心血管急危重癥診斷與處理

關(guān)于心血管急危重癥診斷與處理第1頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三心血管急危重癥了解急診、ICU心血管急危重癥常見病、多發(fā)病掌握心血管急危重癥和診斷與處理原則惡性心律失常的診斷與處理急性心功能不全的診斷與處理惡性高血壓的診斷與處理急性冠脈綜合癥的診斷與處理主動脈夾層的識別與處理第2頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三心血管急診與危重癥心血管急癥:指原發(fā)性或繼發(fā)于其他原因的、以心臟或大血管病變急性發(fā)作為主要特征的一類急癥，此類疾患發(fā)病急、進展快、診斷或處理不及時常危及生命，特別是在繼發(fā)于危重病基礎(chǔ)上由于患者病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)容易重疊極易導(dǎo)致漏診或誤診，促使病情急轉(zhuǎn)直下，不但造成醫(yī)生難于處理，甚至?xí)铀倩颊叩乃劳?。加強急診、ICU醫(yī)護人員對重癥患者心血管急癥的診斷和處理能力，抓住主要矛盾，理順輕重緩急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率。第3頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三心血管急診與危重癥常見致命性心血管疾?。杭毙孕募」Ｈ桓哐獕何Ｏ?；心包填塞；各類惡性心律的失常；急性心功能不全（左心衰、右心衰）；主動脈夾層；感染性心內(nèi)膜炎；心肌?。〝U張性心肌病、肥厚梗阻性心肌病、心肌炎）；‥‥‥

直接產(chǎn)生的后果：各種心律失常、急慢性心功能不全、循環(huán)不穩(wěn)定！導(dǎo)致的嚴重結(jié)果：心臟停搏、循環(huán)衰竭；隨時可能出現(xiàn)死亡的結(jié)果！第4頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三心血管急診與危重癥診斷診斷治療思維原則：邊搶救、邊治療、邊診斷診斷手段：臨床表現(xiàn)：胸痛、氣促、頻死狀態(tài)、休克、大汗、阿斯發(fā)作常規(guī)檢查手段：心電圖、心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測檢驗項目：肌鈣白、肌紅蛋白、CK-MB、心肌酶特殊檢查：心超、胸部CT、冠脈造影、食道超聲、DSA等等第5頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三心律失常的定義心律失常：竇房結(jié)激動異?；蚣赢a(chǎn)生于竇房結(jié)以外激動的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo)心臟活動的起源和（或）傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動的頻率和（或）節(jié)律異常惡性心律失常：（致命性心律失常）①頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動的趨勢③室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動第6頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三嚴重心律失常的病因與誘因心臟器質(zhì)性疾?。汗谛牟?、ACS、心肌梗塞、主動脈夾層、心肌炎、瓣膜病、先心病、高心病、肺栓塞等等；缺血、缺氧性疾?。盒菘?、失血、低氧、高原反應(yīng)、心衰等等；非心源性疾?。篊OPD、哮喘、重癥胰腺炎、AIDS、腦血管意外、外傷、中毒、電擊、妊高癥、高血壓危象等等；電解質(zhì)與酸堿失衡：低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、酸中毒、代堿等等；醫(yī)源性：心臟介入治療、溶栓治療、手術(shù)治療、心血管活性藥物使用、快速脫水、抗腫瘤藥物使用、抗心律失常藥物的使用等等第7頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三心律失常分類

常見心律失常的分類對血流動力學(xué)有明顯影響對血流動力學(xué)有潛在影響對血流動力學(xué)無明顯影響陣發(fā)性室性心動過速竇性心動過速竇性心動過緩持續(xù)性室性心動過速持續(xù)性房性心動過速Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室撲動心房撲動單源性房性期前收縮心室顫動心房顫動單源性室性期前收縮Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯多源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動過速Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯成對性室性期前收縮RonT型室性期前收縮第8頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評價：

