婦幼保健院產(chǎn)房運用PDCA循環(huán)降低經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷率品管圈成果匯報

降低經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷率婦幼保健院產(chǎn)房圈名圈徽意義新生兒的腳印與母親的拇指印相輝映，象征著幸福的印記；紅絲帶組成CF字樣。顏色采用吉祥紅，象征著產(chǎn)房是醫(yī)院最有生機和希望的地方天使的翅膀猶如助產(chǎn)士的雙手，為母嬰安全保駕護航。幸印圈一、主題選定

評價項目主題重要性迫切性可行性圈能力總分順序選定1、降低產(chǎn)房門鈴響鈴次數(shù)4.222.772.882.4411.5582、提高縮宮素引產(chǎn)成功率4.333.444.554.1113.7743、提高產(chǎn)后出血量統(tǒng)計的準(zhǔn)確率3.883.113.113.3314.6634、提高產(chǎn)房助產(chǎn)工作滿意率4.883.553.223.4412.6665、降低新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率4.553.883.663.6615.5526、降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率32.334.114.1113.5557、降低經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷率54.774.773.8818.441☆8、提高產(chǎn)房醫(yī)囑錄入正確率2.332.333.443.2211.4499、提高患者護理病歷書寫合格率3.442.333.883.8812.667主題選定備注：9名圈員參與主題評價，第一順位為本次活動主題

評價說明分?jǐn)?shù)重要性迫切性可行性圈能力5極重要非常急迫非?？尚?6%-100%3重

要一般急迫一般可行51%-75%1不重要稍后解決不可行0-50%隨著國家“二孩”生育政策的重大調(diào)整及政策效應(yīng)的逐步顯現(xiàn)，醫(yī)院產(chǎn)房再次經(jīng)陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦的比例不斷增長，2015年我院產(chǎn)房經(jīng)產(chǎn)婦比率高達(dá)44.9%。數(shù)據(jù)顯示:我院經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會陰側(cè)切率逐年下降，由2012年38.5%下降至2015年19%，同時伴隨會陰裂傷率（I度占比99%、Ⅱ度）的逐步上升，由2012年51.5%升至2015年58.5%，其中經(jīng)產(chǎn)婦裂傷率達(dá)57%。由于初產(chǎn)婦會陰緊、缺乏彈性，陰道分娩很難避免會陰裂傷；而經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)道較松馳，會陰體拉伸性好，陰道容易擴張。因此，通過采取相應(yīng)的干預(yù)措施、提高助產(chǎn)技術(shù)，經(jīng)產(chǎn)婦會陰裂傷率有進一步下降的空間。選題背景定義和衡量指標(biāo)經(jīng)產(chǎn)婦定義：妊娠28周后經(jīng)陰道分娩過不少于一個胎兒的婦女會陰裂傷的定義：陰道分娩的過程，位于陰道口與肛門口之間的

楔形軟組織裂傷.剔除標(biāo)準(zhǔn)：會陰側(cè)切適應(yīng)征、疤痕子宮衡量指標(biāo)：降低經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷率住院經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷人次計算公式：×100%

住院經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩總?cè)藬?shù)會陰裂傷分類：

I度裂傷：會陰部皮膚與黏膜或陰道黏膜等處有裂傷，但不涉及肌肉及筋膜，傷口較淺，出血不多；

Ⅱ度裂傷：指裂傷已累及骨盆底的肌肉與筋膜，如球海綿體，會陰深、淺橫肌以及肛提肌等肌肉與筋膜，而肛門括約肌則仍保持完整。Ⅲ度裂傷：除盆底肌肉外，凡同時累及部分或全部肛門括約?。?/p>

IV度裂傷：撕裂累及直腸陰道膈、直腸壁及黏膜，直腸腸腔暴露，為最嚴(yán)重的陰道會陰裂傷。選題理由最大限度維護了產(chǎn)婦機體完整性；避免會陰裂傷引起的痛苦及不適；提高產(chǎn)后舒適度和生活質(zhì)量。提升助產(chǎn)士的接生技術(shù)；減少工作量；提升成就感。助產(chǎn)士減少產(chǎn)婦住院天數(shù)；提高床位的周轉(zhuǎn)率；提高醫(yī)院的知名度。產(chǎn)婦院方[1]薛媛，陰道分娩時會陰裂傷的原因分析及預(yù)防措施醫(yī)學(xué)信息2015，25（7）:344-344

