妊娠合并自身免疫性疾病課件

妊娠合并自身免疫性疾病自身免疫性疾病

（connectivetissuedisease結(jié)締組織?。?/p>

（Collagen-vasculardisorders膠原血管?。┨攸c：產(chǎn)生針對自身的抗體許多病易發(fā)生于育齡婦女，有時在妊娠期獲得診斷常常增加不良妊娠結(jié)局的風險（類風濕關(guān)節(jié)炎除外），尤其是有腎臟受累者。自身免疫病與妊娠脈管炎流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)胎兒生長受限先兆子癇自身抗體通過胎盤甲狀腺刺激免疫球蛋白抗SSA、SSB（胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯）重癥肌無力抗核抗體類型類型臨床意義均質(zhì)型SLE，藥物性狼瘡，慢性活動性肝炎等斑點型SLE，干燥綜合癥，混合性結(jié)締組織病，類風濕關(guān)節(jié)炎核仁型進行性系統(tǒng)性硬化，硬皮病，干燥綜合癥，皮膚型SLE，SLE著絲粒型硬皮病，CREST綜合癥自身抗體與相關(guān)疾病自身抗體相關(guān)疾病抗核抗體（ANA）大多數(shù)膠原血管病抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA)80%Wegner’s肉芽腫，結(jié)節(jié)性多動脈炎，新月體腎小球腎炎抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA）90%SLE（10%ANA(-)的SLE患者）高親和性抗DNA抗體狼瘡腎病抗組織胺抗體95%藥物性狼瘡，50%SLE，20%類風濕關(guān)節(jié)炎抗線粒體抗體85%-95%原發(fā)性膽汁性肝硬化，25-35%慢性活動性肝炎Anti-Jo-1抗體多發(fā)性肌炎、皮肌炎Anti-Ki抗體10%SLE（尤其是關(guān)節(jié)炎、心包炎、肺動脈高壓）Anti-PM-1抗體多發(fā)性肌炎SCL-70抗體20%硬皮病（進行性系統(tǒng)性硬化）ENA（抗Sm,抗RNP,抗SSA/SSB）SLE，干燥綜合癥，其它膠原血管病Anti-RANA類風濕關(guān)節(jié)炎篩查指征—全身癥狀關(guān)節(jié)疼痛皮疹盤狀紅斑光過敏現(xiàn)象慢性乏力纖維肌痛篩查指征—實驗室檢查全血細胞計數(shù)白細胞減少不明原因貧血血小板減少尿常規(guī)血尿蛋白尿篩查指征—產(chǎn)科指征習慣性流產(chǎn)晚孕期胎死宮內(nèi)早期先兆子癇<32周反復(fù)發(fā)作不明原因胎兒宮內(nèi)生長受限自身免疫性疾?。焊髡撓到y(tǒng)性紅斑狼瘡硬皮病皮肌炎和多發(fā)性肌炎干燥綜合癥抗磷脂綜合癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡SystemicLupusErythematosus（SLE）系統(tǒng)性紅斑狼瘡—概述發(fā)病率：人群：1/100015-64歲女性：1/700育齡婦女：1/500特點：女性占90%，尤其多見于年輕婦女起病隱匿，慢性疾病，可反復(fù)加重或緩解為免疫復(fù)合物病，免疫復(fù)合物沉積于各臟器或血管，造成多器官受累。SLE診斷標準

（美國風濕病協(xié)會1997修訂標準）顴部紅斑盤狀紅斑光過敏現(xiàn)象口腔潰瘍（一般為無痛性）關(guān)節(jié)炎（累及2個或以上外周關(guān)節(jié)，無侵蝕性改變）漿膜炎（胸膜炎或心包炎）腎?。