的臨床表現(xiàn)無特異性，本病起病緩慢，一般先發(fā)生心臟增大?；颊呖啥嗄隉o癥狀或只有輕微癥狀，病情進展后，于勞累時出現(xiàn)氣急，繼而輕度活動后甚至休息時也出現(xiàn)胸悶、氣急或陣發(fā)性夜間呼吸困難等左心衰竭表現(xiàn)，及心律失常、房室腔內(nèi)血栓形成及栓塞并發(fā)癥?超聲心動圖表現(xiàn)??

1．M型和二維超聲心動圖 心室明顯擴大，呈球形，尤以左室為著，室壁運動呈彌漫性運動減低，室壁收縮無力，收縮期增厚率下降，房室瓣開放減小，心臟各項收縮功能指標均減低。?2．多普勒超聲心動圖?

二尖瓣口血流頻譜用于對左室舒張功能的評價較有意義。嚴重心力衰竭時，二尖瓣口E峰血流速度加快，充盈時間縮短，A峰減低，表現(xiàn)左室順應(yīng)性明顯減低，收縮期可檢出二尖瓣、三尖瓣返流頻譜。?3.彩色多普勒血流顯像?

主要用于觀察擴張型心肌病合并瓣膜返流的狀況。彩色返流束多以中心性返流為主。肥厚型心肌病?屬于家族性疾病，通過常染色體顯性遺傳。也有散發(fā)病例。?編碼肌小節(jié)的相關(guān)蛋白發(fā)生基因突變肥厚型心肌病心肌肥厚的部位：?心室肥厚可發(fā)生于心室的任何部位?室間隔非對稱性肥厚(約占90%)?心室對稱性肥厚?心尖肥厚?左室中段肥厚?病理：肥厚型心肌病心肌纖維異常增生，呈短寬肥厚，排列混亂，其外包繞心肌纖維原細胞和細胞外矩陣。心肌排列混亂和纖維化是肥厚型心肌病的診斷特征，是心室舒張僵硬和心律失常的病理基礎(chǔ)。?病理生理：肥厚型心肌病的典型特征為心室肥厚所致 順應(yīng)性和心肌松馳功能(舒張功能)下降，充盈受限。?根據(jù)血流動力學分型，可分為梗阻型和非梗阻型。?超聲心動圖是評價肥厚型心肌病最有效的檢查?？梢源_定心室肥厚的部位和程度，發(fā)現(xiàn)左室流出道或左室中部梗阻，收縮期二尖瓣前葉向肥厚室間隔方向的異常運動和收縮中期血流暫時中斷引起的主動脈瓣閉合。?超聲多普勒可準確測量左室流出道壓力階差和二尖瓣返流量。?超聲心動圖表現(xiàn)??

1．二維超聲心動圖 室間隔明顯肥厚，大于1.5厘米，肥厚部位心肌回聲呈毛玻璃樣增高，肥厚形態(tài)呈紡錘形。梗阻型以室間隔基底部肥厚為主，突向左室流出道。左室腔較正常減小，左房增大。?2．M型超聲心動圖?二尖瓣前葉收縮期CD段前向運動（即SAM征），致使左室流出道內(nèi)徑變窄。室間隔肥厚，與左室后壁厚度之比大于1.5。?3．多普勒超聲心動圖?梗阻型肥厚型心肌病時，取樣容積由左室腔移向左室 流出道，收縮期峰值流速突然增高，頻譜呈“匕首 狀”，峰值后移。?4．彩色多普勒血流顯像?