[2]劉馨，分娩致會陰裂傷的原因分析基層醫(yī)學(xué)論壇2015，11（4）：1562-1563[3]董潔麗.陰道分娩致會陰裂傷的護理效果觀察及分析[J〕.中外醫(yī)學(xué)研究雜志.2015，13(9)：101-102[4]楊春蘭，產(chǎn)婦會陰裂傷原因調(diào)查及防治措施效果研究山西醫(yī)藥雜志2014，23（12）：2749-2751

[5]李曉紅，李紹楠，劉錦玉，陳婷

.陰道分娩產(chǎn)婦會陰裂傷相關(guān)因素分析[B]國際護理學(xué)雜志，2010,29（9）[6]李鳳英，葉倩，陰道分娩會陰裂傷Ⅲ～Ⅳ度1４例臨床分析中國婦產(chǎn)科臨床雜志2010,11（7）：289-290國內(nèi)文獻(xiàn)檢索顯示：無陰道分娩會陰裂傷率（I度、Ⅱ度）的質(zhì)量控制指標(biāo)及相關(guān)數(shù)據(jù)報道。相關(guān)文獻(xiàn)二、擬定活動計劃書活動計劃表—甘特圖三、現(xiàn)狀把握宮口開大８ｃｍ，上臺接產(chǎn)胎頭枕部露出恥骨弓時協(xié)助胎頭仰伸（擠壓新生兒口鼻）胎頭娩出，清理呼吸道胎兒娩出繼續(xù)等待，必要時協(xié)助復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)宮縮時，協(xié)助娩前后肩宮口開全，指導(dǎo)用力胎頭撥露３－４ｃｍ時，開始協(xié)助胎頭俯屈胎頭拔露，會陰后聯(lián)合緊張時，開始保護會陰，指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時呼氣，勿用力，宮縮間歇期指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，使胎頭緩慢下降

等待復(fù)位是否成功，是否預(yù)防經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩裂傷改善前流程圖

胎盤娩出填寫相關(guān)登記表做好健康宣教Ⅲ°裂傷除盆底肌肉外，凡同時累及部分或全部肛門括約肌立即報告醫(yī)生，配合醫(yī)生予縫合Ⅳ°裂傷撕裂累及直腸陰道隔、直腸壁及粘膜，直腸腸腔暴露，為最嚴(yán)重的會陰陰道裂傷，但出血可不多Ⅱ°裂傷裂傷已累及骨盆底的肌肉與筋膜，而肛門括約肌則仍保持完整。Ⅰ°裂傷會陰部皮膚與粘膜、陰唇系帶、前庭粘膜或陰道粘膜等處有裂傷，但不涉及肌肉及筋膜，傷口較淺。助產(chǎn)士檢查會陰是否裂傷助產(chǎn)士予分層縫合是否檢查經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷流程圖現(xiàn)狀把握—調(diào)查表調(diào)查表現(xiàn)狀把握—現(xiàn)狀調(diào)查調(diào)查時間：2015年11月15日至2015年11月25日共發(fā)放調(diào)查表90份，有效問卷89份，其中經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷55例（I度裂傷54例，II度裂傷１例）經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷率=55/89*100%=61.79%查檢統(tǒng)計結(jié)果會陰體損傷時機頻次所占百分比%累計百分比%胎頭仰伸時3054.5554.55后肩娩出時1629.0983.64前肩娩出時59.0992.73胎頭著冠時35.4598.18胎頭拔露時11.82100改善前柏拉圖結(jié)論：分析柏拉圖可見，以胎頭仰伸時、后肩娩出占83.64%，根據(jù)二八定律，將此兩個原因列為本期活動的改善重點。四、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定—目標(biāo)值助產(chǎn)士2015年1-6月份經(jīng)產(chǎn)婦會陰裂傷一覽表目標(biāo)設(shè)定—目標(biāo)值經(jīng)醫(yī)院專業(yè)人員統(tǒng)計學(xué)論證：50%（挑戰(zhàn)值）改善幅度=（現(xiàn)況值-目標(biāo)值）/現(xiàn)況值

=（61.79%-50%）/61.79%=19%改善幅度19%圈能力=64.4%五、解析需傾倒固定液單手手工操作容器密閉性欠佳轉(zhuǎn)運設(shè)備少人胎頭未以最小徑線娩出（俯屈不良）疤痕水腫、陰道炎產(chǎn)婦會陰保護不當(dāng)責(zé)任心不強疲勞臨床工作經(jīng)驗不足未及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常上臺不及時胎兒助產(chǎn)士受無保護會陰接生大環(huán)境影響法陰查次數(shù)多

