急性胰腺炎病情評估與分類的新認(rèn)識

關(guān)于急性胰腺炎病情評估與分類的新認(rèn)識第1頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三國際上胰腺炎分類過程回顧急性胰腺炎復(fù)發(fā)性急性胰腺炎慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎1963年第一次馬賽會議分類1984年第二次馬賽會議分類1992年亞特蘭大會議分類急性胰腺炎輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎簡化以臨床為基礎(chǔ)的急性胰腺炎分類法第2頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1992年亞特蘭大急性胰腺炎分類標(biāo)準(zhǔn)第3頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎Atlanta術(shù)語和分類

—全球臨床指南的重要參考依據(jù)第4頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)病史患者，M/29歲,經(jīng)商。2011-9-19住北京宣武醫(yī)院入院前2天飲酒后出現(xiàn)上腹痛伴腰背痛、發(fā)熱,腹部脹滿血清：淀粉酶246U/L，脂肪酶334.2U/L；TG35mmol/L，TCH18mmol/L；BS13.7mmol/L；WBC12.6×109/L，N%81.0%尿液：酮體3+，葡萄糖+心電圖：竇性心動過速腹部立位平片未見異常有肥胖和糖尿病史，不規(guī)則使用胰島素治療因腹部脹痛難忍伴胸悶，于2011-9-20轉(zhuǎn)入安醫(yī)消化科病例1第5頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三入院時體格檢查體格檢查痛苦貌，煩躁，顏面浮腫T38℃,P105次/分,R23次/分，BP154/99mmHg全腹膨隆，壓痛，無反跳痛和移動性濁音實驗室檢查Na+129mmol/L.HCO315.0mmol/L，WBC11.5×109/L，N%79.1%

CRP406mg/L淀粉酶148U/L，脂肪酶1035U/L；TG35mmol/L，TCH18.48mmol/L；BS13.9mmol/LALT50U/L第6頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三入院時影像學(xué)檢查超聲檢查：符合急性胰腺炎改變，重度脂肪肝，膽囊壁膽固醇結(jié)晶，脾大CT(9.19)：胰腺體積略增大，邊界略模糊，左腎周筋膜增厚CT(9.29)：胰腺體積增大，胰腺體尾部腫脹，邊緣模糊，胰周滲出，左腎周筋膜增厚診斷：急性胰腺炎重癥可能，糖尿病酮癥酸中毒，高脂血癥，脂肪肝第7頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

神智模糊，心率\呼吸增快，血氧飽和度下降,PaO258mmHg生命體征穩(wěn)定，腹脹腹痛緩解，淀粉酶/脂肪酶正常逐漸恢復(fù)飲食出院皮硝腹部外敷大黃20g鼻飼BID胰島素持續(xù)泵入烏司他丁30萬U

靜滴BID洛賽克40mgVBID生命體征穩(wěn)定，腹脹腹痛，排便肝腎功能正常無腹部癥狀血脂、血糖基本正常CRP基本恢復(fù)正常9.21-9.229.22-9.259.26-9.3010.1-10.8

住院治療經(jīng)過轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療監(jiān)護，霧化吸入BID補液支持、胰島素抗感染（頭孢甲肟）烏司他丁30萬UQD細(xì)辛腦劑24mgBID皮硝腹部外敷大黃20g鼻飼BID補液支持胰島素持續(xù)泵入，酌情調(diào)整濃度烏司他丁30萬U

靜滴BID第8頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三值得反思的問題

—急性胰腺炎病情評估與處理病情特點癥狀重，有胰腺急性炎癥反應(yīng)的CT征象急性炎癥反應(yīng)綜合征明顯，一過性血氧分壓降低，住ICU1天伴發(fā)肥胖和糖尿病酮癥酸中毒住院時間較長（20天），康復(fù)病情評估輕癥還是重癥？預(yù)后如何？第9頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三重癥胰腺炎Atlanta診斷標(biāo)準(zhǔn)及其含糊之處第10頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎局部并發(fā)癥的影像學(xué)征象？討論1可否建立以CT成像為基礎(chǔ)的形態(tài)學(xué)分類？CT成像為基礎(chǔ)的形態(tài)學(xué)分類可否用于早期病情預(yù)后評估？第11頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎形態(tài)學(xué)分類（CT成像）間質(zhì)水腫性胰腺炎（IEP）單純胰周壞死胰腺實質(zhì)壞死和胰周壞死單純腺實質(zhì)壞死第12頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎液體積聚的不同征象與命名APFCsANCs

