耳科疾病診療規(guī)范

耳科疾病第一節(jié)分泌性中耳炎【病史采集】1．詢問有無感冒病史，鼻塞及鼻咽腔填塞史；2．患者聽力減退，頭位改變時聽力有無改善及流水聲，有無自聽過響、耳痛、耳內(nèi)脹滿感及耳鳴等；3．兒童病人有無聽話遲鈍、誤聽及注意力不集中；4．治療經(jīng)過和效果?！倔w格檢查】1．檢查鼓膜色澤，標(biāo)志是否清楚，有無內(nèi)陷及積液征（失去正常光澤，呈淡黃、橙紅或琥珀色，慢性者可呈灰藍(lán)或乳白色）；2．鼓膜緊張部有時有擴(kuò)張的微血管，若積液為槳液性，且未充滿鼓室，可透過鼓膜見到液平面；3．透過鼓膜有時可見到氣泡；4．鼻腔及鼻咽部可見炎癥并應(yīng)排除鼻咽癌。【輔助檢查】1．音叉試驗及純音聽閾結(jié)果應(yīng)為傳導(dǎo)性聾，聽力損失一般以低頻為主；2．聲導(dǎo)抗測試平坦型（B型）為分泌性中耳炎的典型曲線，高負(fù)壓型（C型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室積液；3．乳突X線檢查，乳突氣房模糊。【診斷與鑒別診斷】1．有聽力減退、耳痛、耳內(nèi)悶塞感及耳鳴病史，結(jié)合鼓膜檢查及聽力檢查結(jié)果，可作出明確診斷，必要時可于無菌操作下行診斷性鼓膜穿刺而確診；2．本病應(yīng)與以下疾病鑒別診斷，如：鼻咽腫瘤、腦脊液鼻漏、外淋巴瘺、膽固醇肉芽腫及鼓室硬化等?！局委熢瓌t】1．清除中耳積液，改善中耳通氣引流：（1）鼓膜穿刺抽液，可于抽液后注入類固醇激素藥物；（2）鼓膜切開術(shù)：液體較粘稠，鼓膜穿刺不能吸盡；小兒不合作，局麻下無法作時，應(yīng)全麻下作鼓膜切開術(shù)，術(shù)時用鼓膜刀在鼓膜前下象限作放射狀或弧形切口，注意勿傷及鼓室內(nèi)壁粘膜，鼓膜切開后應(yīng)將鼓室內(nèi)液體全部吸盡；（3）鼓膜置管術(shù)：留置時間一般為6~8周，最長可達(dá)半年至1年；（4）保持鼻腔及咽鼓管通暢，可用1%麻黃素滴鼻治療；（5）咽鼓管吹張：可用捏鼻鼓氣法，波氏球法或?qū)Ч芊?；?）乳突手術(shù)或鼓室探查術(shù)：對慢性膠粘性積液或反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎，有時須行鼓室探查術(shù)或乳突鑿開術(shù)，徹底吸盡液體。2．病因治療：（1）積極治療鼻咽或鼻腔疾??；（2）抗生素或其他合成抗菌藥；（3）類固醇激素類藥物?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：鼓室功能恢復(fù)正常，聽力正常，咽鼓管通暢；2．好轉(zhuǎn)：鼓室功能及聽力部分恢復(fù)；3．未愈：鼓室仍有病灶存在?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定者可予出院。第二節(jié)慢性膿性中耳炎【病史采集】1．持續(xù)或間歇性耳流膿，膿液的氣味；2．流膿的誘因；3．聽力變化；4．有無嘔吐、面癱、劇烈頭痛、寒顫高熱等癥狀?！倔w格檢查及輔助檢查】1．單純型：（1）鼓膜多為緊張部中央性穿孔；（2）分泌物多為粘性或粘液膿性；（3）乳突X線拍片或CT掃描示板障型或硬化型；（4）聽力學(xué)檢查為傳導(dǎo)性耳聾。2．壞死型：（1）在鼓室內(nèi)或穿孔附近有肉芽或息肉，錘骨柄壞死，甚至聽骨鏈不存；（2）分泌物多為膿性，常有臭味；（3）X線拍片或CT掃描示鼓竇區(qū)可有邊緣模糊的透光區(qū)，中耳有軟組織影；（4）聽力學(xué)檢查多為傳導(dǎo)性耳聾。