—病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定：—不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分?！灰^份強調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準備電轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)：進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙。第9頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三電除顫①②③③第10頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三《2013心律失常緊急處理專家共識》中華心血管病雜志.2013.5第11頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三惡性心律失常的急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況—房顫/房撲—窄QRS心動過速—穩(wěn)定的寬QRS心動過速—室性心動過速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，心電監(jiān)護、食管心電圖進行鑒別診斷有效使用抗心律失常藥物第12頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三惡性心律失常的急診處理程序和原則識別和糾正血流動力學(xué)障礙基礎(chǔ)疾病和誘因的處理和糾正衡量獲益與風險治療與預(yù)防兼顧對心律失常本身的處理病史、病因；心電圖（診斷）；糾正心律失常、改善癥狀急性期抗心律失常藥物應(yīng)用第13頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三室性心動過速常用藥物及使用方法藥物劑量推注時間重復(fù)給藥時間總量維持量利多卡因（賽羅卡因）50-100mg1-2min5min＜200mg/30min＜300mg/h1-4mg/min普魯卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg/min溴芐胺5-10mg/kg≥8min1-2h＜30mg/kg普羅帕酮(心律平)70mg3-5min10-15min280-350mg0.5-1mg/min索他洛爾0.5-1mg/kg10min6h480mg10mg/h胺碘酮(乙胺碘呋酮)5-10mg/kg≥10min（50mg/min）2－3次/24h800－1200mg10mg/kg·d莫雷西嗪（乙嗎噻嗪）1.8mg/kg10min第14頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三室上速的常用藥物及使用方法藥物劑量使用方法注射時間中止發(fā)作時間半衰期療效腺苷6mg-12mg靜推1-2s<40s20s90%ATP10mg-12mg靜推1-2s≤20s20s90%維拉帕米（異搏定）5mg-10mg靜推3-5min80s6h>80%普羅帕酮（心律平）1mg-1.5mg/kg靜推3-5min5min5h85-90%硫氮唑酮10mg-20mg靜推2-3min≤5min4-6h低于維拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg靜推5-10min3-5min14h80%緩脈靈50mg靜推3-5min90s5-10min美西律200mg靜推3-5min8-12h70%第15頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三心房顫動的常用藥物藥物劑量（首次）給藥方法維持量轉(zhuǎn)復(fù)率奎尼丁200mg1次/6小時，口服200mg40%氟卡因100mg-150mg1次/12小時，口服<400mg/日50-90%索他洛爾80mg-240mg2次/日60-120mg/日50-60%艾司洛爾0.5mg/（kg·min）首劑量1min推注，維持量滴入4min后判定效果0.05mg/（kg·min）胺碘酮(乙胺碘呋酮)200mg600mg/d200-400mg/d50-90%普羅帕酮（心律平）70mg150mg-300mg靜推3次/日，口服280-350mg/d55-60%40-75%毛花甙丙（西地蘭）0.4mg靜推0.2mg/次第16頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三急性心功能不全急性心力衰竭(急性心衰AcuteHeartFailure)是指由于某些突發(fā)性因素導(dǎo)致心臟泵功能超負荷或代償失調(diào)，心排血量明顯、急劇下降引起機體組織器官發(fā)生以急性淤血和灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的綜合征候群。急性左心衰：心源性肺水腫、心源性休克急性右心衰：心源性休克第17頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三心衰臨床表現(xiàn)第18頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三引發(fā)急性心力衰竭的常見原因心臟病變非心臟病變冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、

急進型高血壓病心肌病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、心包炎、急性心包鎮(zhèn)塞、室間隔穿孔急性乳頭肌功能不全、肺心病、肺栓塞各種先心臟病及術(shù)后、心臟介入性檢查和治療心臟外傷及修補術(shù)后

高血壓危象

慢性嚴重貧血甲狀腺機能亢進癥急性壞死性胰腺炎病因?qū)W的治療是解決與改善心功能的主要手段！第19頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三

急性心力衰竭誘因感染劇烈的體力活動過度的情緒緊張或激動輸血、輸液過快或過量急性失血或嚴重貧血妊娠或分娩急性冠脈供血不足嚴重的心律失常（尤其是快速性心律失常）抵制心肌收縮力或血管擴張藥物嚴重的水電解質(zhì)失衡與酸堿平衡失調(diào)誘因的糾正和關(guān)注也是我們搶救治療的關(guān)鍵!第20頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三急性左心衰治療藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：嗎啡、安定、杜冷丁利尿：速尿、托拉噻米強心藥物：洋地黃類：西地蘭、毒K非洋地黃類：米力農(nóng)、多巴酚丁胺、多巴胺茶堿：氨茶堿、多索茶堿、喘定血管擴張藥：硝普納、硝酸甘油、壓寧定激素：地塞米松、甲強龍非藥物治療手段：體位、吸氧、輪流結(jié)扎四肢、插管（機械通氣）、球囊反搏第22頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三高血壓危象[定義]

高血壓急診（hypertensiveemergency）血壓急性升高而影響機體臟器功能，可伴或不伴有臟器功能損害的一組臨床綜合癥。[分類]

