麻醉科內(nèi)分泌腺手術(shù)麻醉常規(guī)診療規(guī)范

麻醉科內(nèi)分泌腺手術(shù)麻醉常規(guī)內(nèi)分泌手術(shù)麻醉首先應考慮病變造成的生理病理改變，并據(jù)此改變作相應的準備和處理。一、甲狀腺功能亢進手術(shù)的麻醉術(shù)前準備病情估計全身情況基礎代謝率、心率、血壓、心功能、全身癥狀；甲狀腺情況大小、質(zhì)地、雜音、與周圍組織的關(guān)系；術(shù)前進行氣道評估，必要時頸部X線攝片。術(shù)前藥物治療所有抗甲狀腺藥物應服用至手術(shù)日晨?？辜谞钕偎幬铮盒g(shù)前4周給藥，根據(jù)病情逐步減量。藥物開始劑量如下硫氧嘧啶類甲基硫氧嘧啶或丙基硫氧嘧啶，200～400mg/日。咪唑衍生物類他巴唑或甲亢平，20～40mg/日；碘劑：術(shù)前2周給藥，盧戈氏液30～40滴/日；－受體阻滯劑常用普萘洛爾10mgt.i.d，以后分次增量，將心率控制在90次/分左右；術(shù)前用藥有氣道梗阻的病人免用術(shù)前藥。一般病人術(shù)前應有良好的鎮(zhèn)靜，常用咪噠唑侖或麻醉性鎮(zhèn)痛藥。麻醉選擇全身麻醉麻醉管理甲亢患者基礎代謝率較高，應避免神經(jīng)阻滯不完善或因麻醉過淺而引起的應激反應；必要時可使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)中應有效地控制心率，-受體阻滯劑（首選艾司洛爾0.5mg/kgIV，按需追加）是常用藥物。應根據(jù)麻醉方法、出血量的多寡等合理選擇不同作用機制、作用強度和作用時間的藥物，在保持必要的代償能力的同時減輕應激反應;對于術(shù)前已有呼吸道梗阻的病員，應慎重選擇全麻插管方法和術(shù)畢拔管的時機甲亢危象常在應激時（創(chuàng)傷、感染和手術(shù)）發(fā)生，主要臨床表現(xiàn)為高熱、心動過速、極度緊張、焦慮、意識障礙和血流動力學波動。緊急處理包括維持水電解質(zhì)平衡、維持循環(huán)穩(wěn)定、降溫、靜脈給予腎上腺皮質(zhì)激素和抑制甲狀腺素分泌的藥物等?？刂菩穆仕幬锸走x-受體阻滯劑二、腎上腺手術(shù)嗜鉻細胞瘤一、概述(一)嗜鉻細胞瘤特點嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織，分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴重時并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等。(二)診斷1.臨床癥狀：劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓和心動過速2.影像學檢查：CT、MRI、放射性核素掃描和PET/CT3.實驗室檢查（1）尿兒茶酚胺大于正常值的二倍（2）24小時尿VMA（3）血兒茶酚胺(三)對機體主要影響及并發(fā)癥1.陣發(fā)性，持續(xù)性或持續(xù)性陣發(fā)加重的高血壓，引起心、腦、腎等重要器官繼發(fā)性損害2.高血壓危象（暈厥、休克，腦出血、肺水腫和心力衰竭）3.循環(huán)血容量減少，血液濃縮4.代謝紊亂：（1）發(fā)熱（2）血糖升高（3）基礎代謝率增高，酷似甲亢（4）肌無力、疲乏軟弱（5）脂肪分解加速，體重減輕二、麻醉處理（一）原則：維持圍術(shù)期的血壓的穩(wěn)定(二)術(shù)前評估已明確診斷者應了解：1.有無心腦血管系統(tǒng)的合并癥，有無代謝功能異常2.腫瘤大小與部位3.了解腫瘤分泌兒茶酚胺的類型（去甲腎上腺素或腎上腺素）(三)術(shù)前準備1.藥物降壓（1）酚芐明（作用約48h）：術(shù)前7-10天，連續(xù)口服20-30mg/70kg/d，分為一日兩次，逐日增加，多數(shù)患者需60-250mg/d，以血壓平穩(wěn)程度來判斷療效。（2）哌唑嗪初始劑量1mg/d，按血壓水平逐增至2-5mg/d，每日2-3次。（3）短效α受體阻斷藥酚妥拉明：用于嗜鉻細胞瘤的診斷及控制突發(fā)高血壓危象。（4）β受體阻滯藥：如果靜息時持續(xù)竇性心動過速，美托洛爾6.25-12.5mg口服或1-2mg靜注。普萘洛爾初始劑量10mg，每日2-3次。有時須口服長效氨酰心安，常用劑量50mg，每日2-3次。