3．膽脂瘤型：（1）鼓膜常為松馳部邊緣性穿孔或緊張部后上邊緣性穿孔，或為緊張部或松馳部中央性穿孔，病變嚴(yán)重時有外耳道后上壁下塌；（2）膿液惡臭，有繼發(fā)感染或有肉芽生長時，有血性分泌物流出；（3）乳突X線拍片或CT掃描示上鼓室、鼓竇或乳突有邊緣光滑銳利的骨質(zhì)破壞區(qū)；（4）聽力學(xué)檢查多為傳導(dǎo)性耳聾?！驹\斷與鑒別診斷】1．具有耳聾、反復(fù)耳流膿史，結(jié)合乳突X線拍片或CT掃描即可確診；2．本病應(yīng)與結(jié)核性中耳乳突炎、慢性外耳道炎、慢性肉芽性鼓膜炎以及中耳惡性腫瘤相鑒別，對于觸之易出血的肉芽，應(yīng)作活檢?！局委熢瓌t】本病治療原則為消除病因，控制感染，清除病灶，通暢引流，恢復(fù)聽功能。1．病因治療積極治療上呼吸道病灶性疾?。?．局部治療包括藥物治療和手術(shù)治療；（1）單純型以局部治療為主，抗生素溶液或類固醇激素類藥物混合液滴耳，必要時作膿培養(yǎng)+藥敏試驗，針對性治療。流膿停止，耳完全干燥后，穿孔或可自愈，穿孔不愈者，可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)或鼓室成形術(shù)；（2）骨瘍型引流通暢者，以局部治療為主，中耳肉芽可用10%~20%硝酸銀燒灼，肉芽較大，燒灼無效者，應(yīng)以刮匙刮除，引流不暢可疑有并發(fā)癥者，須行乳突手術(shù)，可同時行鼓室成形術(shù)（完壁式或開放式），必要時分期完成；（3）膽脂瘤型應(yīng)盡早行乳突手術(shù)，清除病灶，預(yù)防并發(fā)癥?？赏瑫r行鼓室成形術(shù)，必要時分期完成。【并發(fā)癥】分為顱外并發(fā)癥及顱內(nèi)并發(fā)癥兩大類1．顱外并發(fā)癥：常見的有耳后骨膜下膿腫、頸部貝佐爾德膿腫、迷路炎、周圍性面神經(jīng)麻痹、巖錐炎等；2．顱內(nèi)并發(fā)癥：如硬腦膜外膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、化膿性腦膜炎、腦膿腫、硬膜下膿腫、耳源性腦積水、腦炎、腦室炎及腦疝等。其中以前4種較常見；3．診斷：根據(jù)單純型、膽脂瘤型或骨瘍型中耳炎的癥狀、體征及乳突拍片或顳骨CT掃描有骨質(zhì)改變等即可確診。4．治療：（1）手術(shù)治療目的是通暢引流，清除病灶；（2）抗生素治療應(yīng)做到及時、足量，并參照細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，選用適當(dāng)抗菌素；（3）支持療法；（4）類固醇激素；（5）對癥治療。【療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：1．單純型鼓膜完整，聽力恢復(fù)正常，咽鼓管通暢；2．膽脂瘤型或骨瘍型病灶清除干凈，術(shù)腔上皮化，干燥，引流通暢。好轉(zhuǎn)：1．單純型鼓膜穿孔縮小，聽力提高，咽鼓管通暢；2．膽脂瘤型或骨瘍型病灶清除干凈，尚未上皮化，引流欠通暢。未愈：1．單純型仍耳流膿，鼓膜穿孔，聽力不變或下降；2．膽脂瘤型或骨瘍型病灶存在，引流不暢?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。第三節(jié)Bell面癱【病史采集】病史采集的內(nèi)容包括周圍性面癱發(fā)生的可能病因、時間，有無耳內(nèi)或耳后不適，治療的經(jīng)過和治療反應(yīng)?！倔w格檢查】1．檢查面部對稱性，觀察面部靜止、皺額、閉目、微笑、吹哨等五個動作的變化；2．