臨藥-兒童與老年人臨床用藥-課件2

第九章、兒童與老年人臨床用藥

張美俠1第一節(jié)新生兒與嬰幼兒的臨床用藥2按解剖生理特點分期新生兒期：出生至生后28天嬰兒期：<1歲幼兒期：1-3歲學(xué)齡前期：3-7歲學(xué)齡期：7-12歲青春期：12-18歲3總體狀況及特點肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善藥物作用的個體差異大，所用藥物劑量及用法不能按成人量機械折算，也不能套用年長兒用量血腦屏障功能不佳，藥物相對容易進入腦內(nèi)皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、透皮制劑容易吸收4新生兒與嬰幼兒的藥代動力學(xué)特點吸收胃粘膜發(fā)育不全胃酸分泌少：酸性藥物吸收少，弱堿性藥物吸收多。胃排空時間長、腸蠕動較快：在胃中的藥物吸收率增加，在十二指腸中藥物吸收率減少。主動轉(zhuǎn)運機制弱：藥物吸收少5口服青霉素G、氨芐西林時，生物利用度增加口服紅霉素的血藥濃度峰值出現(xiàn)晚脂溶性維生素吸收減少腹瀉、缺氧時多數(shù)藥物的吸收減少胃腸蠕動緩慢，延長藥物吸收時間*新生兒口服藥物吸收個體差異大，難以預(yù)測，應(yīng)較少應(yīng)用口服制劑。6注射給藥的吸收皮下脂肪較少，肌肉血流量變化大，個體差異大，應(yīng)避免肌內(nèi)注射。多采用靜脈給藥。皮膚給藥新生兒及嬰幼兒皮膚較薄，對藥物的通透性高，因此，不宜長期或大面積皮膚給藥。7藥物分布