ǔ掷m(xù)性蛋白尿：24小時尿蛋白>0.5g或尿蛋白+++，或細胞管型）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（癲癇或精神異常）血液系統(tǒng)異常（溶血性貧血，白細胞減少，血小板減少）免疫指標異常（抗ds-DNA或Sm或梅毒血清試驗假陽性或ACL或LA）抗核抗體（ANA）（除外由藥物引起）11條符合4條即可診斷，但有些患者可能不能達到標準SLE的臨床癥狀開始可為單一臟器受累，隨疾病進展，出現(xiàn)多臟器受累；也可一開始即為多臟器受累（皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、心臟、肝臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)）50%有腎臟受累應(yīng)與藥物性紅斑狼瘡鑒別：藥物：普魯卡因胺、奎尼丁、肼苯達嗪、a甲基多巴、苯妥英、苯巴比妥很少腎臟受累停藥后緩解妊娠對SLE的影響妊娠是否加重SLE有爭議，1/3疾病改善，1/3不變，1/3惡化難以預(yù)測如果病情穩(wěn)定6個月以上再懷孕，妊娠期復(fù)發(fā)的風險低狼瘡腎炎：7.1-50%加重/惡化孕前血清Cr>1.5mg/dl妊娠期腎功能易惡化腎功能多能恢復(fù)（除非肌酐清除率<50ml/min）其它并發(fā)癥：肺栓塞、肺出血、肺動脈高壓、心臟血管栓塞、易感染等。妊娠對SLE的影響多數(shù)觀點：SLE活動期不宜妊娠病情穩(wěn)定至少6個月后再妊娠妊娠有可能加重SLE病情，尤其是存在SLE腎炎時，可能造成腎功能不可逆損害產(chǎn)后SLE可能惡化妊娠晚期可能發(fā)生妊高癥，需鑒別（補體）SLE對妊娠的影響SLE可能對母兒生命造成威脅7%嚴重的妊娠患病率1/20生命威脅主要原因:腎功能受損,心肌炎或漿膜炎等影響妊娠結(jié)局的因素：受孕時狼瘡是否活動其它內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥抗磷脂抗體SLE的妊娠結(jié)局總的妊娠丟失率為10-31%21周后胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為5.45%妊娠丟失的相對風險為2.5早產(chǎn)率30%50%是由于母兒指征終止妊娠44%是由于PPROMFGR達23%(對照為3-4%)新生兒狼瘡發(fā)生率:<5%通常與SSA/SSB有關(guān)特點:狼瘡皮膚病變(一過性)心臟異常房室傳導(dǎo)阻滯(永久性,預(yù)后差,1/3患兒3年內(nèi)死亡)心內(nèi)膜纖維彈性組織增生血液學異常:免疫性溶血(一過性)血小板減少(一過性)肝功能異常妊娠結(jié)局好的預(yù)測指標孕前6個月狼瘡無活動無腎臟受累（蛋白尿或腎功能不全）腎臟受累者，受孕時腎功能正常者預(yù)后好血清肌酐<1.5mg/dL受孕時血壓正常抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物陰性SLE腎病抗磷脂抗體陽性者發(fā)生率高SLE腎病者如病情保持緩解,則預(yù)后良好50%發(fā)生高血壓和尿蛋白增加63%發(fā)生先兆子癇(無腎病者為14%)多數(shù)學者建議:妊娠期繼續(xù)免疫抑制治療病情活動或惡化常發(fā)生在圍產(chǎn)期,但是否常規(guī)增加藥物劑量還有爭議.SLE腎病與先兆子癇/子癇SLE患者易發(fā)生先兆子癇/子癇，尤其是有腎臟受累者兩者鑒別常常很困難，均可有：高血壓蛋白尿抽搐（SLE腦?。┭“鍦p少實驗室檢查：補體，ANA滴度治療：不同SLE:免疫抑制劑治療PIH:終止妊娠妊娠期SLE的最初評估心電圖肺功能(有胸膜炎或肺受累病史者)24小時尿蛋白和肌酐清除率尿沉渣血Cr和BUN全血細胞計數(shù)及分類妊娠期SLE的最初評估ANA滴度及類型抗dsDNA抗體滴度抗磷脂抗體及狼瘡抗凝物抗SSA/SSB補體水平(C3,C4,CH50)妊娠期孕婦監(jiān)護血壓肝腎功能:尿常規(guī)檢查:有無蛋白尿或加重24小時尿蛋白和肌酐清除率(至少每3個月一次)血清肌酐,轉(zhuǎn)氨酶,膽紅素血液學檢查:ESR(無意義,妊娠本身導(dǎo)致纖維蛋白原增高)補體(有爭議)定期監(jiān)測血液學指標:溶血:Coomb’s試驗,貧血,網(wǎng)織紅細胞,非結(jié)合膽紅素CBC:血小板,白細胞血小板減少:早孕期可能是抗磷脂抗體造成的晚期可能預(yù)示著先兆子癇.