短效β1受體阻斷藥艾司洛爾是突發(fā)心動過速應急藥物。2.術(shù)前準備有效的指標（1）持續(xù)性高血壓者血壓控制在130-150/80-90mmHg，陣發(fā)性高血壓發(fā)作減少減輕。術(shù)前48小時內(nèi)測得血壓不應超過165/90mmHg，并出現(xiàn)體位性低血壓。（2）盡管出現(xiàn)體位性低血壓，但立位血壓不能低于80/45mmHg（3）ECG沒有ST-T改變，五分鐘之內(nèi)不能出現(xiàn)一個以上的室性期前收縮（4）紅細胞壓積降低，體重增加3.鎮(zhèn)靜抗焦慮藥：咪達唑侖(二)麻醉誘導1.麻醉誘導前，建立各項監(jiān)測(1)有創(chuàng)動脈測壓(2)CVP(3)EKG(4)SpO2(5)EtCO2(6)Swan-Ganz:有嚴重心功能衰竭者可選，一般用于分泌腎上腺素的嗜鉻細胞3.藥物準備(1)降壓藥物：佩爾地平、酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油等(2)β受體阻斷藥：艾司洛爾、美托洛爾、心得安等(3)升壓藥物：去甲腎上腺素,去氧腎上腺素，多巴胺(4)腎上腺素4.麻醉方法的選擇硬膜外阻滯復合全麻或單純?nèi)?.麻醉藥可選異丙酚、芬太尼、愛可松，幾乎所有麻醉藥和麻醉方法都可以成功用于嗜鉻細胞瘤患者，但應避免使用琥珀膽堿插管。可以選用異氟烷或七氟烷，一般不選用氟烷和地氟烷，前者增加心肌敏感性，增加心律失常發(fā)生率，后者引起非神經(jīng)元性兒茶酚胺釋放。(三)腫瘤切除前高血壓的處理誘導前精神緊張恐懼、各項麻醉操作、體位變化、麻醉誘導插管及手術(shù)探查、擠壓腫瘤均能誘發(fā)高血壓危象發(fā)生，因此針對各個引起高血壓的因素，積極預防，及時處理。1.入室后靜脈給予咪達唑侖2mg。2.各項麻醉操作和放置體位都要輕巧。3.誘導時要達到足夠的麻醉深度后才能插管，避免插管時嗆咳、體動，術(shù)中麻醉維持平穩(wěn)，不能太淺。4.術(shù)中與外科醫(yī)生及時溝通，了解手術(shù)的進展，時刻觀察血壓、心率的變化，及時使用自己熟悉的血管擴張藥。常用藥物有（1）佩爾地平：0.5-6mg/kg/min靜脈滴注；（2）酚妥拉明：根據(jù)情況1-5mg靜脈注射，或10mg/100ml，靜滴；（3）硝普鈉：50mg溶于5%的葡萄糖液500ml中靜滴或用微量泵從0.5-1.5ug/kg/min劑量開始輸注；（4）如心率加快，加用β受體阻斷藥：艾司洛爾、美托洛爾；（5）腫瘤切除前適當補充液體，防止血壓降低。(四)腫瘤切除后低血壓的處理1.快速補充容量：量要偏大，一般要多于丟失量500-1000ml，不能單純使用升壓藥；2.升壓藥物：去甲腎上腺素0.1-0.2mg推注或1mg溶于5%葡萄糖溶液250ml中靜滴，或用微量泵輸注，及時按血壓變化加以調(diào)整；3.及時減淺麻醉。三.麻醉后處理1.術(shù)后密切觀察血流動力學變化；2.糾正代謝紊亂：兒茶酚胺降低后引起胰島素分泌增加，導致繼發(fā)性的血糖降低，因此要注意監(jiān)測血糖；3.用藥物調(diào)控血壓平穩(wěn)后，將病人直接轉(zhuǎn)運至ICU。皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多引起的糖代謝異常、蛋白質(zhì)代謝減退、水電解質(zhì)平衡紊亂以及由此引起心血管和神經(jīng)肌肉等系統(tǒng)一系列功能改變。病人向心性肥胖、組織水腫，硬膜外穿刺置管、氣管插管及建立靜脈通路都可能遇到困難，術(shù)前應仔細檢查并作出正確的評估，以選擇合適的麻醉方法；術(shù)前糾正低血鉀；術(shù)前可給予丙酸睪丸酮或苯丙酸諾龍來促進蛋白質(zhì)的合成，并給予高蛋白飲食；術(shù)前根據(jù)血糖測定結(jié)果進行飲食控制或胰島素治療，術(shù)中密切監(jiān)測血糖，必要時可靜脈點滴胰島素；病人骨質(zhì)疏松，術(shù)中應預防發(fā)生病理性骨折；為防止術(shù)后體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素水平的驟降，術(shù)前和術(shù)中應補充腎上腺皮質(zhì)激素，腫瘤切除前后各靜脈注射氫化可的松100mg；病人術(shù)前體質(zhì)較差，又使用皮質(zhì)激素，術(shù)后應加強抗感染措施。