影響因素藥物分布特點1體液成分及體脂：體液量大(80%)，細胞外液占45%，脂肪含量低水溶性藥物Vd↑：Cmax↓、t1/2↑、細胞內(nèi)藥物濃度高(內(nèi)/外＜成人)脂溶性藥物：游離↑，腦部↑2血漿蛋白結(jié)合率：蛋白合成少、親和力低、膽紅素競爭結(jié)合游離藥物↑藥物敏感性↑易形成核黃疸：水楊酸類、磺胺類、安定→置換膽紅素→核黃疸3血腦屏障：功能不完善，通透性高藥物容易進入中樞：1.有助于細菌性腦膜炎的治療；2.全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠劑、嗎啡等可造成中樞損害8藥物代謝新生兒肝臟的酶活性低I期反應(yīng)酶(cytochromP450)出生一周后達成人水平II期反應(yīng)的乙?；赋錾?周達成人水平；葡萄糖醛酸結(jié)合酶在出生后8周達成人水平。氯霉素→灰嬰綜合癥9藥物排泄腎小球數(shù)量少腎血流量少腎小球濾過率低尿液pH值低對水鹽調(diào)解能力差以原形排泄的藥物排出速度下降10新生兒與嬰幼兒藥效動力學(xué)特點11神經(jīng)系統(tǒng)與藥效動力學(xué)新生兒與嬰幼兒血腦屏障通透性高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，因此對于中樞抑制藥如：苯巴比妥、嗎啡、水合氯醛、甲苯氨酯、氯丙嗪等敏感，容易導(dǎo)致昏睡。使用氨基糖甙類抗生素所引起的聽神經(jīng)受損早期難以發(fā)現(xiàn)。占我國藥物致聾兒童的95%以上。應(yīng)用皮質(zhì)激素、四環(huán)素、維生素A、氨硫脲等易引起腦脊液壓力增高，引起腦水腫。12消化系統(tǒng)與藥效動力學(xué)腹瀉是兒科常見病，應(yīng)在調(diào)整飲食的前提下補液，以防嚴重缺水；對感染性腹瀉服用抗生素；非感染性腹瀉應(yīng)選用微生態(tài)制劑或黏膜保護劑。由于嬰幼兒止瀉藥療效不明顯且多不良反應(yīng)，不建議使用。13呼吸系統(tǒng)與藥效動力學(xué)新生兒與嬰幼兒呼吸系統(tǒng)不完善，易發(fā)生氣道阻塞性呼吸困難。呼吸系統(tǒng)用藥應(yīng)以祛痰消炎為主，不易使用中樞鎮(zhèn)咳藥。14血液循環(huán)與藥效動力學(xué)磺胺類、亞硝酸類可能引起高鐵血紅蛋白血癥，臨床表現(xiàn)為缺氧性全身發(fā)紺?？鼘幰滓l(fā)血小板減少，皮膚稍擠壓出現(xiàn)局部青紫。伯氨喹易引起溶血性貧血，臨床表現(xiàn)為呼吸急促、全身青紫、血樣尿。15新生兒與嬰幼兒用藥的特有反應(yīng)一、對藥物反應(yīng)超敏嗎啡的呼吸抑制洋地黃、水楊酸中毒氯丙嗪誘發(fā)的麻痹性腸梗阻糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的胰腺炎16二、藥物導(dǎo)致溶血、黃疸藥物與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合部位G-6-PD缺乏或維生素E缺乏的新生兒發(fā)生溶血幾率增加利福平和新生霉素可抑制肝細胞對膽紅素的處理能力，使血清膽紅素水平上升凡能抑制腸蠕動、抑制腸道菌群、損害肝功能的藥物，使血清膽紅素水平上升17兒科合理用藥原則選擇合適的藥物計算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個體化給藥及監(jiān)測慎用對新生兒有特有反應(yīng)的藥物18選擇合適的藥物根據(jù)嬰幼兒年齡、發(fā)育情況選擇藥物：新生兒期慎用易引起溶血和黃疸的藥物，以免加重甚至導(dǎo)致核黃疸；2歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重，很多藥品說明書以2歲為界限。