仔細(xì)檢查耳部,排除中耳疾?。?．檢查其他顱神經(jīng)是否正常。【輔助檢查】1．聽力和前庭功能檢查；2．Schirmer流淚試驗；3．味覺試驗；4．鐙骨肌反射；5．肌電圖；6．影像學(xué)檢查?！驹\斷】1．突然發(fā)生的周圍性面癱，有時伴耳痛，味覺障礙，聽覺過敏，淚腺分泌減少或溢淚；2．起病后3~6月，面癱無任何恢復(fù)征象的決不是Bell面癱，Bell面癱必能自行恢復(fù)，只是恢復(fù)的程度有異；【鑒別診斷】1．中樞性面癱；2．其他病因引起的周圍性面癱，如：中耳炎、外傷、聽神經(jīng)瘤及腮腺疾病?！局委熢瓌t】1．改善局部血液循環(huán)；2．消除充血水腫；3．促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能的恢復(fù)；4．對癥處理；5．保守療法2個月無效者應(yīng)行面神經(jīng)減壓術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】主要根據(jù)面部對稱性的檢查，觀察面部運(yùn)動的五個動作，每個動作的活動可分為四級，然后對每個動作詳細(xì)評分，最后的總分即為面癱恢復(fù)的程度。061420皺額03710閉目092130微笑092130吹哨03710【出院標(biāo)準(zhǔn)】面部對稱性全部或部分恢復(fù)，病情穩(wěn)定者可出院。第四節(jié)梅尼埃病【病史采集】記錄眩暈的起病時間、眩暈的特征（旋轉(zhuǎn)、搖晃、升降或漂?。?、程度、持續(xù)時間、有無神志改變、間歇期情況、有無伴隨植物神經(jīng)反射癥狀；耳鳴：音調(diào)及變化情況、與眩暈的關(guān)系；耳聾的發(fā)生與程度、與眩暈的關(guān)系、有無波動性及復(fù)聽；有無頭腦脹滿感。既往有無類似發(fā)作史、中耳炎史、高血壓史、頭耳外傷史、耳毒性藥物使用史、病毒感染史、過敏反應(yīng)史?！倔w格檢查】1．全身、神經(jīng)系統(tǒng)檢查;2．?？茩z查?！据o助檢查】1．實驗室檢查：血、尿、肝功、血脂、血流變學(xué)、血糖；2．器械檢查：（1）聽力學(xué)檢查：電測聽：診療期間每周一次；閾上功能檢查；聲阻抗；（2）前庭功能檢查：冷熱試驗，眼震電圖；（3）甘油試驗；（4）影象學(xué)檢查：內(nèi)聽道X光照片、頸椎X光照片，有必要者行內(nèi)聽道CT檢查。【診斷與鑒別診斷】1．癥狀典型，檢查結(jié)果相符者可確診。應(yīng)與其他科室配合，做出眩暈的鑒別診斷；2．鑒別診斷：本病應(yīng)與前庭神經(jīng)元炎、位置性眩暈、前庭藥物中毒、迷路炎、突發(fā)性耳聾、Hunt綜合征、Cogan綜合征、外淋巴瘺、顳骨橫形骨折、耳蝸性耳硬化和聽神經(jīng)瘤相鑒別?！局委熢瓌t】1．一般治療：發(fā)作期應(yīng)臥床；高蛋白、低脂、低鹽飲食；心理精神治療不容忽視。2．藥物治療：（1）前庭神經(jīng)抑制劑：安定、眩暈停（diphenidol）等；（2）血管擴(kuò)張藥：腦益嗪、西比靈、培他定等；（3）抗膽堿能藥；（4）利尿脫水藥：氯噻酮、70%二硝酸異山梨醇等。3．手術(shù)治療：凡眩暈發(fā)作頻繁、劇烈，長期保守治療無效，耳鳴和耳聾嚴(yán)重者可考慮手術(shù)治療。宜先選用破壞性小又能保存聽力者。【療效標(biāo)準(zhǔn)】本病有時間不同的間歇期和自愈傾向，評價療效的客觀報紙爭論頗多，因此，有關(guān)療效的評判要慎重?