幽門(mén)螺旋桿菌感染的診斷與治療課件

幽門(mén)螺桿菌感染診療新進(jìn)展1、歷史2、發(fā)展幽門(mén)螺桿菌歷史馬歇爾和沃倫先驅(qū)性的發(fā)現(xiàn)，使胃潰瘍從原先人們眼中的慢性病，變成了一種“采用短療程的抗生素和酸分泌抑制劑就可治愈的疾病----2005年諾貝爾獎(jiǎng)的頒獎(jiǎng)詞研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀消化科研究與消化病之間的關(guān)系？非消化科研究和非消化病之間的關(guān)系？制藥公司投入巨資研發(fā)有效藥物公共衛(wèi)生問(wèn)題備受關(guān)注Hp慢性活動(dòng)性胃炎的病原菌是消化性潰瘍的重要致病因子是低級(jí)別胃MALT淋巴瘤的重要致病因子胃癌的Ⅰ類致癌原大量研究表明：幽門(mén)螺桿菌與胃外疾病的關(guān)系Hp不明原因缺鐵性貧血（IDA）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）自身免疫性胃炎（AIG）維生素B12缺乏與心腦血管疾病、糖尿病及皮膚等疾病相關(guān)與IBS亞型有關(guān)1997年廣州舉行第二屆Hp研究會(huì)議我國(guó)HP研究歷史：我國(guó)1985年由上海二醫(yī)大首次分離成功1998年4月在上海組成全國(guó)性Hp協(xié)助研究組1990年在廣東珠海成立首屆Hp研究會(huì)幽門(mén)螺桿菌診治的共識(shí)MaastrichtⅠ（1996）MaastrichtⅡ（2000）MaastrichtⅢ（2005）MaastrichtⅣ（2012）海南三亞共識(shí)（1999）安徽桐城共識(shí)（2003）江西廬山共識(shí)（2007）江西井岡山共識(shí)（2012）我國(guó)共識(shí)歐洲共識(shí)世界范圍內(nèi)幽門(mén)螺旋桿菌感染的發(fā)生率東歐70-90%亞洲70-80%澳大利亞

20%非洲70-90%拉丁美洲70-90%美國(guó)/加拿大30-40%HP現(xiàn)癥感染的診斷

（2012我國(guó)共識(shí)）三項(xiàng)之一者:1、胃粘膜組織快速尿素酶試驗(yàn)、組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性2、呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性3、HPSA檢測(cè)（單克隆抗體法）陽(yáng)性HP現(xiàn)癥感染驚慌？根除最合適的適應(yīng)癥與根除方案發(fā)現(xiàn)消滅桐城共識(shí)（2003）廬山共識(shí)（2007）HP陽(yáng)性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍√早期胃癌術(shù)后√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛√慢性胃炎伴消化不良癥狀√計(jì)劃長(zhǎng)期使用NSAID√非潰瘍性消化不良√胃癌家族史√特發(fā)性血小板減少性紫癜√其他HP相關(guān)性胃病（淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉等）√不明原因的缺鐵性貧血√個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者√HP陽(yáng)性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍√早期胃癌術(shù)后√胃MALT淋巴瘤√有明顯異常的慢性胃炎√計(jì)劃長(zhǎng)期使用NSAID√部分FD√GERD√胃癌家族史√個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者√胃腸道外疾病√GERD：無(wú)需根治兩次共識(shí)重要的區(qū)別點(diǎn)

部分研究認(rèn)為根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)性。Hp陽(yáng)性GERD患者長(zhǎng)期服用PPI可增加胃體萎縮發(fā)生的危險(xiǎn)性，進(jìn)而增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性1、特發(fā)性血小板減少性紫癜

2、不明原因缺鐵性貧血---添加至HP感染根除的指征幽門(mén)螺桿菌診治的共識(shí)