避免使用對嬰幼兒生長發(fā)育有不良影響的藥物：例如喹諾酮類影響軟骨發(fā)育，因此兒童禁用慎用或禁用有明顯毒性的藥物19抗生素：避免濫用，注意二重感染、腎毒性、血液系統(tǒng)不良反應(yīng)呼吸系統(tǒng)用藥：嬰幼兒呼吸道狹窄，炎癥時黏膜腫脹，滲出物較多，易選用支氣管擴張藥和祛痰藥。消化系統(tǒng)：消化功能紊亂應(yīng)選用飲食療法、抗感染療法，不宜過早使用止瀉藥，以免使腸毒素吸收增加，加重全身中毒反應(yīng)。20容易進入乳汁的藥物：1.脂溶性高，2.蛋白結(jié)合率低，3.有機堿性藥物應(yīng)禁用藥物：激素類、避孕藥、抗代謝藥、抗甲狀腺藥物、溴隱亭、麥角堿等宜慎用藥物：鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥、抗心律失常藥、非甾體抗炎藥暫停授乳藥物：氟喹諾酮類、甲硝唑、放射性檢查藥物等21確定劑量按年齡折算：[0.01×(14＋月齡)]×成人劑量(≤1歲)[0.04×(5.5＋年齡)]×成人劑量(1-14歲)按體重計算：兒童劑量=成人劑量×兒童體重/成人體重按體表面積計算：體表面積(m2)=體重(kg)×0.035＋0.1(≤30kg)體表面積(m2)=「體重(kg)-30」*0.02＋1.05(﹥30kg)22選擇給藥途徑根據(jù)病情輕重：急癥、重癥患兒多采取注射給藥，尤其是靜脈滴注；輕癥多口服給藥；根據(jù)患兒的年齡：新生兒一般不采用口服給藥，不能口服的患兒可以采用鼻飼；根據(jù)用藥目的：對于哮喘或不會咳痰的嬰幼兒，可以采用吸入或霧化治療；根據(jù)藥物性質(zhì)及作用特點：地西泮灌腸比肌注吸收快，能更迅速的控制驚厥。23個體化給藥及監(jiān)測某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒；嬰幼兒生長發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異；即使同年齡患兒，用藥個體差異也很大。24兒童用藥的不良反應(yīng)氯霉素——灰嬰綜合征維生素K4、吲哚美辛、地西泮、磺胺——高膽紅素血癥、膽紅素腦病嗎啡——新生兒中樞抑制氨基糖苷類——耳聾喹諾酮類——顱壓升高、骨骼發(fā)育障礙皮質(zhì)激素——腎上腺功能抑制及發(fā)育遲緩25第二節(jié)、老年人臨床用藥262009年日本《追求》雙周刊6月24日文章稱，中國將成為世界第一個步入“老齡社會”的發(fā)展中超級大國。通常，65歲以上的人口比率超過總?cè)丝诘?%，就被稱為“老齡化社會”，而超過了14%就被稱為“老齡社會”。中國在2005年達到了7.6%。根據(jù)聯(lián)合國的人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，中國將在2024年至2026年前后進入老齡社會，速度與日本大體相同。2050年中國老年人將占總?cè)丝诘?0%。27存在的問題老年人患病率升高合并用藥增多，藥物相互作用增加不良反應(yīng)增多28

