外科常見體表腫物與體表感染的處置課件

外科常見體表腫物與處置1體表腫物分類上皮增值性病變疣雞眼胼胝皮膚良性腫瘤乳頭狀瘤基底細胞乳頭狀瘤鈣化上皮瘤皮膚纖維瘤瘢痕疙瘩皮膚惡性腫瘤鱗狀細胞癌基底細胞癌皮膚原位癌2體表腫物分類痣和黑色素瘤非細胞性斑痣細胞性斑痣黑色素瘤皮膚囊腫表皮樣囊腫皮脂腺囊腫皮樣囊腫植入性囊腫軟組織腫瘤脂肪瘤纖維瘤硬纖維瘤骶髂脂肪疝3體表腫物分類周圍神經腫瘤神經鞘瘤神經纖維瘤神經纖維瘤病其他疾病化膿性感染病毒感染真菌感染腋臭體表血管瘤毛細血管瘤海綿狀血管瘤血管球瘤4主要內容皮膚囊腫脂肪瘤色痣皮膚軟組織感染5皮膚囊腫表皮樣囊腫皮脂腺囊腫皮樣囊腫6表皮樣囊腫（表皮囊腫）先天性的皮殘留或組織錯構，或在胚胎發(fā)育過程中表皮被包埋在真皮層內而形成的囊腫囊壁為一層較薄的復層鱗狀上皮囊內可有脫落的角化上皮細胞等，無皮膚附屬器無臭味皮膚表面無黑點或小孔可能惡變7表皮樣囊腫8皮脂腺囊腫（粉瘤）皮脂腺腺口或排出管阻塞，形成潴留性囊腫，囊外為纖維結締組織囊內充滿逐漸分解的皮脂細胞，含有大量的膽固醇和膽固醇結晶，常見鈣化內容物具有惡臭皮膚表面有皮脂腺開口，部分黑點（粉刺樣小栓）可能惡變910皮脂腺囊腫皮脂腺囊腫繼發(fā)感染11皮樣囊腫（囊性畸胎瘤）胚胎期遺留在周圍組織中的外胚葉成分，內壁由皮膚及附屬器構成囊內包括脫落的上皮細胞、毛發(fā)、皮脂等出生即存在多見于頭頂、眉外側、額部顳側、鼻根及鼻周圍、耳后和耳下（面部）、身體前后中線等處可與顱內交通，呈啞鈴狀12皮脂腺囊腫手術切除局部麻醉，避免將局麻藥注入囊內梭形切口，環(huán)繞皮脂腺開口完整切除囊腫，不必切除皮下組織保持囊壁完整，一旦分破，應將囊壁取凈13良性腫瘤，占軟組織良性腫瘤的80%多發(fā)生于皮下，也可以在內臟等深部組織有一層極薄的結締組織包膜，內中為脂肪細胞，可分葉、分隔好發(fā)于頸、肩、背、大腿及臀部質地軟而有彈性，與表皮無粘連極少數惡變?yōu)橹救饬?415脂肪瘤手術切除局部麻醉平行皮紋的直切口沿包膜完整切除脂肪瘤缺損較大，可放置傷口引流16斑痣非細胞型斑痣細胞性斑痣黑色素瘤17非細胞性斑痣雀斑黃褐色的斑痣，好發(fā)生于面部及其他裸露部位一般不惡變色素斑小塊或大片，黃色、藍灰色到淡黑色不惡變18細胞性斑痣皮內痣較局限，表面平坦或稍高出，常有毛發(fā)生長一般不惡變交界痣邊緣向四周延伸，一般無毛發(fā)生長好發(fā)于足掌、手掌、生殖器及陰囊等（特殊部位）有惡變傾向混合痣19斑痣手術切除切除局部麻醉以病變?yōu)橹行牡乃笮吻锌谇谐珜悠つw，包括周圍正常皮膚3mm切下組織必須病理檢測：如為皮內痣，切除不全亦無妨如為交界痣，切除不全，應做二次手術2021黑色素瘤指有惡性變化的色素斑痣，但亦可自然發(fā)生色素多少與惡性程度無關好發(fā)部位依次：足跟、頭頸、四肢可能惡變的表現：逐漸增大，血管擴張，血行增加，色素加深四周有炎性反應，色素向四周正常皮膚侵犯，出現衛(wèi)星狀小黑點破潰出血，經常感染，發(fā)癢疼痛22黑色素瘤治療最佳方案是外科手術切除大塊切除腫瘤+區(qū)域淋巴結清掃術指端或足趾應做截肢術放療不敏感，僅做輔助治療或姑息治療化療作為手術前后的綜合治療23外科皮膚軟組織感染癤癰丹毒蜂窩織炎膿腫甲溝炎24病原學

化膿性感染的致病菌包括G+和G-致病菌常見的G+致病菌包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌等常見的G-致病菌包括大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌

慢性感染常常為混合感染25如何從臨床表現和膿液性狀判斷病原菌？

金葡菌：癤、癰、皮膚膿腫的常見致病菌，產生溶血素、殺白細胞素和血漿凝固酶膿液顏色鮮黃或黃白色，無臭味，易形成膿栓鏈球菌：丹毒、淋巴管炎、蜂窩織炎的常見致病菌，膿液稀薄，淡黃色或黃綠色，無臭味，膿中帶血大腸桿菌：多見于腹腔感染和燒傷后感染，膿液稀薄，污穢的灰色，腥味，不臭26如何從臨床表現和膿液性狀判斷病原菌？