（最新）MaastrichtⅣ（2012）井岡山共識(shí)（2012）我國(guó)共識(shí)歐洲共識(shí)歐洲共識(shí)我國(guó)共識(shí)HP陽(yáng)性疾病強(qiáng)烈推薦消化性潰瘍（不論是否活動(dòng)和有無(wú)并發(fā)癥史）√胃MALT淋巴瘤√萎縮性胃炎√胃癌術(shù)后患者√胃癌患者的一級(jí)親屬√個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者√HP陽(yáng)性疾病強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍（不論是否活動(dòng)和有無(wú)并發(fā)癥史）√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良√慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛√早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除√計(jì)劃長(zhǎng)期使用NSAID（包括低劑量阿司匹林）√長(zhǎng)期服用PPI√胃癌家族史√特發(fā)性血小板減少性紫癜√其他HP相關(guān)性胃病（淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉等）√不明原因的缺鐵性貧血√個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者√幽門(mén)螺桿菌診治井岡山共識(shí)（2012）我國(guó)共識(shí)2、治療所有HP陽(yáng)性者，但如無(wú)意治療，就不要進(jìn)行檢測(cè)。—世界胃腸病學(xué)組織制定的發(fā)展中國(guó)家幽門(mén)螺桿菌感染臨床指南中提出良好實(shí)踐要點(diǎn)。因此要根據(jù)根除適應(yīng)癥進(jìn)行HP檢測(cè)不應(yīng)任意擴(kuò)大檢測(cè)對(duì)象。1、長(zhǎng)期服用PPI。胃炎類型發(fā)生變化，胃體萎縮為主的低胃酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性顯著增高。蒙古沙鼠模型研究顯示，PPI可加速或增加胃癌發(fā)生率。長(zhǎng)期服用PPI治療GERD患者均需根除HP。幽門(mén)螺桿菌診治的共識(shí)MaastrichtⅣ（2012）歐洲共識(shí)1.強(qiáng)烈證據(jù)表明根除HP可降低胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。2.潰瘍病維持治療：根除HP治療后，無(wú)并發(fā)癥的十二指腸潰瘍，不推薦延長(zhǎng)質(zhì)子泵抑制劑PPI抑酸治療。胃潰瘍和有并發(fā)癥的十二指腸潰瘍?nèi)孕柩娱L(zhǎng)質(zhì)子泵PPI治療。3.HP陽(yáng)性出血性潰瘍應(yīng)在重新進(jìn)食時(shí)就開(kāi)始根除。幽門(mén)螺桿菌治療方案井岡山共識(shí)（2012）我國(guó)共識(shí)MaastrichtⅣ治療方案克拉霉素低耐藥率地區(qū)克拉霉素高耐藥率地區(qū)一線方案二線方案三線方案標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法或序貫療法或伴同療法鉍劑四聯(lián)療法或左氧氟沙星三聯(lián)療法鉍劑四聯(lián)療法（如無(wú)鉍劑，序貫療法或伴同療法）左氧氟沙星三聯(lián)療法基于藥敏試驗(yàn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案：1、PPI+克拉霉素+阿莫西林2、PPI+克拉霉素+甲硝唑鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑序貫療法：兩個(gè)5d組成：前5dPPI+阿莫西林后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑伴同療法：將序貫療法中的3種抗生素和PPI合起來(lái)一起服用。左氧氟沙星三聯(lián)方案：左氧氟沙星替代高耐藥率的克拉霉素。井岡山共識(shí)井岡山共識(shí)重視方案：首選四聯(lián)療法，標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑+2種抗菌素廢除一、二、三線，只分初始和補(bǔ)救療程10-14天，廢棄7天（適當(dāng)增加療程可在一定程度上提高療效）對(duì)鉍劑有禁忌者或證實(shí)HP耐藥率仍較低時(shí)，可選用非鉍劑方案。包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案、序貫療法和伴同療法推薦用于根除治療的6種抗生素

抗菌藥物耐藥率1甲硝唑60%-70%2左氧氟沙星30%-38%3克拉霉素20%-38%4阿莫西林1%-5%5呋喃唑酮1%-5%6四環(huán)素1%-5%標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（2方案）根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%國(guó)際上推薦--序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比并未顯示優(yōu)勢(shì)伴同療法--我國(guó)缺乏相應(yīng)資料（同時(shí)服用3種抗菌素—增加不良反應(yīng)，治療失敗后抗菌素選擇余地減少推薦的四聯(lián)方案