老年人合理用藥基礎(chǔ)老年機體功能變化老年藥動學(xué)變化老年藥效學(xué)變化29一、老年人生理特征30神經(jīng)系統(tǒng)老年人腦的重量隨著增齡而逐漸減少，60歲后明顯減少，70歲時約減少5%。

腦的神經(jīng)元數(shù)量逐年減少，50歲后人的腦神經(jīng)細胞數(shù)每年遞減1%

腦循環(huán)伴隨增齡出現(xiàn)明顯變化：腦血管阻力增加，大腦血流量下降、耗氧量減少，代謝率明顯降低老年人神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，女性比男性更明顯因此，老年患者會出現(xiàn)整體反射遲鈍，對內(nèi)環(huán)境及生理、生化功能調(diào)節(jié)能力下降。老年人對外界環(huán)境變化的調(diào)節(jié)與適應(yīng)能力明顯比年輕人差。31心血管系統(tǒng)心臟脂肪↑、淀粉樣變性、瓣膜纖維化和鈣化，心功能↓，心臟順應(yīng)性下降、心肌收縮力降低、心臟充盈受限；導(dǎo)致肝、腦、腎等重要臟器的血液灌注↓

壓力感受器敏感度↓，體位性低血壓32內(nèi)分泌系統(tǒng)性激素分泌下降，以女性更年期后卵巢退化，雌激素大幅度減少最為明顯，造成骨質(zhì)疏松對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)性降低。老年人糖皮質(zhì)激素對葡萄糖轉(zhuǎn)運與代謝的抑制作用比青壯年低約3-5倍甲狀腺功能低下，還可能與自身免疫有關(guān)，因患者甲狀腺抗體陽性腎上腺功能下降33免疫系統(tǒng)

機體免疫功能明顯下降血清中天然抗體↓自身抗體水平明顯↑。如抗甲狀腺球蛋白抗體、抗核抗體、癌胚抗原等滴度，免疫復(fù)合物也升高→免疫失調(diào)與腫瘤34泌尿系統(tǒng)腎皮質(zhì)萎縮、各級動脈硬化腎血流量、腎小球濾過率和腎小管排泌均下降40歲以后每增加10歲腎血流量約減少10%，80歲時腎小球損失可達30%膀胱括約肌萎縮、良性前列腺增生35呼吸系統(tǒng)肺組織萎縮、胸廓變形。肺組織彈性下降、順應(yīng)性降低、呼吸肌肌力下降、肋軟骨鈣化、胸廓順應(yīng)性下降、椎骨骨質(zhì)疏松、椎骨間隙變小等使肺功能減退易胸悶、缺氧疲勞、咳嗽效力低36消化系統(tǒng)牙齒脫落、味蕾減少、唾液中淀粉酶活性↓胃粘膜和腺體萎縮、胃運動和排空能力↓腸粘膜萎縮、有效吸收面積減少胃腸道與肝臟血流量↓