妊娠期胎兒監(jiān)護胎兒超聲心動圖:20周時檢測,了解房室傳導(dǎo)功能SSA/SSB(+)者密切監(jiān)測胎兒生長發(fā)育晚孕期NST結(jié)束妊娠的指征高血壓胎兒窘迫或生長受限如無內(nèi)科或產(chǎn)科指征,多可妊娠至足月孕期使用激素者,圍產(chǎn)期激素用量按“應(yīng)激”量給予妊娠期藥物治療藥物適應(yīng)癥副作用及其它非甾體類抗炎藥關(guān)節(jié)疼痛/漿膜炎胎兒動脈導(dǎo)管早閉,24周后避免使用(低劑量阿斯匹林是安全的)糖皮質(zhì)激素嚴重疾病GDM,1型DM免疫抑制劑及細胞毒藥物(硫唑嘌呤,CTX)狼瘡腎病或?qū)に責o效妊娠期慎用,CTX有致畸作用抗瘧藥(羥氯喹)皮膚病變半衰期長,停藥可導(dǎo)致狼瘡復(fù)發(fā),孕前使用者孕期不停藥,可通過胎盤但不致畸.激素的用法強的松1-2mg/kg.d疾病控制后漸減量至10-15mg/d(早晨服藥)僅10%通過胎盤(胎盤11β脫氫酶)甲強龍疾病復(fù)燃時沖擊療法: 1000mg/d×3d進行性系統(tǒng)性硬化病(PSS)

/硬皮病ProgressiveSystemicSclerosis/Scleroderma系統(tǒng)性硬化病/硬皮病人群發(fā)病率:5/100萬.年多見于30-50歲，女性發(fā)病較男性高4倍合并妊娠者少見膠原過度合成，導(dǎo)致皮膚、胃腸道、肺間質(zhì)纖維化可合并其它免疫性疾?。ㄖ丿B綜合癥）除皮膚外，可以累及全身各個系統(tǒng)肺、腎、胃腸道、心臟、生殖道（宮頸外陰硬皮?。㏄SS/硬皮病的病變范圍局限性病變局限于皮膚雷諾現(xiàn)象多年后出現(xiàn)典型的硬皮癥彌漫性不僅有皮損，還有多器官受累PSS/硬皮病的實驗室指標自身抗體陽性率ANA（斑點狀）50%RF40%抗Acl-70（有特異性）40%抗Jo-1抗體偶見PSS/硬皮病的診斷實驗室檢查特異性高，敏感性差臨床診斷更重要重視患者的主訴、癥狀和體征95%患者有雷諾現(xiàn)象和肢端/臉部的腫脹50%有食道受累導(dǎo)致導(dǎo)致飽脹和燒心感肺受累也較常見PSS/硬皮病的肺受累肺血管肺動脈高壓PSS中的發(fā)生率達25%長期可導(dǎo)致肺心病肺動脈血栓形成肺間質(zhì)肺泡炎肺纖維化癥狀：進行性呼吸困難，干咳PSS/硬皮病的腎臟受累發(fā)生率：75%有臨床意義的占50%臨床表現(xiàn)：血清肌酐升高輕度蛋白尿高血壓危險因素：皮損進展迅速寒冷季節(jié)可能與長期使用大劑量糖皮質(zhì)激素有關(guān)PSS/硬皮病的腎臟受累

－腎臟危象發(fā)生率15%預(yù)后不良突然發(fā)病嚴重的高血壓以往的7年死亡率為65%使用ACEI后，死亡率降為50%ACEI是妊娠禁用藥物，但必要時可考慮使用需要透析是預(yù)后不良的指征PSS/硬皮病的胃腸道受累食道炎食道運動障礙下段擴約肌張力下降吸收不良腹瀉、便秘交替胃毛細血管擴張胃腸道出血PSS/硬皮病的心臟受累肺動脈高壓心包炎心包滲出心肌纖維化充血性心力衰竭心律不齊PSS/硬皮病的預(yù)后肺腎受累者死亡率高10年存活率不超過50%其中1/2的死亡為腎衰引起病變局限者較輕妊娠對PSS/硬皮病的影響局限性硬皮病：無明顯影響1/3無變化，1/3惡化，1/3改善很少發(fā)展為內(nèi)臟受累彌漫性（內(nèi)臟受累者）1/3病情惡化，嚴重者因腎病或心肺疾病造成死亡（14/94，15%）胎兒死亡率為20%孕產(chǎn)婦死亡率隨醫(yī)學進步已有明顯降低PSS/硬皮病對妊娠的影響可能造成：流產(chǎn)早產(chǎn)FGR先兆子癇/子癇（尤其是有腎功能不全或惡性高血壓者）胎死宮內(nèi)妊娠期PSS/硬皮病的可疑癥狀雷諾氏現(xiàn)象皮膚損害，尤其是雙手皮膚持續(xù)性食道炎早孕期持續(xù)性蛋白尿早孕期持續(xù)性呼吸困難應(yīng)進行準確的評估及轉(zhuǎn)診疑診為PSS/硬皮病的處理適當?shù)膶嶒炇覚z查皮膚科會診肺功能評估腎功能評估妊娠期PSS/硬皮病的處理孕前僅皮膚受累者，可觀察有系統(tǒng)受累者妊娠前應(yīng)咨詢腎臟受累者可能妊娠至足月，但并發(fā)癥明顯增多妊娠期PSS/硬皮病的處理孕婦血壓監(jiān)測24小時尿檢癥狀監(jiān)測胎兒胎兒生長監(jiān)測胎盤功能監(jiān)測（NST）麻醉會診計劃分娩，產(chǎn)后密切監(jiān)測腎功能、心臟等急劇惡化，應(yīng)終止妊娠可考慮陰