抗生素劑量和用法方案抗菌藥物1抗菌藥物21阿莫西林1000mg，2次/d克拉霉素500mg，2次/d2阿莫西林1000mg，2次/d左氧氟沙星500mg，1次/d或200mg，2次/d3阿莫西林1000mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d4a四環(huán)素750mg，2次/d甲硝唑400mg，2次/d或3次/d4b四環(huán)素750mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d兩次治療失敗后的再治療

評(píng)估再次根除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比以下疾病獲益大：1、胃MALT淋巴瘤2、并發(fā)癥的消化性潰瘍3、胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎、或嚴(yán)重萎縮性胃炎等）4、有胃癌家族史有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師設(shè)計(jì)藥敏試驗(yàn)注意問(wèn)題

1、強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則：方案、藥物和療程的選擇：考慮抗菌藥物應(yīng)用史、吸煙、藥物過(guò)敏史、潛在不良反應(yīng)、根除適應(yīng)癥、伴隨疾病、年齡及獲益大小2、根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑等不少于4周。如為補(bǔ)救治療，建議間隔2-3個(gè)月。3、抑酸劑在根除方案中起重要作用：選擇耐信、雷貝拉唑等可提高根除率爭(zhēng)議問(wèn)題1、聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑，是否可提高根除率？2、中藥：一些研究結(jié)果提示：某些中藥有提高HP根除率的作用，但確切療效和如何組方需更多研究驗(yàn)證3、胃粘膜保護(hù)劑：證實(shí)有抗HP作用，是否可替代鉍劑？4、口腔HP在胃HP根除和復(fù)發(fā)中的作用：目前仍有爭(zhēng)議（牙菌斑中存在大量HP）

謝謝各位Hp感染根除的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2012我國(guó)共識(shí)）13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)陰性者。單克隆抗體檢測(cè)糞便Hp抗原陰性者。推薦首選非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行：符合下述三項(xiàng)之一者：基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)陰性者。HP根除率下降的可能原因胃粘膜外存在HP儲(chǔ)存灶宿主免疫功能低下HP異位寄生、HP休眠狀態(tài)病人依從性欠佳、胃內(nèi)酸度過(guò)高抗生素耐藥醫(yī)生處理不規(guī)范其他因素HP根除率下降的可能原因HP根治失敗后的策略1延長(zhǎng)治療療程、增加藥物劑量。2使用高效PPI制劑。3選用耐藥性低的抗生素作為根治方案用藥4HP根治失敗后可考慮行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。5對(duì)連續(xù)治療失敗者，建議間隔3～6個(gè)月之后再進(jìn)行Hp根除治療。6開(kāi)發(fā)抗Hp新藥，努力研制Hp疫苗。樹(shù)立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。7月-237月-23Saturday,July1,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。06:07:0506:07:0506:077/1/20236:07:05AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。7月-2306:07:0506:07Jul-2301-Jul-23加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。06:07:0506:07:0506:07Saturday,July1,2023安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。7月-237月-2306:07:0506:07:05July1,2023踏實(shí)肯干，努力奮斗。2023年7月1日6:07上午7月-237月-23追求至善憑技術(shù)開(kāi)拓市場(chǎng)，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹(shù)立形象。01七月20236:07:05上午06:07:057月-23嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。七月236:07上午7月-2306:07July1,2023作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2023/7/16:07:0506:07:0501July2023好的事情馬上就會(huì)到來(lái)，一切都是最好的安排。6:07:05上午6:07上午06:07:057月-23專注今天，好好努力，剩下的交給時(shí)間。7月-237月-2306:0706:07:0506:07:05Jul-23牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2023/7/16:07:05Saturday,July1,2023相信相信得力量。7月-232023/7/16:07:057月-23謝謝大家！樹(shù)立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。7月-237月-23Saturday,July1,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。06:07:0506:07:0506:077/1/20236:07:05AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。7月-2306:07:0506:07Jul-2301-Jul-23加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。06:07:0506:07:0506:07Saturday,July1,2023安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。7月-237月-2306:07:0506:07:05July1,2023踏實(shí)肯干，努力奮斗。2023年7月1日6:07上午7月-237月-23追求至善憑技術(shù)開(kāi)拓市場(chǎng)，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹(shù)立形象。01七月20236:07:05上午06:07:057月-23嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。七月236:07上午7月-2306:07July1,202