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對總產(chǎn)程的時間相對放寬管理文件缺乏規(guī)范化接生手法不規(guī)范未有效控制胎頭娩出速度缺乏保護會陰工作流程仰臥位腳蹬式產(chǎn)床不利于分娩物會陰體過長或過短監(jiān)督管理制度不健全產(chǎn)程過快、宮縮過強、頻產(chǎn)床擋板的設(shè)計不利于產(chǎn)婦用力腳蹬不利于產(chǎn)婦打開雙腳工作壓力大夜班頻率高護理文書書寫較多產(chǎn)婦量大，人員少第二產(chǎn)程時間長產(chǎn)婦不配合產(chǎn)程胎方位異常巨大兒

保護會陰手法不規(guī)范保護會陰時機不明確保護會陰著力點不均勻保護會陰力度過大或過小未能正確處理產(chǎn)程對產(chǎn)程評估不足產(chǎn)程觀察不細(xì)致培訓(xùn)時間短培訓(xùn)時間不固定胎頭仰伸時為何會陰裂傷培訓(xùn)方式單一會陰條件差精神過度緊張骨盆發(fā)育不良不能有效配合用力宣教時機不當(dāng)工作量大培訓(xùn)不到位需傾倒固定液單手手工操作容器密閉性欠佳轉(zhuǎn)運設(shè)備少人胎兒手抱肩疤痕水腫、陰道炎產(chǎn)婦會陰保護不當(dāng)責(zé)任心不強疲勞工作量大臨床工作經(jīng)驗不足未及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常未正確娩肩胎兒助產(chǎn)士受無保護會陰接生大環(huán)境影響法陰查次數(shù)多

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對總產(chǎn)程的時間相對放寬管理文件缺乏規(guī)范化接生手法不規(guī)范胎肩未完全復(fù)位缺乏保護會陰工作流程仰臥位腳蹬式產(chǎn)床不利于分娩物會陰體過長或過短監(jiān)督管理制度不健全產(chǎn)程過快、宮縮過強、頻產(chǎn)床擋板的設(shè)計不利于產(chǎn)婦用力腳蹬不利于產(chǎn)婦打開雙腳工作壓力大夜班頻率高護理文書書寫較多產(chǎn)婦量大，人員少第二產(chǎn)程時間長產(chǎn)婦不配合胸圍大于頭圍巨大兒培訓(xùn)不到位娩肩時未保護會陰保護會陰著力點不均勻保護會陰力度過大或過小未能正確處理產(chǎn)程過早協(xié)助復(fù)位產(chǎn)程觀察不細(xì)致培訓(xùn)時間短培訓(xùn)時間不固定后肩娩出時為何會陰裂傷培訓(xùn)方式單一會陰條件差精神過度緊張骨盆發(fā)育不良不能有效配合用力宣教時機不當(dāng)急于娩肩保護會陰手法不規(guī)范臨床工作經(jīng)驗不足產(chǎn)程助產(chǎn)士接產(chǎn)視頻結(jié)果分析分析項目例數(shù)胎頭仰伸時會陰裂傷21例后肩娩出時會陰裂傷15例會陰完整24例合計60例

結(jié)論：分析柏拉圖可見，以未有效控制胎頭娩出速度；產(chǎn)婦不能有效配合用力；助產(chǎn)士評估不足。此三個原因列為導(dǎo)致胎頭仰伸時會陰裂傷真因。解析1-胎頭仰伸時會陰裂傷真因驗證項目頻次所占比例累計百分比未有效控制胎頭娩出速度733.3333.33產(chǎn)婦不能有效配合用力523.8157.14產(chǎn)程評估不足419.0576.19保護會陰手法不規(guī)范314.2990.48巨大兒14.7695.24會陰體過長、過短14.76100.00未有效控制胎頭娩出速度產(chǎn)婦不配合產(chǎn)程評估不足結(jié)論：分析柏拉圖可見，以胎肩未完全復(fù)位，保護會陰手法不規(guī)范，此兩個原因列為導(dǎo)致后肩娩出時會陰裂傷真因。解析2-后肩娩出時會陰裂傷真因驗證項目頻次所占比例累計百分比胎肩未完全復(fù)位853.3353.33保護會陰手法不規(guī)范426.6780.00娩肩時未保護會陰16.6786.67急于娩出胎肩16.6793.33胸圍大于頭圍16.67100.00胎肩未完全復(fù)位保護會陰手法不規(guī)范六、對策擬定