用于判定是否合并左室流出道梗阻，瓣膜是否存在返流。梗阻型肥厚型心肌病的特征是左室長軸切面在收縮期左室流出道內(nèi)主動脈瓣下出現(xiàn)五彩鑲嵌明亮的血流頻譜。?與高血壓左室肥厚的鑒別問題：?一般高血壓造成左室肥厚多是對稱性的，室間隔與左 心室游離壁的厚度比小于1.3，而大多數(shù)肥厚型心肌 病的心肌肥厚是非對稱性的，室間隔與左心室游離壁 的厚度比大于1.3。?但也有些高血壓患者可以導致非對稱性肥厚。如果患者有明顯的高血壓，室間隔肥厚明顯，則應(yīng)結(jié)合患者的高血壓程度和事件綜合考慮。?一般認為，如果室間隔與左心室游離壁的厚度比大于1.5，則診斷為肥厚型心肌??；?如比值小于1.3，則診斷為高血壓；?如高血壓患者比值在1.3一1.5，則只有根據(jù)臨床綜合分析?心尖肥厚型心肌病（AHCM）是肥厚型心肌病的一種特殊類型，是指局限于左室乳頭肌水平以下的心尖部肥厚，該病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，易漏診、誤診，診斷主要依靠影像學檢查。?AHCM由于沒有左室流出道梗阻和壓力階差存在，對心臟的血流動力學影響比經(jīng)典的肥厚型心肌病少?診斷線索來源于常規(guī)心電圖，即心前導聯(lián)示有巨大的 倒置T波(Tv3~6倒置>1.0mV)和左心前導聯(lián)QRS高電 壓(RV5>2.6mV或SV1+RV5>3.5mV)。?左心室造影:左室收縮期心尖強有力對稱性收縮，收縮末期心尖部左室腔明顯狹窄，甚至近完全閉塞，右前斜位舒張期對稱性“黑桃樣”改變，尖端指向心尖，左室流出道未見狹窄，左室與主動脈連續(xù)測差無壓力階差?肥厚型心肌病患者青春期和成年早期時，有病情加重的可能，輕度的兒童和青少年患者也應(yīng)定期行經(jīng)胸超聲心動圖檢查。?預后限制型心肌病?限制型心肌病比較少見，約占心肌病的3%。?原因不明，病變以心內(nèi)膜、心內(nèi)膜下心肌纖維及乳頭肌進行性纖維化并增厚為主。由于心內(nèi)膜廣泛纖維化，使心室順應(yīng)性降低，舒張末壓升高，血流回流受限，心排血量減少，心房擴大?多為原發(fā)性淀粉樣變的臨床表現(xiàn)之一?臨床上多發(fā)現(xiàn)多器官病變，但卻無自身免疫性疾病的證據(jù)。有心肌肥厚、心室限制性充盈、心電圖低電壓等心臟受損的改變，極易誤診為縮窄性心包炎。?超聲心動圖特征性表現(xiàn)在于心肌不同程度肥厚，心肌內(nèi)顆粒樣閃光點。心房擴大，心室內(nèi)徑偏小，心室肌僵硬，缺乏彈性。房間隔增厚，房室瓣回聲增強，增厚，關(guān)閉不全。?超聲心動圖表現(xiàn)???

1．M性超聲心動圖 左室后壁和室間隔活動幅度明顯變小。舒張末左室徑明顯變小。

2．二維超聲心動圖?心內(nèi)膜、乳頭肌及腱索增厚，有時可見局限性增厚突 向左室腔，回聲明顯增強，心室腔變小，心房擴大， 室間隔和左室后壁活動幅度減低。??

3．多普勒超聲心動圖可見各瓣膜口血流速度變慢。致心律失常型右室心肌病?致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenicright ventricularcardiomyopathy，ARVC)是以右心室心肌 逐漸被脂肪和纖維組織替代而繼發(fā)室性心律失常為主 要特征的遺傳性心肌病，嚴重者可表現(xiàn)為心力衰竭或 心源性猝死。?ARVC人群發(fā)病率約為0.02%一0.1%?多見于年輕人和運動員?年輕患者更多表現(xiàn)為室性心動過速引起的暈厥或心源性猝死?心肌活檢發(fā)現(xiàn)典型的纖維脂肪浸潤便能診ARVC，由于大多數(shù)心肌活檢因為考慮安全性僅在室間隔取材，不能發(fā)現(xiàn)發(fā)生在右室游離壁的病理改變，從而敏感性低。?目前，ARVC的臨床診斷依靠有創(chuàng)和無創(chuàng)的心電學和 影像學證據(jù)，包括12導ECG、信號平均心電圖、超聲 心動圖、放射性核素心肌顯像、心室造影、心內(nèi)電生 理檢查(EPS)、CT、核磁共振成像(MRI)等。?超聲心動圖可評估心室的形態(tài)和功能，包括右心室、 右心房、RvOT的擴大、局部室壁瘤、室壁運動障礙 或運動喪失等。?但超聲心動圖對ARVC診斷的敏感性、特異性都不高。?CT和MRI具有較高的分辨率，是目前理想的無創(chuàng)性檢查手段，可以顯示心肌脂肪浸肌小梁稀薄化以及右室室壁齒狀表現(xiàn)等ARVC特征性改變未分類心肌病??1.心肌致密化不全(noncompactionoftheventricularmyocardium,NVM)是心內(nèi)膜胚胎發(fā)育異常所導致的先天性畸形，NVM具有家族性發(fā)病傾向?心肌致密化的胚胎發(fā)育在人類胚胎發(fā)育的最初2個月，胚胎原始心管分隔，心室形成，此時，胚胎的冠狀動脈未發(fā)育完善，心肌小梁呈海綿狀，肌小梁無血管和毛細血管，而由與心室相通的小梁間隙或竇狀隙供血，隨著心肌的發(fā)育，組成心臟的疏松的小梁網(wǎng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹旅芑募?，網(wǎng)間間隙也隨之變平或消失，較大的小梁間隙變?yōu)槊氀苄纬晒跔顒用}微循環(huán)系統(tǒng)。如果上述過程發(fā)育缺陷，致密化失敗，導致海綿狀心肌。?特點為心臟擴大，病變主要累及左右心室壁，以左室 為主。病變范圍在心室壁的