pseudocystWONofpancreaticbody,tail,andportionoftheheadLargeinfectedWON第13頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎器官衰竭的預(yù)后意義？討論2急性胰腺炎早期臟器功能衰竭及其持續(xù)時間的臨床預(yù)后意義？是否需要修訂現(xiàn)行的急性胰腺炎亞特蘭大臨床分類標(biāo)準(zhǔn)？第14頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1W：SIRS期

急性胰腺炎病理生理過程近代認(rèn)識：兩個階段2-6W：感染并發(fā)癥期炎癥反應(yīng)和器官衰竭局部并發(fā)癥和感染第15頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三Gut2004;53:1340–1344Question1第16頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三分析方法資料來源前瞻性安慰劑對照臨床試驗資料78家醫(yī)院，包括18個中心290例確診的急性胰腺炎病人資料動態(tài)評價器官衰竭第17頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三早期持續(xù)性多臟器功能衰竭是急性胰腺炎致命結(jié)局的主要預(yù)后標(biāo)志早期臟器功能衰竭及其持續(xù)時間與致命結(jié)局急性胰腺炎死亡與是否與多臟器功能衰竭有關(guān)第18頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三有器官衰竭的病人比那些沒有器官衰竭的假性囊腫及胰腺壞死的病人死亡率更高存在器官衰竭的預(yù)后也是不一樣的，持續(xù)的器官衰竭（>48h)比一過性的器官衰竭死亡率更高多器官衰竭比單一的器官衰竭死亡率更高結(jié)論第19頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三暫時性器官衰竭不是重癥急性胰腺炎的征象1周內(nèi)出現(xiàn)的器官衰竭，若48ｈ內(nèi)得到控制，則不被認(rèn)為是急性胰腺炎重癥的指征。UK2005指南Gut2005;54(SupplIII):iii1–iii9.第20頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三DepartmentofMedicine,MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA;2DepartmentofMedicine,SectionofGastroenterologyandHepatology,Dartmouth-HitchcockMedicalCenter,Lebanon,NewHampshire,USA;3DepartmentofSurgery,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA.Correspondence:SanthiSwaroopVege,MD,MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases,MayoClinic,200FirstStreetSW,Rochester,Minnesota55905,USA.E-mail:vege.santhi@Question2第21頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三調(diào)查方法回顧分析1992到2001年207例被診斷為重度胰腺炎的病人資料病人分為三組：無器官衰竭（NOF）單一器官衰竭（SOF）多器官衰竭（MOF）比較三組病人的住院死亡率，住院時間，ICU需要率，ICU住院時間第22頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三三組病人基線資料第23頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三器官衰竭與SAP預(yù)后密切相關(guān)沒有器官功能障礙的SAP和MOF相比，平均住院天數(shù)較短（28vs55），并且病死率顯著低于后者（2%

vs46%）VegeSS,etal.AmJGastroenterol,2009,104:710是否存在一種中間類型的SAP？第24頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三前瞻性連續(xù)收集MayoClinic137例急性胰腺炎患者隊列研究資料分組：（1）重癥急性胰腺炎（SAP，N=15）（2）中度重癥急性胰腺炎（MSAP，N=27）有OF伴/不伴有LCS;（3）輕癥急性胰腺炎（MAP，N=95），沒有OF和LCS主要結(jié)局指標(biāo)：ICU需要率，ICU住院時間，總住院時間，干預(yù)需要率，住院死亡率，

方法第25頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三除APACHEⅡ和SIRS評分外，

一般基線資料具有可比性第26頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三中度與重度胰腺炎壞死與胰腺液體聚集發(fā)生率相似第27頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三比較三種程度急性胰腺炎的臨床結(jié)局第28頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三急性胰腺炎病情評估的認(rèn)識進展新的認(rèn)識沒有持續(xù)性器官功能衰竭的重癥急性胰腺炎患者死亡率低