對策擬定一覽表七、對策實施與檢討對策效果確認(rèn)：1、培訓(xùn)后，針對重點改善組（裂傷率≥60%）內(nèi)的11名助產(chǎn)士，拍攝了22組（每人2個）視頻，胎頭娩出過快造成的裂傷由原來的33.33%下降至20%（2例）。

對策處置：本對策為改善前：經(jīng)產(chǎn)婦胎頭娩出速度較快，沒有明顯的俯屈仰伸，助產(chǎn)士控制胎頭娩出速度的意識和技巧不足，保護會陰的時機與手法不規(guī)范，培訓(xùn)不足。對策內(nèi)容：對每個助產(chǎn)士的現(xiàn)場接生視頻技術(shù)分析，糾正不良手法、提升接生技巧1、根據(jù)助產(chǎn)士個人技術(shù)指標(biāo)（會陰裂傷率、會陰側(cè)切率、鎖骨骨折發(fā)生率等）季度評選助產(chǎn)小能手。2、根據(jù)助產(chǎn)士個人會陰裂傷率指標(biāo)分為重點改善組（裂傷率≥60%）、持續(xù)改善組（<60%），強化對重點改善組人員的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)及監(jiān)測。3、拍攝每個助產(chǎn)士接生視頻，共同觀看、分析、討論交流（胎頭娩出速度、保護會陰時機、手法）4、組織助產(chǎn)小能手分享工作經(jīng)驗和技巧，錄制教學(xué)視頻，模擬演示與指導(dǎo)訓(xùn)練負(fù)責(zé)人：甘峻檸、實施時間：2016年1月對策實施：1、助產(chǎn)士分6個小組，1月1-10日共拍攝60組經(jīng)產(chǎn)婦接生視頻，1月15-16日組織專題學(xué)習(xí)，共同觀看、分析、討論。2、1月20日現(xiàn)場錄制助產(chǎn)士小能手接生教學(xué)視頻。3、1月21日助產(chǎn)小能手示教協(xié)助胎頭俯屈、仰伸及正確保護會陰的手法、時機。

對策1對策名稱控制胎頭娩出速度，規(guī)范保護會陰的時機與手法主要原因未有效控制胎頭娩出的速度、保護會陰方法不規(guī)范保護會陰手法不規(guī)范項目2015年（1-6）月2016年（2-4）月經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷率60.07%51.95%對策處置：本對策為改善前：由接產(chǎn)助產(chǎn)士在分娩期指導(dǎo)產(chǎn)婦配合用力（宮縮時哈氣消除腹壓，間歇期向下屏氣），但大多產(chǎn)婦因疼痛或強烈便意感，配合困難或不能充分理解，短時間不能有效掌握。對策內(nèi)容：改進指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力的宣教時機和方法，提高產(chǎn)婦配合度1、待產(chǎn)期通過微信、ipad等電子媒體對產(chǎn)婦強化宣教及訓(xùn)練：（1）建立“輕松分娩”公眾微信號；（2）利用小蠟燭、氣球等工具指導(dǎo)、訓(xùn)練產(chǎn)婦配合技巧，由孕期助產(chǎn)士協(xié)助拍攝“分娩期產(chǎn)婦正確用力”視頻宣教片。2、分娩期（宮口開全、胎頭娩出兩個關(guān)鍵節(jié)點）由巡回助產(chǎn)士在產(chǎn)婦身旁專人指導(dǎo)產(chǎn)婦用力負(fù)責(zé)人：郭芳芳、李華實施時間：2016年2月對策實施：1、2月15日起利用小蠟燭、氣球等工具示范訓(xùn)練，讓產(chǎn)婦直接感受減輕腹壓的方法。2、3月份建立“輕松分娩”公眾微信號，由孕期助產(chǎn)士協(xié)助拍攝“分娩期產(chǎn)婦正確用力”視頻宣教片。

對策效果確認(rèn)：待產(chǎn)期產(chǎn)婦掌握分娩配合用力的技巧，分娩期不能正確配合用力導(dǎo)致的裂傷由原來的23.81%下降至20%（2例）。對策2對策名稱正確指導(dǎo)用力時機，提高產(chǎn)婦配合程度主要原因產(chǎn)婦不能有效配合用力