胰腺、肝功能↓CYP450活性↓37二、老年人藥動學(xué)特點38藥物吸收胃酸分泌減少，胃pH值升高弱酸性藥物吸收減少；血藥濃度降低弱堿性藥物吸收增加，作用增強胃排空速度減慢，藥物進入小腸時間推遲引起有效血藥濃度峰值出現(xiàn)時間推遲(撲熱息痛)藥物在胃內(nèi)分解加強，吸收減少(左旋多巴)藥物緩慢進入小腸，吸收增加(維生素B2)胃腸及肝血流量減少藥物吸收減少(地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氫氯噻嗪)藥物的首過消除減少(普萘洛爾、利多卡因)39藥物分布體內(nèi)水分減少，細胞內(nèi)液減少，脂肪比例增加，水溶性藥物的分布容積減少，血藥濃度增加：乙醇、嗎啡、哌替啶等脂溶性藥物的分布容積增大，血藥濃度降低，t1/2延長：地西泮、利多卡因、氯氮卓等40血漿白蛋白含量降低酸性和中性藥物游離型藥物增加，表觀分布容積增加，藥物作用增強華法林、保泰松、苯妥英鈉等蛋白結(jié)合率高的藥物容易被置換，藥物作用和不良反應(yīng)均增加。1酸性糖蛋白升高，堿性藥物游離藥物濃度降低普萘洛爾、奎尼丁、氯丙嗪、利多卡因結(jié)合率升高，游離藥物濃度降低。41藥物代謝肝細胞數(shù)減少，重量減輕，血流量減少，肝清除率降低、微粒體酶活性降低、藥物t1/2延長。I相反應(yīng)P450酶活性降低，但非微粒體酶（醇脫氫酶、乙?；福┖停桑上嗥咸烟侨┧崦覆浑S年齡改變。肝微粒體酶活性個體差異大。首過效應(yīng)降低，血清藥物濃度增高，生物利用度提高(硝酸甘油、嗎啡、普萘洛爾,維拉帕米)，應(yīng)降低藥物劑量。42藥物排泄腎小球數(shù)量減少，濾過率下降，腎小管分泌功能降低：氨基苷類、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲類、普魯卡因胺、乙胺丁醇等主要經(jīng)腎排泄的藥物t1/2延長，血藥濃度增加，應(yīng)減量給藥。43三、老年人藥效學(xué)特點44神經(jīng)系統(tǒng)與藥效動力學(xué)老年人腦重量減輕，腦神經(jīng)細胞數(shù)、腦血流量均減少；腦內(nèi)受體數(shù)目減少及親和力降低；單胺氧化酶活性增強，膽堿酯酶活性降低；中樞興奮劑作用減弱，中樞抑制劑作用增強。對中樞抑制藥敏感：巴比妥類、抗膽堿藥、利血平、氯丙嗪等易引起精神癥狀。耳蝸毛細胞數(shù)量減少，對具耳毒性的藥物敏感：氨基苷類、高效利尿藥等易導(dǎo)致聽力損害。45鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥物巴比妥類催眠藥易引起精神癥狀苯二氮卓類有宿醉現(xiàn)象，但安全范圍大抗精神失常藥物氟哌啶醇較氯丙嗪較少產(chǎn)生體位性低血壓抗抑郁癥藥物四環(huán)類的馬普替林為首選三環(huán)類的多塞平對血壓和心臟影響小單胺氧化酶抑制劑易引起體位性低血壓抗帕金森病藥物應(yīng)選用左旋多巴與卡比多巴合用抗膽堿藥物(苯海索)易引起前列腺肥大、精神錯亂46心血管系統(tǒng)與藥效動力學(xué)心血管系統(tǒng)功能減退。每搏量、心臟指數(shù)、動脈順應(yīng)性下降，總外周阻力上升，循環(huán)時間延長，壓力感受器敏感性降低。對受體敏感性降低，對受體敏感性增強。對缺氧、兒茶酚胺的刺激反應(yīng)性下降：血管擴張藥、抗高血壓藥、三環(huán)類抗抑郁藥、利尿藥等易引起體位性低血壓。應(yīng)選擇平穩(wěn)降壓、效果溫和、不良反應(yīng)少而輕的藥物。47老年人易發(fā)生直立性低血壓，因此應(yīng)避免應(yīng)用可樂定、甲基多巴、胍乙啶、利血平。合并慢性阻塞性肺病及II度以上心臟傳導(dǎo)阻滯者，避免應(yīng)用受體阻斷劑。合并痛風(fēng)、低血鈉癥者慎用利尿藥。有血管神經(jīng)性水腫病史者忌用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。老年人心臟對強心苷的正性肌力作用反應(yīng)性降低，對毒性反應(yīng)的敏感性升高，使用強心苷易發(fā)生中毒反應(yīng)。48內(nèi)分泌系統(tǒng)與藥效動力學(xué)老年人對激素的調(diào)節(jié)能力下降。老年人糖皮質(zhì)激素受體減少，機體對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)性降低。老年人對胰島素和葡萄糖的耐受性下降，當(dāng)使用胰島素或服用降糖藥時，易引起低血糖反應(yīng)。更年期的性激素補充治療可防止骨質(zhì)疏松，但易引起癌變或前列腺肥大。49泌尿系統(tǒng)與藥效動力學(xué)老年人腎清除率下降，對利尿藥敏感性增高，易引起低血鈣、低血鈉、尿酸增多、糖耐受不良、膽固醇升高、耳毒性。50老年人對藥物敏感性的改變對中樞抑制藥敏感：巴比妥類、抗膽堿藥、利血平、氯丙嗪等易引起精神癥狀耳蝸毛細胞數(shù)量減少，對具耳毒性的藥物敏感：氨基苷類、高效利尿藥等易導(dǎo)致聽力損害心血管順應(yīng)性下降、腺苷酸環(huán)化酶活性降低、受體數(shù)量減少；對缺氧、兒茶酚胺的刺激反應(yīng)性下降：血管擴張藥、抗高血壓藥、三環(huán)類抗抑郁藥、利尿藥等易引起體位性低血壓；對受體激動藥和受體阻斷藥的反應(yīng)性均降低。51對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)性降低對胰島素和葡萄糖耐量均降低大腦對低血糖的耐受性降低更年期的性激素補充治療可防止骨質(zhì)疏松，但易引起癌變或前列腺肥大。52老年人用藥的一般原則用藥種類不能過多，治療方案盡量簡化,個體化由低劑量開始治療，避免長期用藥不易服用緩釋制劑定期檢查肝、腎功能53老年人常用治療藥物的注意事項54中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥物巴比妥類催眠藥易引起精神癥狀苯二氮卓類有宿醉現(xiàn)象，但安全范圍大地西泮抗焦慮t1/2延長抗精神失常藥物氟哌啶醇較氯丙嗪較少產(chǎn)生體位性低血壓55抗抑郁癥藥物四環(huán)類的馬普替林為首選三環(huán)類的多塞平對血壓和心臟影響小單胺氧化酶抑制劑易引起體位性低血壓抗帕金森病藥物左旋多巴與卡比多巴合用抗膽堿藥物(苯海索)易引起前列腺肥大、精神錯亂56利尿藥物建議選用保鉀利尿藥(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶)合用鉀制劑氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起腎功能