胰腺炎應(yīng)該是分為輕度，中度和嚴(yán)重的形式已有的共識器官功能衰竭是重癥急性胰腺炎死亡的主要原因。急性胰腺炎分為輕度和重度二種類型。第29頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三1.2采用亞特蘭大共識修訂意見（2012）

增加MSAP分類BanksPAetal.Gut2013,62:102-111MSAPSAPMAP重癥急性胰腺炎持續(xù)性臟器衰竭單器官/多器官輕癥急性胰腺炎無臟器衰竭無局部或全身并發(fā)癥中度重癥急性胰腺炎一過性臟器衰竭和/或有局部或全身并發(fā)癥第30頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三MSAP的臨床特點可伴有可逆的臟器功能衰竭（<48h）有局部或全身并發(fā)癥胰周液體積聚導(dǎo)致腹痛、白細(xì)胞升高、發(fā)熱需要腸內(nèi)營養(yǎng)原有心肺基礎(chǔ)疾病的加重不需要機械干預(yù)（呼吸機、血濾等）死亡率遠(yuǎn)低于SAPBanksPAetal.Gut2013,62:102-111第31頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三新分類的國內(nèi)臨床證據(jù)采用該分類法對既往的“SAP”病例進行再次分類SAP組病死率、ICU監(jiān)護率和器官支持治療率均比原亞特蘭大定義的SAP組高，MSAP組均低，但三者住院時間、ICU監(jiān)護時間、介入治療率相似周曉蘭,許建明,胡靜等.中華消化雜志,2012,32:632第32頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三區(qū)分MSAP的臨床意義按照傳統(tǒng)的AP分類標(biāo)準(zhǔn)，SAP的比例有被“過度評估”的趨勢部分急性胰腺炎盡管在CT等影像上有大量的胰周滲出和胰腺壞死，或者因為全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）而引起APACHEII等評分系統(tǒng)的重癥化，但是預(yù)后還是相對較好，正如血清淀粉酶水平并不能反應(yīng)胰腺炎輕重程度一樣對SAP按照器官功能衰竭的有無進行進一步分類，篩選出“重中之重”的患者，有利于及時采取特殊的治療措施、集中有限的醫(yī)療資源，從而提高SAP的救治成功率第33頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三SAP（重中之重）以持續(xù)性臟器衰竭為特征（>48h）SIRS的出現(xiàn)意味著臟器衰竭的可能性增加，需要警惕若最初幾天內(nèi)發(fā)生臟器衰竭，死亡率高達(dá)36%-50%（既往稱FAP）若臟器衰竭的同時伴有全身感染，則死亡率>80%BanksPAetal.Gut2013,62:102-111第34頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三AP嚴(yán)重程度的演化AP入院MAPSAP？MSAPSAP無有是否入院后：24h48h7d發(fā)?。?4h48h72h關(guān)鍵節(jié)點BanksPAetal.Gut2013,62:102-11148h內(nèi)恢復(fù)？臟器衰竭？第35頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三AP的時相1周內(nèi)1.SIRS心率>90次/分體溫>38℃WBC>12×109/L呼吸>20次/分2.臟器衰竭3.局部并發(fā)癥初期數(shù)周-數(shù)月僅發(fā)生于中-重度急性胰腺炎SIRS可延續(xù)為抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）持續(xù)臟器衰竭局部并發(fā)癥可延續(xù)后期BanksPAetal.Gut2013,62:102-111第36頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三2.修訂AP的影像學(xué)分類間隙水腫性胰腺炎（interstitialoedematouspancreatitis）壞死性胰腺炎（necrotisingpancreatitis）ZaheerA,etal.AbdomImaging,2012May15既往只強調(diào)胰腺實質(zhì)的壞死，而忽視了胰周組織壞死，容易將胰周組織的壞死混淆為胰周的滲出事實上，壞死性胰腺炎的“壞死”常同時累及胰腺及其胰周組織，很少僅局限于胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死影像學(xué)表現(xiàn)與臨床嚴(yán)重程度無關(guān)修訂要點2第37頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三間隙水腫性胰腺炎CT示胰腺實質(zhì)均一的增強，伴有胰周脂肪的炎癥改變，可伴有胰周液體積聚臨床特征：癥狀通常于1周內(nèi)緩解胰周脂肪間隙模糊，但沒有液體積聚胰周液體積聚，但缺乏完整的壁BanksPAetal.Gut2013,62:102-111第38頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三壞死性胰腺炎比例約5％-10％壞死包括胰腺實質(zhì)的壞死或胰周組織的壞死在發(fā)病初期，胰腺增強CT會有灌注減弱的表現(xiàn)，1周后更加明顯（1周的CT更有價值）包括下列三種情況：單純胰周組織壞死：多見胰腺和胰周組織壞死：少見單純胰腺組織壞死：罕見BanksPAetal.Gut2013,62:102-111影像學(xué)的“壞死性胰腺炎”和針對病理而言的不同第39頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三胰周組織壞死胰腺實質(zhì)均一強化，胰周組織呈不均勻非液性成分?jǐn)?shù)周后胰周液體積聚，其中有衰減區(qū)BanksPAetal.Gut2013,62:102-111第40頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三胰腺實質(zhì)和胰周組織壞死三例患者均有胰腺實質(zhì)的壞死和胰周組織壞死（不均勻液體積聚）BanksPAetal.Gut2013,62:102-111第41頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三單純胰腺組織壞死BanksPAetal.Gut2013,62:102-111胰腺頸部不均勻液體積聚第42頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三CT檢查的最佳時機入院后5-7天AP初期的胰腺和胰周壞死不明顯,發(fā)生癥狀5天后壞死完全形態(tài)學(xué)的變化與臟器衰竭無關(guān)即使發(fā)現(xiàn)胰周液體積聚，一周內(nèi)不必要處理單純胰周感染的死亡率（6%-11%）遠(yuǎn)低于臟器衰竭第43頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三胰腺/胰周液體積聚的分類急性胰周液體積聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）急性壞死物積聚（acutenecroticcollection，ANC）胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）包裹性壞死（walled-offnecrosis，WON）壞死性感染（infectednecrosis）WONWON假性囊腫BanksPAetal.Gut2013,62:102-111new第44頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三胰腺壞死伴有感染胰腺和胰周壞死的范圍與感染的危險度無關(guān)發(fā)病一周內(nèi)的感染罕見感染的診斷：增強CT顯示腔外氣體經(jīng)皮FNA找到細(xì)菌或真菌？摒棄胰腺膿腫（pancreaticabscess）的定義，代之以“壞死感染”（Infectednecrosis）BanksPAetal.Gut2013,62:102-111第45頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)病史患者，M/66歲,退伍軍人反復(fù)上腹痛伴背部不適一月余，再發(fā)一周，于2012-12-11轉(zhuǎn)入安醫(yī)消化科1月前有AP史慢性病容,全腹軟，劍突下及左上腹壓痛（+），無反跳痛，腹水征（+），腸鳴音不亢