第一類：高血壓急診（靶器官損害）；第二類：高血壓亞急診（無靶器官損害）。處理關(guān)注要點：1.血壓升高的幅度；2.靶器官功能損害后果；

3.降壓治療下降幅度；4.靶器官功能恢復(fù)情況。第23頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三高血壓危象高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥：血壓嚴重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)進行性靶器官進行性損害的臨床表現(xiàn)（高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水腫、不穩(wěn)定心絞痛、主動脈夾層）。需靜脈用藥、在30～60分鐘內(nèi)使動脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進一步損害。高血壓亞急癥：血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時內(nèi)將血壓降低到安全水平。《中國高血壓防治指南2005》《中國急診高血壓診療專家共識2010》第24頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三高血壓急癥的治療原則持續(xù)監(jiān)測血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當?shù)乃幬?；降壓治療第一目標?0～60分鐘將血壓降低到一個安全水平；1小時內(nèi)降低平均動脈壓不超過25%；初1小時內(nèi)降低約10%，隨后2～4小時再降10～15%，主動脈夾層例外降壓治療第二目標：在此后的2-6小時內(nèi)降壓至160/100～110mmHg，避免過度降壓；降壓治療第三目標：如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，此后的24-48小時內(nèi)，降壓至正常水平；對于缺血性腦卒中，目前沒有明確的證據(jù)支持快速降壓；但接受溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg，絕不應(yīng)低于160/100mmHg；主動脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg。第25頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜脈點滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點滴5-100μg/min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12.5-25mg/次2-5min起效靜脈點滴100-400μg/min酚妥拉明

Phentolamine靜脈點滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平

Nicardipine靜脈點滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol靜脈點滴100-300μg/kg/min1-2min起效負荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min硫酸鎂

MagnesiumSulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點滴10%硫酸鎂加5%glucose20mlivdrop速尿

Furosemide靜脈注射20-80mg/次第26頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三急診高血壓靜脈用藥配制硝普鈉（50mg/支干粉）：50mg+NS50ml從0.6ml/h開始（10～200ug/min）硝酸甘油（5mg/1ml）：50mg+NS40ml從0.6ml/h開始（10～200ug/min）烏拉地爾（壓寧定、利喜定50mg/10ml）：250mg(50ml)從1.2ml/h開始（100～400ug/min）酚妥拉明（10mg/2ml）:50mg+NS40ml從2ml/h開始（2～8mg/h）第27頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三常用降壓藥物靜脈制劑的特點藥品特點依那普利靜脈用ACEI，起效時間15分鐘，持續(xù)12-24小時。缺點：不適用于妊娠尼卡地平起效時間5-15分，作用可持續(xù)4-6小時。優(yōu)點：減輕心腦缺血；用藥劑量不以體重來調(diào)整（使用方便）。艾司洛爾起效時間60秒，作用持續(xù)10-20分鐘。缺點：作為β阻滯劑，受所有β阻滯劑的禁忌限制硝普鈉起效時間1-2分鐘，血漿半衰期3-4分鐘，使用速率<2μg/kg/min。缺點：劑量依賴性降低腦血流量，增加顱內(nèi)壓。急性心肌梗塞早期使用時，增加死亡率。烏拉地爾降壓作用明顯，一般不引起心率加快。硝酸甘油主要擴張靜脈，大劑量時擴張動脈。通過降低前負荷和心輸出量降壓，影響腎腦灌注；引起頭痛較多見，可能增加顱內(nèi)壓。第28頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高的心肌梗死:冠脈內(nèi)粥樣硬化破裂、血栓形成急性完全阻塞心電圖典型表現(xiàn)肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高需要急診PCI、靜脈溶栓治療抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療非ST段抬高的心肌梗死:冠脈內(nèi)粥樣硬化破裂、血栓形成不完全阻塞心電圖不一定有表現(xiàn)肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高或正常（不穩(wěn)定性心絞痛）抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療擇期行冠脈造影、支架治療第29頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三急性冠脈綜合征（ACS）診斷臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸痛；心電圖：典型Q波，ST-T波改變；其它檢查：心超、磁共振成像、CTA等等第30頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三第31頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三急性冠脈綜合征藥物治療冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時常用硝酸甘油靜脈點滴。一般認為在合并高血壓時可以應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降低血壓時用量常需超過治療心肌缺血時的數(shù)倍（容量不足和個別敏感者除外）。急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能避免24小時持續(xù)用藥（避免耐藥）。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。第32頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三急性冠脈綜合征藥物治療推薦的策略硝酸甘油靜脈點滴，劑量達到30μg/min血壓仍不能達標，加用尼卡地平或烏拉地爾。合理使用鈣拮抗劑——降壓、解痙。早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！第33頁，講稿共41頁，2023年5月2日，星期三急性冠脈綜合征藥物治療烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可明顯降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對冠心病的治療很有利。