變形桿菌：多見于腹腔感染、尿路感染和燒傷后感染，多與其他細菌混合感染，膿液稀薄，惡臭綠膿桿菌：膿液銅綠色，特殊的腥臭味，燒傷或長期不愈的傷口厭氧菌：如擬桿菌、厭氧鏈球菌等，口腔、外生殖器、腹腔感染，膿液惡臭，對青霉素或甲硝唑敏感

27病程轉歸

病程轉歸是病原菌與宿主相互作用的結果

——局限化、吸收或形成膿腫

——轉為慢性感染

——擴散

28影響病程轉歸的主要因素

病菌毒力，包括胞外酶，外毒素和內毒素

病菌數量，>106個細菌/毫升血液或組織液，或>106個細菌/克組織

機體局部因素，如粘膜/皮膚屏障破壞，引流不暢，血運障礙，異物等全身情況不良，如糖尿病，腫瘤，營養(yǎng)不良，使用激素或放化療患者

29臨床表現——化膿性感染概述

可以是一種細菌引起幾種化膿性感染，也可以是幾種細菌造成一處混合性感染具有化膿性炎癥的共同特征：紅、腫、熱、痛和功能障礙臨床處理也有共同特點

30化膿性感染治療

休息熱敷或冷敷，中藥外敷去除感染源頭，化膿病灶有波動感時，治療原則是切開引流抗感染藥物治療：抗生素，滅菌藥物，抗感染中藥治療原發(fā)病，改善全身狀態(tài)

31毛囊炎指毛囊或其開口部的化膿性感染多為金葡菌感染毛囊開口中央有白色膿頭，毛發(fā)從中穿過，輕度疼痛和瘙癢，愈合不留疤痕如有膿頭可挑去，涂以酒精或2%碘酊

32癤（furuncle）是單個毛囊及其附屬腺的急性化膿性感染多為金葡菌感染好發(fā)于毛發(fā)多，又容易受摩擦的部位，如頸根部、發(fā)際、腋窩、會陰部等范圍較毛囊炎大，膿頭也大，紅腫疼痛也較為明顯，但范圍不超過2厘米，膿頭可自行破潰，瘢痕愈合

局部治療為主，有膿頭時可以拔除膿栓，癤病時需輔以抗菌藥物

3334癰（carbuncle）

多個相鄰的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染金葡菌感染好發(fā)于皮膚厚韌的部位，如頸背部、額部、唇部等，多見于身體衰弱或糖尿病病人早期呈大片醬紅色炎癥浸潤區(qū)，高出體表，硬，水腫，與正常組織界限不清，觸痛明顯。進展則形成粟粒狀膿栓，狀如蜂窩，患處劇痛病人常伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、食欲不振等全身癥狀，引流區(qū)域淋巴結腫大35癰（carbuncle）局部早期可用金黃膏，50%硫酸鎂或酒精濕敷；控制糖尿病，全身應用抗菌素多數需作切開引流：十字型、雙十字切口，范圍要超出炎癥范圍，打斷皮下纖維脂肪柱，清除所有壞死組織，凡士林—鹽水紗布引流3637丹毒（erysipelas）

是β-溶血性鏈球菌從皮膚、粘膜微小損傷處侵犯皮內網狀淋巴管所致的炎癥好發(fā)于面部和下肢鮮紅色，隆起皮面，邊界清楚，皮溫升高，伴疼痛，病人可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、食欲不振等全身癥狀，引流區(qū)域“紅線”和/或淋巴結腫大

38丹毒（erysipelas）去除感染灶休息、抬高患肢50%硫酸鎂濕熱敷/外用中藥大劑量青霉素靜脈抗感染治療，要足量、足療程，否則容易復發(fā)

3940急性蜂窩織炎（cellulitis）

是皮下，筋膜下或深部結締組織的化膿性感染致病菌主要為溶血性鏈球菌，其次為金葡菌，也可為厭氧菌好發(fā)于組織疏松的頸面部、腹壁等處暗紅色，組織腫脹，邊界不清楚，有相當大范圍的充血水腫，皮溫升高，伴疼痛，病人多數伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、食欲不振等全身癥狀厭氧菌所致的蜂窩織炎，伴有廣泛的筋膜壞死和進行性皮膚壞死，皮下有氣體呈現捻發(fā)音，膿液惡臭，全身癥狀重

41急性蜂窩織炎（cellulitis）

早期以全身治療為主，選用敏感抗生素和清熱解毒中藥，局部濕敷、紫外線照射或超聲治療；出現化膿灶，及時切開引流口底部和頸深部蜂窩織炎喉頭水腫、化膿性縱隔炎和頸內靜脈血栓形成，故應早期切開引流。

424344膿腫（abscess）

是急性炎癥過程中在組織、器官或體腔內出現的局限性膿液積聚，四周有一完整的腔壁常見致病菌為金葡菌原發(fā)于急性化膿性感染的后期，或由遠處原發(fā)感染灶經血流、淋巴管轉移而來紅、腫、熱、痛和波動感，位置深，腔壁厚時波動感不明顯膿腫尚未局限時，局部熱敷、理療及中藥治療，全身應用抗菌藥物，一旦形成膿腫，應施行切開引流。

4546甲溝炎，甲下積膿

指甲除遠端游離緣外，其余三邊均埋于皮膚皺襞下，兩側成溝狀，稱為甲溝，該部