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】臨床治愈或好轉(zhuǎn)或病情相對穩(wěn)定者可出院。第五節(jié)突發(fā)性耳聾【病史采集】記錄耳聾：時間、程度；耳鳴：音調(diào)、與耳聾關(guān)系；眩暈的特點及伴隨植物神經(jīng)癥狀。既往有無高血壓史，頭耳外傷史，病毒感染史，耳毒性藥物使用史、過敏反應(yīng)史。【體格檢查】1．全身、神經(jīng)系統(tǒng)及眼底檢查；2．?？茩z查?！据o助檢查】1．實驗室檢查：血、尿、肝功、血脂、血糖；2．器械檢查：（1）聽力學(xué)檢查：電測聽（診療期間每周一次）；閾上功能檢查；聲阻抗；腦干誘發(fā)電位；（2）前庭功能檢查：冷熱試驗，眼震電圖；（3）影象學(xué)檢查：內(nèi)聽道X光照片、頸椎X光照片，有必要者行橋腦小腦角CT或MRI檢查?！驹\斷與鑒別診斷】1．診斷依據(jù)：（1）突然發(fā)生的非波動性感音神經(jīng)性聽力損失，常為中或重度；（2）原因不明；（3）可伴耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐；（4）除第８顱神經(jīng)外，無其他顱神經(jīng)受損癥狀。2．鑒別診斷：本病應(yīng)與梅尼埃病、內(nèi)耳藥物中毒、慢性化膿性中耳炎、Hunt綜合征、顳骨橫形骨折和聽神經(jīng)瘤相鑒別?！局委熢瓌t】盡早應(yīng)用血管擴(kuò)張、神經(jīng)營養(yǎng)、激素類藥及高壓氧治療，必要時選用溶栓劑、抗病毒藥。1．血管擴(kuò)張藥：低分子右旋糖酐（Dextran40）、復(fù)方丹參液、654–2、活腦靈（Fonzylane）、活血素（Vasobzal）等。2．神經(jīng)營養(yǎng)藥：輔酶A（CoenzymumA）、ATP、腦活素（Cezebzalysine）、維生素B1、B12等。3．激素。4．疑為血栓形成者使用溶栓劑：腹蛇抗栓酶(Ahylysantinfaretasc)、東菱抗栓酶（Defibrin）、血栓通等。5．疑為血栓形成病毒感染者溶栓劑：可使用無環(huán)鳥苷（Aciclovir）、金剛胺（Amantadine）等。6．高壓氧治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．痊愈：0.25、0.5、1.0、2.0、3.0、4.0kHz平均聽閾恢復(fù)到應(yīng)用水平或近健耳水平或達(dá)患病前水平；2．顯效：上述頻率平均提高30dB以上；3．有效：上述頻率平均提高15～30dB；4．無效：上述頻率平均提高不足15dB?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】顯效或治愈或住院連續(xù)治療兩周病情穩(wěn)定者。第六節(jié)聽神經(jīng)瘤【病史采集】記錄耳聾：起病、發(fā)展、持續(xù)時間、程度；耳鳴：音調(diào)、與耳聾關(guān)系；眩暈及其特點、有無伴隨其他顱神經(jīng)受累癥狀如耳內(nèi)疼痛、涎腺或淚腺分泌改變、面肌痙攣或麻痹、面部麻木等；治療的經(jīng)過和治療反應(yīng)。既往有無類似發(fā)作史、中耳炎史、高血壓史、耳毒性藥物使用史、頭耳外傷史?！倔w格檢查】1．全身、神經(jīng)特別是腦神經(jīng)系統(tǒng)檢查；2．?？茩z查?！据o助檢查】1．實驗室檢查：血、尿、肝功、血糖、腦脊液檢查等。2．器械檢查：（1）聽力學(xué)檢查：電測聽；閾上功能檢查；聲阻抗；腦干誘發(fā)電位；（2）前