原發(fā)性醛固酮增多癥主要臨床表現(xiàn)為高血壓和低鉀血癥，并由此引起心、腎功能不全和神經(jīng)肌肉應激性異常等一系列表現(xiàn)。術(shù)前應糾正電解質(zhì)紊亂，使血鉀恢復正常；補鉀安體舒通100mg/日，口服首選全身麻醉，術(shù)中應避免過度通氣，以免加重堿血癥；術(shù)中維持循環(huán)的穩(wěn)定，包括控制血壓、保護心功能。三、糖尿病病人的麻醉糖尿病是由于體內(nèi)胰島素相對或絕對缺乏引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合癥，繼而影響全身多個組織臟器的功能。主要是廣泛的微循環(huán)及大血管病變導致眼、腎臟、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)的長期損傷、功能缺陷和衰竭。(一)糖尿病診斷標準1.糖尿病有典型糖尿病癥狀(多尿、多飲和不能解釋的體重下降)者，任意血糖≥11.1mmol/L，或兩次以上空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L，2.正?？崭寡?FPG)<6.11mmol/L，并且餐后2h血糖(2hPG)<7.77mmol/L。3.糖耐量異常餐后2h血糖(2hPG)>7.77mmol/L，<11.1mmol/L時為糖耐量損傷(IGT)；空腹血糖(FPG)≥6.11mmol/L,但<6.99mmo/L時為空腹血糖損傷(IFG)。（二）糖尿病的病因分型（WHO咨詢報告，1999年）1．1型糖尿?。ㄒ葝ub細胞破壞導致胰島素絕對缺乏），胰島素依賴型糖尿病2．2型糖尿?。ㄒ砸葝u素抵抗為主伴胰島素分泌不足以及胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗）3．特異性糖尿病4．妊娠糖尿病（三）口服降糖藥物常用的主要是磺脲類（如美比達）和雙胍類（如二甲雙胍），其他還有a-葡萄糖苷酶抑制劑（如拜糖蘋）、胰島素增敏劑（如羅格列酮、曲格列酮）。（四）糖尿病胰島素治療1.適應證：1型糖尿?。ㄒ葝u素絕對不足）2型糖尿病(1)酮癥酸中毒與急性并發(fā)癥時(2)口服液繼發(fā)失效(3)嚴重感染或在應激狀態(tài)下(4)顯著消瘦者(5)嚴重糖尿病慢性合并癥(6)妊娠期（五）.糖尿病治療要求達到的目標1.代謝控制良好（血糖、血脂等）；2.保持良好的心理狀態(tài)、體能狀況；3.生活質(zhì)量優(yōu)良；4.不發(fā)生嚴重的急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性中毒）；5.延緩慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，將其危險性降低至最低程度；6.治療過程中減少低血糖發(fā)生，避免嚴重低血糖。二、術(shù)前評估與準備（一）術(shù)前評估重點：糖尿病的類型，即胰島素依賴型或非胰島素依賴型；了解糖尿病的并發(fā)癥情況，重點是心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)，判斷病人是否有全身和局部感染；1．循環(huán)系統(tǒng)（1）糖尿病可以導致高血壓、缺血性心肌病、腦血管病和由于心肌病變而誘發(fā)的心肌梗塞。（2）糖尿病對支配心臟和血管的神經(jīng)的損害（自主神經(jīng)病變）還可導致突發(fā)心動過速、心動過緩和體位性低血壓。（3）存在呼吸短促、心悸、關(guān)節(jié)腫脹、疲勞和胸痛等癥狀的糖尿病病人都應該警惕是否存在心衰。2．泌尿系統(tǒng)（1）糖尿病病人容易發(fā)生腎臟損害，通常表現(xiàn)為尿中存在蛋白。（2）糖尿病病人術(shù)后有急性腎衰和尿潴留的危險。3．呼吸系統(tǒng)糖尿病病人，尤其是肥胖和吸煙者非常容易并發(fā)肺部感染。術(shù)前和術(shù)后應該采用一些肺部物理療法，如果聽診有哮鳴音則可進行霧化吸氧并且應用支氣管擴張藥。4．氣道：糖尿病病人的軟組織增厚常發(fā)生于關(guān)節(jié)韌帶。如果頸部關(guān)節(jié)受累，會造成頸部伸展困難，從而導致氣管插管困難。5．