對策處置：本對策為對策3對策名稱提高綜合評估能力，適時上臺接生主要原因評估不足，上臺不及時改善前：經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展快，助產(chǎn)士未掌握經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張與宮縮之間的關(guān)系，導(dǎo)致上臺不及時。對策內(nèi)容：由助產(chǎn)小能手結(jié)合自身經(jīng)驗，并查閱文獻(xiàn)制定《經(jīng)產(chǎn)婦上臺接產(chǎn)時機參照表》，組織分享“經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展評估技巧”。對策效果確認(rèn)：組織“經(jīng)產(chǎn)婦上臺接產(chǎn)時機”相關(guān)理論知識考核，達(dá)標(biāo)率100%，組織22例經(jīng)產(chǎn)婦上臺時機調(diào)查，不準(zhǔn)確性由19.05%下降至10%（1例）。負(fù)責(zé)人：曾慧芳、葉麗華實施時間：2016年2月對策實施：1、2月份組織分享“經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展評估技巧”。2、制定《經(jīng)產(chǎn)婦上臺接產(chǎn)時機參照表》，并持續(xù)驗證、修正有效性。

對策處置：本對策為負(fù)責(zé)人：卓利敏、馮穎琪實施時間：2016年2月對策實施：1、助產(chǎn)士分6個小組，1月1-10日共拍攝60組經(jīng)產(chǎn)婦接生視頻，1月15-16日組織專題學(xué)習(xí)，共同觀看、分析、討論。2、1月20日現(xiàn)場錄制助產(chǎn)士小能手接生教學(xué)視頻。3、1月21日助產(chǎn)小能手示教協(xié)助胎頭俯屈、仰伸及正確保護會陰的手法、時機。對策效果確認(rèn)：1、后肩娩出致會陰裂傷由原來的25%下降至13.6%（3例）。兩組助產(chǎn)士的會陰裂傷率都有明顯的降低，重點改善組較原來平均下降了13.04%，持續(xù)改善組較原來下降了3.96%。改善前：胎頭娩出后，助產(chǎn)士急于娩肩，未協(xié)助胎肩復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)即娩出或娩后肩時未向上托胎頸，使雙肩徑未按產(chǎn)軸方向通過陰道口。對策內(nèi)容：對每個助產(chǎn)士的現(xiàn)場接生視頻進行技術(shù)分析，糾正不良手法、提升接生技巧1、拍攝每個助產(chǎn)士接生視頻，共同觀看、分析、討論交流（胎肩復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)的處理時機、手法）2、組織助產(chǎn)小能手分享工作經(jīng)驗和技巧，組織“晚娩肩概念及操作要領(lǐng)”專題學(xué)習(xí)，錄制教學(xué)視頻，模擬演示與指導(dǎo)訓(xùn)練3、強化對重點改善組人員的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)及監(jiān)測。對策4對策名稱規(guī)范協(xié)助外旋轉(zhuǎn)及娩肩手法主要原因胎肩未完全復(fù)位項目2015年（1-6）月2016年（2-4）月經(jīng)產(chǎn)婦會陰裂傷率60.07%51.80%八、效果確認(rèn)效果確認(rèn)-查檢統(tǒng)計分析3月20-30日再次調(diào)查89例經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷調(diào)查，其中經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷43例，會陰裂傷率為43/89*100%=48.31%項目頻次所占比例累計百分比胎頭仰伸時1944.1944.19后肩娩出時1432.5676.75前肩娩出時49.386.05胎頭著冠時49.395.35胎頭拔露時24.65100改善前后柏拉圖對比改善前改善后改善前后流程圖

改善前改善后效果確認(rèn)-有形成果目標(biāo)達(dá)標(biāo)率%=(改善后–改善前)/(目標(biāo)值–改善前)x100%=(48.31-61.79)/(50-61.79)x100%=114%

進步率%=(改善前–改善后)/改善前x100%=(61.79–48.31)/61.79x100%=21.8%附加效應(yīng)新生兒鎖骨骨折發(fā)生率對比年度陰道分娩活產(chǎn)數(shù)新生兒鎖骨骨折例數(shù)鎖骨骨折發(fā)生率2014年66555例0.75‰2015年739410例1.35‰2016年（1-4月）26331例0.37‰本次活動不僅達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，同時規(guī)范了助產(chǎn)士接產(chǎn)手法，讓全體助產(chǎn)士更加熟練掌握分娩機轉(zhuǎn)，這也是助產(chǎn)技術(shù)的核心要領(lǐng)。不僅會陰裂傷率明顯下降，同時我院產(chǎn)房新生兒的鎖骨骨折的發(fā)生率較去年有明顯下降！效果確認(rèn)-無形成果項目改善前改善后成長方向自信心評分2.33.6↑榮譽感評分3.24.1↑品管手法評分1.72.8↑團隊精神評分3.54.2↑溝通協(xié)調(diào)評分2.23.2↑發(fā)掘問題評分1.83