WBC11.18*10^9/L，N%89.61%,Hb84g/L淀粉酶/脂肪酶-；CRP117mg/L，ALB32g/L,腹水WBC336×10^6/L,腹水淀粉酶5u/L腹部CT平掃：急性胰腺炎，腹腔局限性積液；兩側(cè)胸腔少量積液入院診斷：急性胰腺炎(中度重癥)腹腔液體積聚病例2第46頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三影像學(xué)改變?nèi)朐汉?天（12.17）腹部CT：胰周及左腎旁前間隙包裹性積液，腹水；兩側(cè)胸腔積液伴兩下葉膨脹不全入院后35天（1.16)

上腹部增強CT：腹腔積液積膿，雙側(cè)胸腔積液

入院時（12.12）腹部CT平掃：胰腺邊緣模糊，左側(cè)腎前筋膜顯示增厚，考慮急性胰腺炎，腹腔局限性積液；兩側(cè)胸腔少量積液胰周壞死性積液伴感染？第47頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

上腹痛，胸悶氣促胸悶呼吸困難減輕，腹脹腹痛，腹水WBC明顯升高空腸營養(yǎng)胰腺周圍包裹性壞死置管引流３．抗感染４．輸血抗感染腹腔置管引流清胰湯胃管內(nèi)注入烏司他丁靜滴加貝酯靜滴抑酸營養(yǎng)支持一般情況差，胸悶呼吸困難腹脹痛消瘦、反復(fù)低熱、貧血，腹脹，大量腹水腹水WBC-12.11-12.2412.25-12.3012.31-1.151.16-1.26