消化系統(tǒng)糖尿病可造成支配腸壁和括約肌的神經(jīng)的損害，引起胃排空延遲和胃酸反流，增加病人在麻醉插管時反流誤吸的危險。6．眼睛：糖尿病病人白內(nèi)障很常見。眼內(nèi)壓突然升高可能進一步損害視力，應該盡量避免。7．感染糖尿病病人更容易發(fā)生感染，而感染反過來又會影響血糖的控制，手術(shù)前應該盡可能使感染得到有效治療。8．其它皮質(zhì)類固醇、噻嗪類利尿劑和避孕藥均可引起或加重糖尿病。甲狀腺疾病、肥胖、懷孕甚至緊張都能影響糖尿病的控制。術(shù)前準備糖尿病病人術(shù)前準備的原則是擇期手術(shù)的病人應在術(shù)前2～3天使血糖穩(wěn)定；圍手術(shù)期血糖維持在5～10mmol/L，無酮血癥；急診病人應盡快使用胰島素控制血糖；積極處理糖尿病的并發(fā)癥及受累器官的功能不全。糖尿病術(shù)前準備的方法飲食控制適合于非胰島素依賴型并且通過飲食控制即可維持血糖在正常水平的病人。當這類病人進行小手術(shù)時仍然可通過飲食控制維持血糖。術(shù)前一日晚禁食，術(shù)前和術(shù)后4小時監(jiān)測血糖，術(shù)中一般輸注生理鹽水或LR液。若病人有低血糖表現(xiàn)，可靜脈點滴5%葡萄糖液；非胰島素依賴型糖尿病人，術(shù)前口服降糖藥物控制血糖者，若施行小手術(shù)（術(shù)后禁食時間<24小時），則術(shù)前一日晚禁食，手術(shù)當日晨停用口服降糖藥，術(shù)前和術(shù)后4小時監(jiān)測血糖。一般術(shù)中只需輸注生理鹽水或LR液，若病人有低血糖癥狀，可靜滴5%葡萄糖液。若施行大手術(shù)（或胃腸道手術(shù)，術(shù)后禁食時間長），則應在術(shù)前三天改為正規(guī)胰島素治療，術(shù)前一日晚禁食，手術(shù)日晨停用胰島素，術(shù)中監(jiān)測血糖，并據(jù)此補充胰島素或葡萄糖液；胰島素依賴型病人應將中、長效胰島素改為正規(guī)胰島素，術(shù)前控制好血糖。術(shù)前一日晚禁食，手術(shù)日晨停用胰島素，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后1～2小時監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖數(shù)值調(diào)節(jié)胰島素的用量；維持水電解質(zhì)平衡。三、麻醉處理1.術(shù)中監(jiān)測建議術(shù)中每1~2小時檢測血糖一次。注意低血糖的發(fā)生，如果發(fā)現(xiàn)病人皮膚發(fā)涼伴有出汗，應考慮低血糖，檢測血糖并靜脈給予葡萄糖治療。2.區(qū)域阻滯（1）如果病人已經(jīng)存在阻滯區(qū)域神經(jīng)損傷，應避免采用神經(jīng)阻滯。（2）小心低血壓的發(fā)生，要確保輸液量充足。3.全身麻醉或聯(lián)合麻醉（1）不宜使用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松，以免影響血糖控制。（2）如果懷疑胃潴留應采用快速誘導。必要時放置鼻胃管排空胃內(nèi)容。（3）一般對于常規(guī)靜脈誘導藥物及吸入麻醉藥并無禁忌，但如果病人存在脫水性低血壓則應首先靜脈輸液治療。（4）如果病人自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷則不能產(chǎn)生代償性血管收縮，使低血壓進一步惡化。減少給藥劑量和減慢給藥速度可以減少低血壓的發(fā)生。4.術(shù)中胰島素輸注方案50uRI加入5ml膠體液中用生理鹽水稀釋至50ml。血糖（mmol/L）胰島素給藥速度（units/hour）<505.1~10210.1~15315.1~204>206或視具體情況而定注：如果病人平時胰島素用量大，可考慮加快輸注速度；如果血糖控制不好，可以考慮加快輸注速度或單次給予胰島素3~5u；根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果，酌情補充KCl。針對主要臟器功能不全的處理；四、特殊問題1．低血糖低血糖的早期特異性癥狀是心動過速、輕度頭痛、出汗和皮膚蒼白。如果低血糖持續(xù)時間過長或程度加重，將繼而發(fā)生精神錯亂、躁狂、譫妄、復視、抽搐和昏迷。如果不及時治療，可由于低血壓和低血氧而