道分娩，除非有軟產(chǎn)道硬化或其它指征妊娠期PSS/硬皮病的治療孕期保護：避免受寒，保護手足及關(guān)節(jié)功能，減少雷諾現(xiàn)象發(fā)生無法治愈，主要針對受累器官，改善其癥狀和功能：糖皮質(zhì)激素：肌炎、心包炎和溶血性貧血ACEI：高血壓和進行性腎功能不全鈣通道阻滯劑：可改善雷諾現(xiàn)象重組人松弛素：改善皮膚厚度，24周后改善患病率皮肌炎和多發(fā)性肌炎Dermatomyositis/polymyositis皮肌炎和多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎：主要累及骨骼肌的彌散性病變，包括肌纖維化和壞死。皮肌炎：多發(fā)性肌炎同時合并皮疹。癥狀近端肌對稱性無力、疼痛常有雷諾現(xiàn)象1/3有輕度關(guān)節(jié)炎癥狀15%成年患者可能存在惡性腫瘤乳腺、肺、胃、卵巢臟器受累（可能合并其它自身免疫?。悍危豪w維化引起呼吸困難心臟：心律和傳導(dǎo)異常實驗室檢查肌電圖異常肌酶水平升高：肌酸磷酸肌酶，乳酸脫氫酶，轉(zhuǎn)氨酶，醛縮酶WBC，ESR自身抗體：ANA,RF,抗DNA抗體確診：活檢多發(fā)性肌炎/皮肌炎與妊娠孕前發(fā)病病情控制者，預(yù)后較好?在中晚孕期病情惡化，流產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡及FGR發(fā)生率高孕期發(fā)病者，母兒預(yù)后差：流產(chǎn)圍產(chǎn)兒死亡孕產(chǎn)婦死亡妊娠可能加重病情治療糖皮質(zhì)激素潑尼松其它免疫抑制劑孕期避免使用按高危妊娠處理密切監(jiān)護胎兒及胎盤功能可考慮陰道分娩，除非有產(chǎn)科指征或孕婦無法承受分娩負擔者類風濕關(guān)節(jié)炎RheumatoidArthritis類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率：0.8%發(fā)病年齡多見于35-50歲女性是男性的3倍主要特點：主要累及外周關(guān)節(jié)的滑膜炎（炎癥及增生）可導(dǎo)致軟骨破壞、骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)畸形類風濕因子（RF）可陽性，滴度與病情相關(guān)。20%ANA（＋）。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)受累：慢性多關(guān)節(jié)炎（遠端小關(guān)節(jié)為主，主要是指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風濕結(jié)節(jié)脈管炎胸膜肺癥狀很少累及腎臟RA與妊娠妊娠對RA的影響：多數(shù)患者妊娠期病情減輕，但產(chǎn)后病情常加重母乳喂養(yǎng)可能使病情加重RA對妊娠的影響不明顯妊娠期RA的治療非甾體類抗炎藥（NSAID）阿斯匹林、吲哚美辛副作用：過期妊娠、動脈導(dǎo)管早閉（晚孕期避免應(yīng)用）、羊水過少糖皮質(zhì)激素：短期應(yīng)用控制癥狀金制劑：致畸性不明免疫抑制劑：硫唑嘌呤、CTX、MTX妊娠期避免使用抗磷脂綜合癥Antiphospholipidsyndrome抗磷脂綜合癥（APS）抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物（LA）發(fā)現(xiàn)在狼瘡患者體內(nèi)存在一種物質(zhì)，在體外可抑制凝血，導(dǎo)致依賴磷脂的凝血時間延長（PT、APTT）但在體內(nèi)：強大的促凝血作用抗心磷脂抗體（ACA）特點：反復(fù)動靜脈血栓形成血小板減少癥反復(fù)胎兒丟失，尤其是妊娠后半期的胎死宮內(nèi)抗磷脂抗體與狼瘡狼瘡患者34%LA（+）44%ACA（+）抗磷脂抗體（+）是發(fā)生血栓、神經(jīng)系統(tǒng)異常、血小板減少的高危因素。LA（+）者僅10%為狼瘡正常孕婦約5%抗磷脂抗體（+），滴度低。自身免疫病與抗磷脂抗體疾病抗磷脂抗體（＋）比例SLE50%干燥綜合癥42%類