住院治療經(jīng)過監(jiān)護，持續(xù)吸氧補液支持奧曲肽泵入烏司他丁靜滴加貝酯靜滴抑酸抗感染補液支持空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)祛除腹腔置管抗感染（泰能－凱復(fù)?。担勾橐旱?8頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三現(xiàn)病史患者，F(xiàn)/48歲,農(nóng)民，病初外院診治入院前半天飲酒及高脂飲食后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛伴惡心、嘔吐。因腹痛難忍，于2013-2-25轉(zhuǎn)入安醫(yī)消化科有肥胖史痛苦貌，煩躁，顏面浮腫,全腹膨隆，壓痛明顯，肌稍緊WBC14.64×109/L，N%91.8%,淀粉酶483U/L，脂肪酶3219U/L；TG5.93mmol/L，TCH7.12mmol/L腹部CT平掃：胰腺體積明顯普遍性增大，邊緣模糊，密度均勻,左側(cè)腎前筋膜顯示增厚，考慮急性胰腺炎入院診斷：急性胰腺炎（重癥可能），高脂血癥病例2第49頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三影像學(xué)改變?nèi)朐汉?天（3.5）上腹部CT：胰腺體積增大，邊緣模糊，胰周積液，腎前筋膜增厚，腹腔、兩側(cè)胸腔積液伴雙下肺膨脹不全入院后18天（3.14上腹部增強CT：胰腺邊緣模糊，胰周及腹腔積液，腎前筋膜增厚入院時（2.25）腹部CT平掃：胰腺體積明顯普遍性增大，邊緣模糊，密度均勻,左側(cè)腎前筋膜顯示增厚，考慮急性胰腺炎胰周壞死性積液？第50頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三

精神差，心率\呼吸增快，血氧飽和度下降,SaO290%生命體征穩(wěn)定，腹脹腹痛緩解，淀粉酶/脂肪酶正常繼續(xù)空腸營養(yǎng)米湯、魚湯出院抗感染（頭孢曲松-泰能）皮硝腹部外敷清胰湯胃管內(nèi)注入烏司他丁靜滴加貝酯靜滴抑酸空腸營養(yǎng)管置入腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)高熱、氣促，心率快，腹脹痛，排便腎功能正常無腹部癥狀血脂、WBC、ALB、CRP恢復(fù)正常2.252.26-3.133.14-3.193.20-3.25

住院治療經(jīng)過監(jiān)護，持續(xù)吸氧補液支持奧曲肽泵入抑酸清胰湯胃管內(nèi)注入對癥止痛補液支持空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)輸注白蛋白烏司他丁靜滴抗感染（降級）第51頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三SAP救治模式的轉(zhuǎn)變指南后時代SAP內(nèi)科及介入治療的關(guān)鍵問題？非手術(shù)手術(shù)193860s～80s90s～修訂要點3第52頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三臟器功能維護早期液體復(fù)蘇針對急性肺損傷或呼吸衰竭的治療針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療其他臟器功能的支持第53頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三明確胰周液體積聚的意義急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性囊腫包裹性壞死（WON）感染感染可根據(jù)臨床需要引流引流大部分不需處理，可自行吸收引流+內(nèi)鏡+手術(shù)許建明.中華消化雜志,2012,32:577第54頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三外科醫(yī)生也主張：先引流-再手術(shù)合并感染的SAP通過經(jīng)皮置管引流（PCD），62%可以逆轉(zhuǎn)，48%可避免外科手術(shù)BabuRYetal.AnnSurg2012,Sep10第55頁，講稿共61頁，2023年5月2日，星期三膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療膽源性SAP發(fā)病48～72h內(nèi)為ERCP最佳時機膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療膽源性SAP早期行ERCP能夠降低胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但對SAP病死率率無直接影響若伴有明顯的膽管炎或膽道梗阻表現(xiàn)，早期ERCP則有必要胰腺炎恢復(fù)后應(yīng)該“盡早”行膽囊切除術(shù)TseF.CochraneDatabaseSystRev,2012:CD009779.AyubK,etal.CochraneDatabaseSystRev,2010:CD003630.MorettiA,etal.DigLiverDis,2008,40:379PetrovMS,etal.AnnSur